蔡得漢，方曉琳，黃躍勝，鐘愛(ài)民，徐洋

（1.江西省人民醫(yī)院腎內(nèi)科；2.江西省人民醫(yī)院二部呼吸科；3江西省人民醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006）

腹膜透析是終末期腎病的替代治療方式之一，建立有效且能長(zhǎng)期使用的腹膜透析通路是腹膜透析成功的前提條件[1]。經(jīng)皮穿刺法是腹膜透析置管方法之一，超聲引導(dǎo)下基于Seldinger技術(shù)的經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)是目前國(guó)外常用的手術(shù)方法，具有微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少等特點(diǎn)[2-3]。國(guó)內(nèi)近年來(lái)逐步開(kāi)展此技術(shù)[4-5]。經(jīng)皮穿刺法與外科解剖法比較，總的感染及機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯區(qū)別[6]。超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺腹透置管術(shù)仍有臟器損傷、置管失敗改外科開(kāi)放手術(shù)置管等情況發(fā)生[7-8]。我中心在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)超聲下經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管中存在的不足：導(dǎo)絲超聲顯像常不清楚，仍屬“盲”法置管；受腸管及網(wǎng)膜活動(dòng)影響，推送導(dǎo)絲在腹腔行進(jìn)過(guò)程中常有阻力，導(dǎo)絲常不能準(zhǔn)確送達(dá)到子宮直腸窩（女性）或膀胱直腸窩（男性）；費(fèi)用偏高等。我中心把超聲下經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)改良為腎鏡輔助的經(jīng)皮穿刺法腹膜透析置管術(shù)，做到可視化下置管，并與超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺法腹膜透析置管術(shù)進(jìn)行了比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 回顧性分析2018年6月至2020年8月間在我院腎內(nèi)科住院行經(jīng)皮穿刺法腹膜透析置管術(shù)60例患者，病人一般情況見(jiàn)表1?；颊叻譃槌曇龑?dǎo)下經(jīng)皮穿刺法腹膜透析置管組（超聲組）和腎鏡輔助的經(jīng)皮穿刺法腹膜透析置管組（腎鏡組），各30例。原發(fā)病為慢性腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病，痛風(fēng)性腎病，梗阻性腎病，紫癜性腎炎,慢性間質(zhì)性腎炎。均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，均診斷慢性腎臟病5期需要接受透析的患者；無(wú)腹膜透析的禁忌證：如疝氣，腹部胃腸道手術(shù)史，慢性腹瀉等病史。所有患者術(shù)后1月、3月、后每3個(gè)月隨訪一次，至少1年。

表1 兩組患者一般情況

1.2 器材準(zhǔn)備Medcomp腹膜透析導(dǎo)管及附件（注冊(cè)人：Medical Components,Inc.,代理人：百特醫(yī)療用品貿(mào)易（上海）有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20163451602）（內(nèi)含Tenckhoff直型腹透導(dǎo)管，穿刺針，導(dǎo)絲，隧道器，擴(kuò)張器及可撕脫鞘管等），百特Tenckhoff直型腹透導(dǎo)管（注冊(cè)人：柯惠有限責(zé)任公司，代理人：柯惠醫(yī)療器材國(guó)際貿(mào)易（上海）有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20183661641），隧道針，氣腹針，國(guó)產(chǎn)邁瑞ET7超聲機(jī)配線陣探頭和凸陣探頭，腎鏡及配套的擴(kuò)張器、14.5F可撕脫鞘管等。

1.3 置管步驟 兩組術(shù)前均行腹部彩色多普勒超聲檢查評(píng)估腹壁下動(dòng)脈在腹壁的走向并進(jìn)行體表標(biāo)記，以便穿刺過(guò)程中予以避開(kāi)。

超聲組使用Medcomp腹膜透析穿刺套件包，超聲引導(dǎo)下基于Seldinger技術(shù)放置鞘管，步驟如下：（1）取仰臥位，常規(guī)局麻，鋪巾，以恥骨聯(lián)合上10~12 cm為手術(shù)切口中心點(diǎn)，前正中線旁2 cm，取經(jīng)腹直肌縱行切口約2 cm，逐層切開(kāi)、分離皮膚、皮下組織，暴露腹直肌前鞘，再次利多卡因局部麻醉腹直肌層，線陣超聲探頭引導(dǎo)下穿刺針向下腹腔進(jìn)入。（2）穿刺針入腹腔后，經(jīng)穿刺針注入生理鹽水500 mL，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲縱行切開(kāi)少許腹直肌前鞘，切口約0.5 cm，擴(kuò)張器擴(kuò)張腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜，沿導(dǎo)絲送入內(nèi)套有擴(kuò)張器的鞘管，在凸陣超聲探頭的引導(dǎo)下把鞘管末端送入子宮直腸窩（女性）或膀胱直腸窩（男性），退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，沿鞘管送入穿刺套包內(nèi)的Teckhoff直型腹透導(dǎo)管，邊退邊撕脫鞘管。（3）試水通暢后縫合前鞘，使深卡夫埋在腹直肌內(nèi)，做隧道引出導(dǎo)管，逐層縫合皮下組織及皮膚。

