袁鋒，唐堯，杜富德

（江西省宜春市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，宜春 336000）

毒蛇咬傷是臨床常見危急重癥，因蛇毒中存在多重有害成分，當(dāng)蛇毒牙咬破皮膚后，毒液將進(jìn)入機(jī)體，引發(fā)傷口局部及全身中毒反應(yīng)[1]。蛇咬傷起病急、病情多變，可導(dǎo)致心肌損傷，并可引發(fā)循環(huán)衰竭、心臟驟停等嚴(yán)重后果，甚至遺留器官功能障礙，對患者生命安全構(gòu)成威脅[2-3]。現(xiàn)階段，臨床在判斷蛇咬傷后患者心肌損傷情況時(shí)多采用心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)分析凝血相關(guān)指標(biāo)在蛇咬傷后出現(xiàn)的特征性改變，從而判斷患者不同狀態(tài)與病情進(jìn)展、預(yù)后的相關(guān)性[4-5]。鑒于此，本研究采用心肌損傷標(biāo)志物與凝血指標(biāo)檢測評估蛇咬傷患者的預(yù)后情況，旨在為臨床干預(yù)提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年1月至2021年10月江西省宜春市中醫(yī)院收治的100例蛇咬傷患者納入蛇傷組，其中男64例，女36例；年齡15~73歲，平均年齡（44.63±3.71）歲；首診體溫35.82~37.61℃，平均體溫（36.72±0.27）℃；體質(zhì)量指數(shù)為20.1~28.9 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（24.53±0.67）kg/m2；牙印數(shù)：1個(gè)68例，2個(gè)32例。選取同期于江西省宜春市中醫(yī)院收治的ST段抬高型心肌梗死及急性期病毒性心肌炎患者60例納入心損組，男42例，女18例；年齡16~75歲，平均年齡（45.02±3.11）歲；體質(zhì)量指數(shù)為20.2~29.0 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（24.61±0.69）kg/m2。另選取同期于江西省宜春市中醫(yī)院行健康體檢的志愿者60例作為對照組，男45例，女15例；年齡16~74歲，平均年齡（44.98±3.86）歲；體質(zhì)量指數(shù)為20.2~28.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（24.60±0.65）kg/m2。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。3組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：蛇傷組患者均為首次受傷，包括無毒蛇及有毒蛇兩種；病歷資料齊全；患者及家屬均對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肝、腎、肺等原發(fā)性功能異常；既往存在心肌損傷或伴有心臟嚴(yán)重疾??；凝血功能障礙；病歷資料不全；精神異常，無法配合治療者。

1.3 方法 對蛇傷組患者按照距蛇咬傷不同時(shí)間點(diǎn)分組，分為＜6 h組、6~12 h組、＞12~24 h組、＞24~48 h組、＞48 h組，采集不同時(shí)間點(diǎn)患者靜脈血5 mL，同時(shí)采集心損組患者急性期或發(fā)作2~4 h靜脈血5 mL，并采集對照組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL。采用深圳市國賽生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的化學(xué)發(fā)光測定儀（Kemilo）及其配套試劑，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測定全血心肌肌鈣蛋白Ⅰ（Cardiac TroponinⅠ，cTnⅠ），肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase Myocardial，CK-MB）水平，采用全自動生化分析儀[HITACHI（日立）7180]測定天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （Aspartate Aminotransferase，AST）、肌 酸 激 酶（Creatine Kinase，CK）、乳酸脫氫酶（Lactate Dehydro-genase，LDH）；另采用全自動凝血測定儀（SF-8100）測定凝血相關(guān)指標(biāo)，包括凝血酶時(shí)間（Thrombin Time，TT）、部分凝血酶原時(shí)間（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time，PT）、纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)BG）、D-二聚體（D-dimer，D-D）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）分析蛇傷后不同時(shí)間點(diǎn)心損標(biāo)志物水平。（2）比較3組心損標(biāo)志物水平。（3）比較蛇傷組及對照組凝血水平對預(yù)后的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)蛇傷后心損標(biāo)志物水平 蛇傷后＜6 h、6~12 h、＞12~24 h時(shí)，患者心損標(biāo)志物各水平達(dá)到最高值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），＞24~48 h、＞48 h時(shí)點(diǎn)cTnⅠ、CK、LDH、AST水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 蛇傷后不同時(shí)點(diǎn)心損標(biāo)志物水平比較（±s）

表1 蛇傷后不同時(shí)點(diǎn)心損標(biāo)志物水平比較（±s）

注：與蛇傷后＜6 h心損標(biāo)志物水平相比，*為P＜0.05。

時(shí)點(diǎn) cTnⅠ（ng/mL） CK-MB（ng/mL）＜6 h（n=37）6~12 h（n=45）＞12~24 h（n=10）＞24~48 h（n=6）＞48 h（n=2）0.84±0.09 1.85±0.17*3.52±0.65*3.82±0.70*3.60±0.28*3.91±0.17 7.82±0.23*15.86±0.31*19.96±1.28*17.79±0.68*CK（U/L）186.59±36.52 288.46±42.18*634.16±43.59*688.94±45.87*660.32±40.28*LDH（U/L） AST（U/L）222.64±12.59 237.48±16.54*277.93±16.39*325.56±40.31*296.10±38.47*39.46±3.26 46.52±2.91*78.46±3.82*83.97±4.29*75.26±3.31*

