林尤恩，鄭潔偉，倪豪波，郭 貔

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，廣東 汕頭 515041；2.揭陽(yáng)市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，廣東 揭陽(yáng) 522000）

肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，已成為我國(guó)第4 位常見(jiàn)腫瘤及第3 位致死性腫瘤[1]。肝細(xì)胞癌是肝臟腫瘤的最主要類型，確診時(shí)大多為不可切除[2]。肝動(dòng)脈灌注化療（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）可將化療藥物直接輸注到肝癌的供血?jiǎng)用}，顯著提高肝癌組織中的藥物濃度，同時(shí)減少化療藥物在外周血中的分布，從而減少全身不良反應(yīng)[3]，對(duì)于治療不可切除肝細(xì)胞癌具有顯著的安全性和有效性，優(yōu)于傳統(tǒng)的肝動(dòng)脈栓塞化療和索拉非尼等系統(tǒng)治療[4-7]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)HAIC有反應(yīng)的患者生存期遠(yuǎn)長(zhǎng)于無(wú)反應(yīng)者[8]。早期發(fā)現(xiàn)和檢測(cè)腫瘤進(jìn)展仍然是有效控制肝細(xì)胞癌的關(guān)鍵，而當(dāng)前實(shí)體瘤臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1 版（response evaluation criteria in solid tumor 1.1，RECIST 1.1）和修訂后實(shí)體瘤臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（modified response evaluation criteria in solid tumor，mRECIST）仍然是評(píng)估治療反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但往往很難早期反映腫瘤受抑制和退縮的情況，因此單純依賴影像學(xué)評(píng)估HAIC早期療效顯得較為局限。日韓等國(guó)家已有聯(lián)合甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、異常凝血酶原（des-γ-carboxy prothrombin，DCP）等血清學(xué)標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)HAIC 的早期療效[9-10]，但僅限于含順鉑的HAIC方案，對(duì)于我國(guó)現(xiàn)多采用的奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案的HAIC，該治療方案尚無(wú)相關(guān)早期療效預(yù)測(cè)的研究報(bào)道。本研究對(duì)93例經(jīng)HAIC治療的不可切除肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估AFP 及DCP 變化比值在HAIC 早期療效預(yù)測(cè)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集 2017 年 6 月—2022 年 4 月期間揭陽(yáng)市人民醫(yī)院微創(chuàng)介入治療中心收治的應(yīng)用HAIC治療的不可切除肝癌患者的病例資料。其中男性85 例，女性8 例，年齡26～85 歲，平均（57.4±12.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～85 歲；（2）美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分0～2 分；（3）符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 年版）》[11]關(guān)于肝細(xì)胞癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）腫瘤分期為不可切除的肝癌，指中期或進(jìn)展期原發(fā)性肝癌，主要包括多結(jié)節(jié)腫瘤（巴塞羅那分期B 期）以及伴有血管侵犯（巴塞羅那分期C 期）的肝癌；（5）肝內(nèi)至少有1 個(gè)可測(cè)量的CT 或MRI 靶病灶；（6）每個(gè)HAIC療程前后均有可評(píng)估的血清學(xué)標(biāo)志物以及影像學(xué)資料；（7）HAIC化療方案為奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶/亞葉酸鈣。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基線血清學(xué)AFP 水平＜20 ng/mL；（2） 腫瘤肝外轉(zhuǎn)移；（3）HAIC治療過(guò)程中聯(lián)合系統(tǒng)治療、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療、放射治療等其他治療；（4）臟器（肺、心、腎、腦）功能不全，不能耐受手術(shù)或化療。本研究經(jīng)揭陽(yáng)市人民醫(yī)院臨床科研倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者手術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 HAIC治療方法