腎鏡組使用腎鏡輔助下置管，步驟如下：（1）除穿刺針改為氣腹針外，同超聲組法第一步。（2）氣腹針入腹腔后，經(jīng)氣腹針將導(dǎo)絲送入腹腔，退出氣腹針，沿導(dǎo)絲縱行切開(kāi)少許腹直肌前鞘，切口約0.5 cm,沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜，沿導(dǎo)絲送入內(nèi)套擴(kuò)張器的14.5F可撕脫鞘管，退出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲，在鞘管內(nèi)送入腎鏡，一邊經(jīng)腎鏡向腹腔內(nèi)注生理鹽水一邊送入腎鏡，在腎鏡直視引導(dǎo)下，將腎鏡末端（鏡頭端）放置子宮直腸窩（女性）或膀胱直腸窩（男性），鞘管沿腎鏡緩慢下推至與腎鏡末端平齊，退出導(dǎo)絲及腎鏡，沿鞘管送入百特Tenckhoff直型腹透導(dǎo)管，邊退邊撕脫鞘管。（3）同超聲組法第三步。

兩組術(shù)后回病房立即給與1L腹透液沖洗腹腔1次，后1 L腹透液，q2h留腹透析，1周后改行2 L腹透液q4h透析，每日透析6~8 L。所有患者術(shù)后1周內(nèi)均攝盆腔正位X線片觀察導(dǎo)管有無(wú)移位。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)當(dāng)天費(fèi)用，手術(shù)時(shí)間，腹透導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹、腹透液滲漏、出血、腹透相關(guān)性感染、非計(jì)劃再次手術(shù)等的指標(biāo)。隨訪中，如患者表現(xiàn)有腹透進(jìn)出液的異常，考慮可能存在腹透導(dǎo)管位置異常，則行盆腔立位X線檢查以觀察導(dǎo)管位置。每次隨訪均檢查導(dǎo)管出口處有無(wú)紅腫、分泌物、壓痛及硬結(jié)等。詢問(wèn)有無(wú)腹通、透出液混濁、腹部有無(wú)壓痛等腹膜炎表現(xiàn)，做腹透液常規(guī)檢查。比較兩組隨訪1年的導(dǎo)管技術(shù)生存率差異。

手術(shù)時(shí)間的定義為從開(kāi)始切開(kāi)皮膚到縫好皮膚的時(shí)間。腹透導(dǎo)管移位定義臨床表現(xiàn)為透析液灌入正常而引流障礙。立位腹部平片顯示腹透導(dǎo)管末端不在真骨盆內(nèi)[9]。網(wǎng)膜包裹定義為網(wǎng)膜包裹透析管，并沿透析管小孔包裹嚴(yán)密，導(dǎo)致腹透液進(jìn)出不通暢，需經(jīng)手術(shù)證實(shí)。非計(jì)劃再次手術(shù)的定義為在同一次住院期間，因先前的手術(shù)并發(fā)癥或者其他不良結(jié)果而重返手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)，可由手術(shù)技術(shù)問(wèn)題、麻醉問(wèn)題、術(shù)后護(hù)理問(wèn)題、患者依從性等多方面因素引起[10]。導(dǎo)管技術(shù)生存率的事件定義為患者因?qū)Ч芤莆?、包裹、腹膜炎、透析不充分、超濾不足等技術(shù)或感染原因放棄腹膜透析治療。

2 結(jié)果

手術(shù)后兩組觀察指標(biāo)情況見(jiàn)表2。1年隨訪過(guò)程中，超聲組1例術(shù)后3月因右側(cè)腹股溝疝改為血透。腎鏡組1例于腹膜透析6月出現(xiàn)腹透負(fù)超濾、右側(cè)大量胸腔積液診斷胸腹瘺而退出腹透改為血透。1年隨訪中，兩組患者腹透進(jìn)出液均通暢，均未見(jiàn)導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹、腹腔出血等并發(fā)癥；兩組患者均無(wú)腹膜炎、隧道感染或出口處感染等腹透相關(guān)性感染情況發(fā)生。