2.2 3 組心損標(biāo)志物水平 蛇傷組選擇傷后＞24~48 h的心損標(biāo)志物水平進(jìn)行比較。蛇傷組與心損組、心損組與對照的cTnⅠ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其他各組cTnⅠ、CK-MB、AST水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組心損標(biāo)志物水平比較（±s）

表2 3組心損標(biāo)志物水平比較（±s）

注：與對照組相比，*為P＜0.05。

組別 cTnⅠ（ng/mL） CK-MB（ng/mL）蛇傷組（n=100）心損組（n=60）對照組（n=60）3.82±0.70*3.96±0.69*0.23±0.05 19.96±1.28*23.39±2.57*2.16±0.37 CK（U/L）688.94±45.87*772.58±60.15*106.39±42.58 LDH（U/L） AST（U/L）325.56±40.31*274.46±53.98*180.43±21.47 83.97±4.29*78.64±8.65*24.15±3.92

2.3 蛇傷組及對照組凝血指標(biāo)水平比較 相比于對照組，蛇傷組TT、APTT、PT、D-D水平均較高，F(xiàn)BG水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 蛇傷組及對照組凝血指標(biāo)水平比較（±s）

表3 蛇傷組及對照組凝血指標(biāo)水平比較（±s）

注：與對照組相比，*為P＜0.05。

組別 TT（s） APTT（s）蛇傷組（n=100）對照組（n=60）24.39±8.24*16.39±3.21 50.29±8.16*34.25±6.26 PT（s）20.19±3.14*13.26±2.05 FBG（g/L） D-D（g/L）1.23±0.45*2.36±0.41 676.09±57.28*213.36±32.09

3 討論

蛇毒中含有多重物質(zhì)，如多肽、酶類、毒性蛋白質(zhì)，當(dāng)蛇毒進(jìn)入人體后會對患者心肌造成損害，引起循環(huán)系統(tǒng)障礙及凝血功能異常[6-7]。由于蛇毒會激活X因子，在V因子、磷脂及鈣離子等物質(zhì)參與下，使得凝血酶原變?yōu)槟?，從而引發(fā)凝血，又因凝血因子等物質(zhì)被大量的消耗，可繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，隨著蛇毒進(jìn)一步蔓延，最終引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，對患者生命安全構(gòu)成威脅[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，蛇傷后＜6 h、6~12 h、＞12~24h時(shí)，患者心損標(biāo)志物各水平達(dá)到最高值，＞24～48 h、＞48 h時(shí)點(diǎn)cTnⅠ、CK、LDH、AST水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，蛇傷組與心損組、心損組與對照組的cTnⅠ水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他各組cTnⅠ、CK-MB、AST水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相比于對照組，蛇傷組TT、APTT、PT、D-D水平均較高，F(xiàn)BG水平較低，表明蛇咬傷后患者心肌功能及凝血功能均出現(xiàn)明顯改變。cTnⅠ、CK-MB、AST、LDH作為評估心肌功能的重要指標(biāo)，當(dāng)蛇毒進(jìn)入人體后在毒液的作用下患者心肌損害程度較輕，隨著時(shí)間的延長，于蛇傷后＞24～48 h毒素于人體內(nèi)達(dá)到頂峰，此時(shí)對患者造成的心肌損害程度最大，若不及時(shí)干預(yù)，將對心肌造成不可逆影響[10-12]。另大部分蛇毒液作用偏重于血循毒素，其中包括出血毒與凝血毒兩種，當(dāng)蛇咬傷后患者常常出現(xiàn)凝血功能障礙，常見的包括出血及溶血等癥狀[13]。因此，在臨床診療中對于蛇咬傷后患者需密切監(jiān)測凝血指標(biāo)水平變化，依據(jù)各指標(biāo)檢查結(jié)果給予成分輸血，以防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，還需積極評估蛇毒對其他器官功能造成的損害，給予積極治療干預(yù)，以提高疾病治愈率[14]。陽吾君[15]等研究人員分析蛇咬傷心肌損傷標(biāo)志物變化及對心臟損傷的預(yù)后診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，應(yīng)用傳統(tǒng)心肌酶譜標(biāo)志物用于心肌損傷的判斷能力較弱，存在一定局限性，cTnⅠ可反映蛇咬傷后病情變化，對預(yù)測心臟損傷具有重要價(jià)值。

綜上所述，心肌損傷標(biāo)志物與凝血指標(biāo)檢測在蛇咬傷患者預(yù)后評估中具有重要作用，依據(jù)各指標(biāo)水平變化有助于判斷患者病情嚴(yán)重程度，為臨床診療提供參考依據(jù)，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，值得推廣。