患者取仰臥位，采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈（優(yōu)先右側(cè)股動(dòng)脈），成功置入鞘管后使用5F導(dǎo)管置入肝動(dòng)脈入口，行肝動(dòng)脈造影。根據(jù)腫瘤的大小、位置、供血以及肝功能情況等，選擇性置入腫瘤供血?jiǎng)用}或肝左、右動(dòng)脈。留置微導(dǎo)管于體外固定，肝素鹽水封管。導(dǎo)管外接動(dòng)脈輸注泵進(jìn)行HAIC。藥物方案為奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（FOLFOX）方案，具體為：奧沙利鉑130 mg/m2，動(dòng)脈滴注2 h，后靜脈滴注亞葉酸鈣200 mg/m2，隨后行氟尿嘧啶動(dòng)脈滴注，首次劑量400 mg/m2，團(tuán)注，氟尿嘧啶首劑結(jié)束后接動(dòng)脈化療泵繼續(xù)氟尿嘧啶2 400 mg/m2持續(xù)動(dòng)脈滴注46～48 h?；熃Y(jié)束后予以拔出微導(dǎo)管，并予股動(dòng)脈穿刺口局部加壓保證24 h，觀察無(wú)特殊不適給予出院。HAIC治療每3周重復(fù)1次。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在第1次HAIC術(shù)前3 d內(nèi)及術(shù)后3周對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、AFP、DCP、增強(qiáng)CT 或MRI 影像評(píng)估等檢查。計(jì)算AFP 變化比值（HAIC 術(shù)后3 周AFP 濃度與術(shù)前AFP 濃度比值，簡(jiǎn)稱AFP 比值）、DCP 變化比值 （HAIC 術(shù)后 3 周 DCP 濃度與術(shù)前DCP濃度比值，簡(jiǎn)稱DCP比值）。采用mRECIST[12]評(píng)估療效：完全緩解（complete response，CR），所有靶病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)影完全消失；部分緩解（partial response，PR），所有靶病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）最長(zhǎng)徑之和較基線縮小≥30%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），所有靶病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）最長(zhǎng)徑之和較基線增加≥20%或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），所有靶病灶（動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影）最長(zhǎng)徑之和縮小未達(dá)PR或增加未達(dá)PD。

1.4 隨訪

患者HAIC 治療期間每3 周或1 個(gè)月進(jìn)行密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化常規(guī)、止血凝血功能、AFP 及DCP）及胸部+上腹部四期多層CT 增強(qiáng)檢查或動(dòng)態(tài)MRI增強(qiáng)檢查，監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展情況。本研究以無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survive，PFS）為研究終點(diǎn)，是指患者從接受HAIC治療開(kāi)始到觀察到疾病進(jìn)展的時(shí)間，用以評(píng)估HAIC治療不可切除肝細(xì)胞癌的短期療效。所有入組病例在隨訪期內(nèi)均出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，且疾病進(jìn)展前未出現(xiàn)因任何原因的死亡或失訪，最后隨訪時(shí)間為2022年7月1日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

樣本量估計(jì)從兩個(gè)角度進(jìn)行估算，第1 個(gè)角度根據(jù)單樣本診斷性試驗(yàn)估計(jì)樣本量需要89 例，第2 個(gè)角度根據(jù)多因素分析樣本量估計(jì)方法估計(jì)樣本量至少需要90例。因此，本研究最少需要納入90例患者。本研究使用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q1,Q3)]表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示。根據(jù)第1個(gè)療程HAIC治療后影像學(xué)療效評(píng)估情況，將患者分為PD 組和非PD 組，采用受試者工作特征曲 線 （receiver operating characteristic curve，ROC）確定AFP 和DCP 變化比值的最佳截?cái)嘀?。采用Kaplan-Meier 法估計(jì)患者的生存曲線，采用Log-rank 檢驗(yàn)比較不同組之間患者的生存率。分析各變量對(duì)疾病進(jìn)展的影響時(shí)，采用二元Logistic回歸分析，篩選對(duì)結(jié)局影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（P＜0.05），并對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