表2 各組術(shù)后觀察指標(biāo)的結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥方面 術(shù)后1周內(nèi)超聲組發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位5例（16.7%），腎鏡組導(dǎo)管移位0例（0%），兩組具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.02）；另超聲組術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)2例網(wǎng)膜包裹，腎鏡組網(wǎng)膜包裹為0，但兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異（P=0.15）。導(dǎo)管移位后，2例行腹部手法按摩、清潔灌腸等非手術(shù)方法復(fù)位成功，3例行外科開(kāi)放手術(shù)復(fù)位；網(wǎng)膜包裹患者1例拔管后改血透，1例行外科開(kāi)放手術(shù)治療后繼續(xù)行腹膜透析。超聲組4例（13.3%）行非計(jì)劃再次手術(shù)，腎鏡組0例，兩組具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.038）。超聲組及腎鏡組分別有2及1例出現(xiàn)滲漏，兩組滲漏無(wú)顯著性差異（P=0.554）,出現(xiàn)滲漏后予起始小劑量（500 mL）腹透液留腹透析或停腹透1周均可治愈。超聲組有3例、腎鏡組有2例出血，表現(xiàn)為隧道出口處滲血1例，皮膚切開(kāi)滲血1例，腹透液呈洗肉水樣3例，兩組出血無(wú)顯著性差異（P=0.64）。予局部壓迫、使用常溫腹透液及止血藥等治療后癥狀均消失。兩組均未出現(xiàn)腹透相關(guān)性感染。

2.2 手術(shù)費(fèi)用 手術(shù)當(dāng)日耗材及手術(shù)費(fèi)用比較。超聲組：Medcomp腹透穿刺套件包3500元，鈦接頭及九寸連接短管585元，腹透置管手術(shù)費(fèi)400元，合計(jì)4485元；腎鏡組：百特Tenckhoff直型腹透導(dǎo)管495元、鈦接頭及九寸連接短管585元，腹透置管手術(shù)費(fèi)400元，氣腹針、腎鏡使用費(fèi)及一次性擴(kuò)張器及鞘管的費(fèi)用700元，合計(jì)2180元。

2.3 手術(shù)時(shí)間 超聲組手術(shù)時(shí)間為（33.37±4.85）分鐘，腎鏡組手術(shù)時(shí)間為（26.4±4.15）分鐘，兩組具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0）。

2.4 導(dǎo)管技術(shù)生存率 在1年隨訪中，超聲組1例因網(wǎng)膜包裹退出腹透改血透，1例術(shù)后3月因疝氣改為血透。腎鏡組1例于腹膜透析6月出現(xiàn)胸腹瘺而退出腹透改為血透。超聲組經(jīng)干預(yù)后，1年內(nèi)的腹透技術(shù)生存率93.3%與腎鏡組的96.7%無(wú)顯著性差異（P=0.544）。見(jiàn)圖1。

圖1 導(dǎo)管技術(shù)生存率（1.腎鏡組，2.超聲組）

3 討論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺法腹膜透析置管術(shù)實(shí)際操作中存在腹膜透析置管導(dǎo)絲顯像不清、導(dǎo)絲推進(jìn)受阻、導(dǎo)絲送達(dá)不到位等問(wèn)題，仍是盲法半盲法置管，而腎鏡輔助的經(jīng)皮穿刺法腹膜透析置管術(shù)為全程可視化置管。本研究結(jié)果顯示，超聲組導(dǎo)管移位發(fā)生率明顯高于腎鏡組，并且出現(xiàn)2例網(wǎng)膜包裹。穿刺過(guò)程中穿刺針進(jìn)入過(guò)深致穿透網(wǎng)膜，導(dǎo)絲穿過(guò)部分網(wǎng)膜，鞘管在超聲下放置不到位，術(shù)中不斷調(diào)整導(dǎo)絲鞘管位置可刺激并加劇網(wǎng)膜及腸管活動(dòng)，以上因素均可導(dǎo)致導(dǎo)管移位或網(wǎng)膜包裹。腎鏡組未發(fā)生導(dǎo)管移位，與腎鏡組為可視化置管，邊送入腎鏡邊注入生理鹽水等可保證置管不貫穿網(wǎng)膜，操作時(shí)間短，導(dǎo)絲鞘管放置位置準(zhǔn)確，對(duì)腸道刺激小等有關(guān)。