本研究共收集FOLFOX 方案肝動(dòng)脈灌注化療的不可切除肝細(xì)胞癌病例93 例，其中Child-Pugh肝功能評(píng)分A、B、C 級(jí)的患者分別為69、22、2例，占比分別為74.2%、23.7%、2.2%?；颊吣[瘤情況方面，大多數(shù)患者肝內(nèi)腫瘤數(shù)目超過(guò)3 個(gè)，為65 例（69.9%），且腫瘤占肝臟體積＜50%的59例（63.4%），伴有血管侵犯者為53 例（57.0%）。按照巴塞羅那分期標(biāo)準(zhǔn)，納入患者大部分為C期，A、B、C 期分別為6、34、53 例，占比分別為6.5%、36.6%、57.0%。中位AFP 水平12 308 ng/mL，95% CI 為 （767.6，90210），中位 DCP水平 12 236.5 mAU/mL，95% CI 為 （1 088.25，60 238.75）。根據(jù)治療前后AFP和DCP水平計(jì)算所得中位AFP 變化比值為0.87（0.55，1.35），中位DCP變化比值為0.91（0.41，1.47）。

2.2 HAIC早期療效分析

經(jīng)過(guò)第1 個(gè)HAIC 療程治療3 周后，根據(jù)mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像學(xué)療效評(píng)估。93 例患者中，評(píng)估為 PD 的 24 例 （25.8%），非 PD 為 69 例（74.2%）。截至最后隨訪時(shí)間（2022 年7 月1日），93 例患者中，有5 例仍未隨訪到疾病進(jìn)展，定義為失訪／刪失，其余88 例均隨訪到PFS 數(shù)據(jù)。Kaplan-Meier 生存曲線和Log-rank 檢驗(yàn)顯示：療效評(píng)估PD 患者的中位PFS 為22 d，95%CI為（19.61，24.39），療效評(píng)估非PD 患者的中位PFS 為 134 d，95% CI 為 （117.74， 150.24）P＜0.001。見(jiàn)圖1。

圖1 不同療效評(píng)估患者的無(wú)進(jìn)展生存曲線

2.3 AFP及DCP比值預(yù)測(cè)HAIC早期療效的最佳截?cái)嘀?/h3>

根據(jù)第1 個(gè)HAIC 療程治療評(píng)估為PD 患者的AFP 及 DCP 比值，繪制ROC 曲線 （圖2）。其中，有AFP 比值數(shù)據(jù)的病例為93 例，AFP 比值的ROC曲線下面積為0.881，最佳截?cái)嘀禐?.246，對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.833，特異度為0.870（圖2A）。有DCP比值數(shù)據(jù)的病例為70例，DCP比值的ROC曲線下面積為0.824，最佳截?cái)嘀禐?.415，對(duì)應(yīng)的靈敏度為0.722，特異度為0.865，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖2B）。

圖2 AFP比值及DCP比值預(yù)測(cè)肝動(dòng)脈灌注化療早期療效的ROC曲線

2.4 影響HAIC療效的單因素和多因素分析

單因素Logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示（表1），AFP及DCP比值對(duì)HAIC結(jié)局的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中AFP 比值（≥1.246／＜1.246）的OR 值（95% CI） 為 33.333 （9.250， 120.117），P＜0.001； DCP 比 值 （≥1.415／＜1.415） 的 OR 值（95% CI） 為16.714 （4.541，61.517），P＜0.001。而年齡、性別、病因、腫瘤負(fù)荷、肝硬化及肝功能情況等因素和患者無(wú)進(jìn)展生存期的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。

表1 影響肝動(dòng)脈灌注化療療效的Logistic單因素分析

多因素Logistic 回歸分析顯示，AFP 比值、DCP 比值兩個(gè)變量與患者是否出現(xiàn)疾病進(jìn)展有關(guān)。AFP 比值大于或等于截?cái)嘀档幕颊叱霈F(xiàn)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是低于截?cái)嘀嫡叩?6.119 倍，95%CI為（3.433，75.692）（P＜0.001），DCP 比值大于或等于截?cái)嘀档幕颊叱霈F(xiàn)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是低于截?cái)嘀嫡叩?11.469 倍，95%CI 為 （2.428，54.166）（P=0.002）。見(jiàn)表2。

表2 影響肝動(dòng)脈灌注化療療效的Logistic多因素分析

2.5 PFS與AFP及DCP比值的關(guān)系

總?cè)巳旱腜FS 為116 d（圖3A），其中，AFP比 值 ＜1.246 的 患 者 PFS 為 134 d， 95% CI 為（118.45，149.55），AFP 比值≥1.246 患者 PFS 為25 d，95%CI為（0.000，53.130），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.502，P＜0.001）（圖3B）。DCP 比值＜1.415 的患者 PFS 為 125 d，95% CI 為 （100.21，149.79），DCP 比值≥1.415 患者為 25 d，95%CI 為（0.00，51.30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=24.687，P＜0.001）（圖3C）。將不同的AFP 及DCP 比值進(jìn)行交叉分組，分組情況及相應(yīng)的PFS 如下：AFP比 值 ＜1.246 且 DCP 比 值 ＜1.415 的 PFS 為 133 d，95% CI 為 （99.18，166.82）；AFP 比值＜1.246 且DCP 比 值 ≥1.415 的 PFS 為 83 d， 95% CI 為（24.51，141.49）；AFP 比值≥1.246 且 DCP 比值＜1.415 的 PFS 為 56 d，95% CI 為 （26.78，85.22）；AFP 比值≥1.246 且 DCP 比值≥1.415 的 PFS 為 22 d，95%CI為（19.74，24.26）（圖3D）。

圖3 不同AFP及DCP比值患者的無(wú)進(jìn)展生存曲線

3 討論

目前，肝細(xì)胞癌經(jīng)HAIC的治療反應(yīng)主要依靠CT或MRI等進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，如目前仍在沿用的RECIST 1.1 及 mRECIST 影 像 評(píng) 估 標(biāo) 準(zhǔn)[12-14]。 然而，對(duì)有血管侵犯或多發(fā)病灶的肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估可能無(wú)法準(zhǔn)確判斷腫瘤的發(fā)展情況，尤其是在肝硬化患者中。此外，治療后肝實(shí)質(zhì)會(huì)出現(xiàn)廣泛的纖維增生、炎癥反應(yīng)、缺血性改變和組織水腫，并可能掩蓋腫瘤的實(shí)際大小，常規(guī)影像學(xué)也難以準(zhǔn)確評(píng)估[15]。實(shí)施HAIC治療的患者，影像學(xué)往往很難早期反映腫瘤受抑制和退縮的情況，因此單純依賴影像學(xué)來(lái)評(píng)估HAIC早期療效顯得較為局限。

有研究顯示，HAIC治療有反應(yīng)的患者生存期遠(yuǎn)長(zhǎng)于無(wú)反應(yīng)者。Yamasaki 等[8]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，HAIC治療后療效評(píng)估CR或PR的患者，中位生存期比療效評(píng)估SD或PD的患者顯著延長(zhǎng)（17.8個(gè)月／7.2個(gè)月，P＜0.001），也優(yōu)于SHARP研究中的索拉非尼組，而SD 或PD 患者的中位生存期則僅僅與SHARP研究的安慰劑對(duì)照組接近。本研究中，相較于PD 的患者，HAIC 有效（即PR 或SD）的患者，PFS 顯著延長(zhǎng)，這與國(guó)內(nèi)大型臨床研究結(jié)果[6]類似。另外，HAIC 早期療效及不良反應(yīng)耐受性與肝功能狀態(tài)顯著相關(guān)，Child-Pugh 肝功能評(píng)分7分及以下的患者HAIC早期療效及安全性均優(yōu)于8 分或以上的患者[16]?？梢?jiàn)，對(duì)于HAIC治療療效欠佳的患者，繼續(xù)單純HAIC治療的生存獲益不大，且易進(jìn)一步導(dǎo)致肝功能損害，進(jìn)而延誤或喪失后續(xù)系統(tǒng)治療的機(jī)會(huì)。因此，如何盡早篩選出HAIC無(wú)效的患者，使其盡早聯(lián)合或更換系統(tǒng)治療，以追求更大療效和生存獲益，已成為亟需解決的臨床問(wèn)題[17]。