非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，一旦發(fā)生，將顯著增加患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，威脅患者安全[11-12]。發(fā)生導(dǎo)管移位及網(wǎng)膜包裹往往需手術(shù)干預(yù)治療，后者即為非計(jì)劃再次手術(shù)，本研究提示超聲組較腎鏡組的非計(jì)劃再次手術(shù)率明顯增加，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎鏡組能通過(guò)減少腹透導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹來(lái)減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。

超聲組發(fā)生導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹經(jīng)積極治療后，超聲組與腎鏡組的1年的腹透技術(shù)生存率都較高（93.3% VS 96.7%），兩組沒(méi)有明顯差異（P=0.544）。其他常見(jiàn)并發(fā)癥如滲漏、出血等，兩組沒(méi)有顯著性差異，與文獻(xiàn)報(bào)道的相同[8]。兩組在觀察期內(nèi)均未出現(xiàn)腹透相關(guān)性感染，這與我們嚴(yán)格的無(wú)菌手術(shù)操作，對(duì)患者或家屬認(rèn)真的教育培訓(xùn)及考核等有關(guān)。

在現(xiàn)行醫(yī)保政策及醫(yī)院耗材管理?xiàng)l件下，使用Medcomp腹透置管穿刺套件包行超聲下經(jīng)皮穿刺腹透置管術(shù)，其手術(shù)當(dāng)日費(fèi)用明顯高于使用普通導(dǎo)管及耗材的腎鏡法經(jīng)皮穿刺腹透置管法，且還不包括出現(xiàn)并發(fā)癥如導(dǎo)管移位或網(wǎng)膜包裹后非計(jì)劃再次手術(shù)的費(fèi)用及延長(zhǎng)的住院時(shí)間，因此，從節(jié)約醫(yī)保資金及患者個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用角度，腎鏡輔助的經(jīng)皮穿刺腹透置管法更具優(yōu)勢(shì)。

本中心使用超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管過(guò)程中，手術(shù)時(shí)間明顯比腎鏡法長(zhǎng)，并且比國(guó)內(nèi)其他中心使用相同方法的時(shí)間長(zhǎng)[4-5]?？赡芘c手術(shù)時(shí)間計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)不同，與我們超聲探頭使用不熟練，鞘管導(dǎo)絲受大網(wǎng)膜、腸管活動(dòng)等影響在超聲中顯像不清晰時(shí)需不斷地調(diào)整探頭、導(dǎo)絲和鞘管的位置等有關(guān)。而腎鏡組手術(shù)時(shí)間短，與腎鏡下操作可視化有關(guān)，在可視狀態(tài)下可直接將鞘管準(zhǔn)確放置在子宮直腸窩（女性）或膀胱直腸窩（男性）。超聲在腹部穿刺引導(dǎo)中的應(yīng)用需豐富的經(jīng)驗(yàn)。超聲組的并發(fā)癥較多與操作者未經(jīng)過(guò)正規(guī)超聲使用培訓(xùn)，超聲使用不熟練及超聲顯像自身的局限等因素有關(guān)，加強(qiáng)培訓(xùn)后相關(guān)并發(fā)癥可能會(huì)減少，手術(shù)時(shí)間可能會(huì)縮短。腎鏡使用則相對(duì)簡(jiǎn)單，培訓(xùn)時(shí)間短，可以做到直視下置管。

總之，腎鏡輔助的經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管法在導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹、非計(jì)劃再次手術(shù)、醫(yī)療費(fèi)用及手術(shù)時(shí)間等方面較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺法腹膜透析置管術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后的滲漏、出血、腹膜透析相關(guān)感染等并發(fā)癥方面及長(zhǎng)期的（1年）腹透導(dǎo)管生存率方面兩組無(wú)明顯差別。筆者認(rèn)為，腎鏡輔助的經(jīng)皮穿刺腹透置管法是對(duì)超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺腹透置管法的改良，即保留了其微創(chuàng)的特點(diǎn)，又使置管過(guò)程可視化，達(dá)到精確置管的目的，可減少導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹等并發(fā)癥的發(fā)生，減少非計(jì)劃再次手術(shù)率，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用及縮短手術(shù)時(shí)間。

腎鏡輔助的經(jīng)皮穿刺法腹膜透析置管術(shù)較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)導(dǎo)管移位的并發(fā)癥少，非計(jì)劃再次手術(shù)少，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用低。兩種穿刺法腹透置管法1年內(nèi)的技術(shù)生存率相當(dāng)。腎鏡輔助的經(jīng)皮穿刺法腹膜透析置管術(shù)在臨床有推廣應(yīng)用價(jià)值。