目前臨床常用血清腫瘤標(biāo)志物來(lái)協(xié)助評(píng)估治療反應(yīng)，日本學(xué)者在這方面做了諸多探索，AFP和DCP的下降可作為判斷HAIC治療有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)[18-20]。有學(xué)者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值[10]、Child-Pugh肝功能評(píng)分[21]等相關(guān)預(yù)后指標(biāo)對(duì)HAIC 的早期療效預(yù)測(cè)做了一些探索，然而，至今仍未形成一致共識(shí)，未能廣泛應(yīng)用于臨床。并且，上述研究均為日本、韓國(guó)人群數(shù)據(jù)，樣本量較小，且這些國(guó)家常用的HAIC化療方案為順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶（PF方案），而我國(guó)HAIC治療現(xiàn)多采用以?shī)W沙利鉑為主的FOLFOX 方案，治療模式和療效預(yù)后均存在顯著差別。在中國(guó)人群研究數(shù)據(jù)中可以看出，奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案的HAIC 治療方案的療效及安全性較PF方案均更優(yōu)[6-7]。因此，亟需重新定義符合中國(guó)人群HAIC 治療模式的AFP 及DCP 比值來(lái)預(yù)測(cè)HAIC 療效。國(guó)內(nèi)學(xué)者M(jìn)ei 等[22]近期研究結(jié)合C 反應(yīng)蛋白、白蛋白-膽紅素肝功能分級(jí)、AFP、肝外轉(zhuǎn)移、門(mén)靜脈侵犯及腫瘤大小等6 個(gè)臨床指標(biāo)，通過(guò)構(gòu)建諾模圖模型，較好地預(yù)測(cè)和反映了不可切除肝細(xì)胞癌患者接受FOLFOX方案HAIC治療的生存獲益情況。本研究首次通過(guò)血清AFP 和DCP反應(yīng)情況，結(jié)合影像學(xué)評(píng)估情況，預(yù)測(cè)篩選第1個(gè)療程FOLFOX方案HAIC治療無(wú)效的患者，有助于臨床醫(yī)生及時(shí)判斷HAIC的早期療效，并盡早調(diào)整下一步臨床決策。

本研究尚未分析AFP 比值和中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值對(duì)HAIC患者總生存期的影響，一方面受限于隨訪時(shí)間較短和刪失數(shù)據(jù)的影響，一方面考慮后線系統(tǒng)治療對(duì)總生存期的干擾和影響，并且總生存期并不能很好地反映HAIC這種局部治療手段的實(shí)際療效，因此選取PFS 作為預(yù)后生存數(shù)據(jù)的主要觀察指標(biāo)，更有助于判斷HAIC的早期獲益程度。本研究尚存在樣本量不足、未進(jìn)行交叉驗(yàn)證分析等不足，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)上述AFP和DCP比值的預(yù)測(cè)價(jià)值予以驗(yàn)證。

綜上所述，本研究首次分析不可切除肝細(xì)胞癌患者在接受第1 個(gè)療程FOLFOX 方案HAIC 治療后的早期療效評(píng)估情況，并結(jié)合治療前后血清AFP 和 DCP 的變化，通過(guò) ROC 曲線確定 AFP 和DCP 變化比值的最佳截?cái)嘀?，大于或等于截?cái)嘀档幕颊甙l(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差。本研究可為下一步構(gòu)建HAIC早期療效預(yù)測(cè)模型、協(xié)助臨床醫(yī)生盡早篩選出治療無(wú)效的患者并及時(shí)調(diào)整治療策略提供研究依據(jù)和思路。