瞿遷 方鐵根 李成年 喬春梅

中風又稱卒中,在我國中風總體發(fā)病率雖然有所下降,但是患病率仍在提升,且我國腦卒中的流行呈現年輕化趨勢[1]。 數據挖掘技術可以醫(yī)案中隱藏信息得以挖掘與利用,通過醫(yī)案挖掘對醫(yī)者的學術思想精華進行探究。 現有數據挖掘在中醫(yī)醫(yī)案研究中的應用尚處于起步階段,隨著技術的更新與完善,應用范圍在逐漸擴大[2]。 本文以數據挖掘為手段,以疾病為核心,總結此類疾病的常見用藥及方劑,可為臨床治療提供相對客觀、規(guī)范的理論指導[3]。 為探求現代中醫(yī)藥學術辨證思想繼承和創(chuàng)新的新思路,本研究收集和整理了國醫(yī)大師顏德馨治療中風有所記載的有效醫(yī)案,深入挖掘顏德馨大師治療中風的用藥規(guī)律,希冀得出顏德馨更具有代表性和實用性的經驗,為業(yè)內醫(yī)生對中風病的治療方法提供思考。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源

以《顏德馨心腦血管病醫(yī)論醫(yī)案選》[4]《國醫(yī)大師驗案良方·心腦卷》[5]《顏德馨內科學術經驗薪傳》[6]《跟名師學臨床系列叢書·顏德馨》[7]《國醫(yī)大師顏德馨》[8]《顏德馨疑難病臨證經驗選》[9],古今醫(yī)案云平臺所載醫(yī)案,中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)數據庫文獻報道為檢索源,建立顏德馨治療中風病處方數據庫。

1.2 納入標準

中風病診斷標準[10]:主癥:肢體不遂(包括偏廢、屈伸不利等),舌強,舌喑或言謇或語澀或不語,口噤,麻木,不仁,口歪,神昏或迷睡或不省人事,猝倒仆地或昏倒或暴仆。 具備2 個主癥以上,或出現1 個病名和1 個主癥以上,結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可診斷為中風病。 所選醫(yī)案應包括完整方藥組成。

1.3 排除標準

(1)重復出現的醫(yī)案;(2)誤治、誤診的醫(yī)案;(3)采用其他中醫(yī)方法(如灌腸、吐法、耳穴等治法)進行治療的醫(yī)案;(4)沒有顯著療效的醫(yī)案。

1.4 數據規(guī)范化處理

參考 2020 版《中華人民共和國藥典(一部)》[11]、第九版《中藥學》[12]對藥物名稱、劑量、性味歸經、功效分類進行數據標準化處理,如“生蒲黃”規(guī)范為“蒲黃”,“生軍”規(guī)范為“大黃”,“生牡蠣”規(guī)范為“牡蠣”,“炒麥芽”規(guī)范為“麥芽”等。

1.5 數據分析

本研究主要對符合納入標準的醫(yī)案處方數據進行挖掘,運用 IBM SPSS Statistics 22.0 及 IBM SPSS Modeler 18.0 數據統計學軟件對國醫(yī)大師顏德馨的處方用藥進行系統化和數據化處理。

1.5.1 頻數分析 對數據庫中的藥物導入SPSS 22.0 統計軟件進行頻率統計,將同一味藥物在所有處方中出現的次數進行累加,其中單味藥用藥頻率(%)=中藥出現的頻次/總方劑數目×100%。

1.5.2 四氣五味、歸經、類別分析 運用Excel 2016 建立第九版《中藥學》上全部藥物的四氣五味、歸經、類別表格,使用VLOOKUP 函數將中風數據庫中的藥物進行匹配,某些藥物的缺少部分查找書籍資料補齊,最后將頻數結果進行統計。 將某一性、味、歸經或歸類藥物出現頻次除以藥物總頻數,即得出具有該性、味、歸經或者歸類的藥物在總藥物中的出現頻次。

1.5.3 關聯規(guī)則分析 利用軟件IBM SPSS Modeler 18.0 中的關聯分析算法,將置信度設為80%,支持度設為40%,提升度設為1,挖掘顏德馨治療中風病常用藥藥物的關聯情況。

1.5.4 聚類分析 利用SPSS 22.0 軟件中的聚類分析方法,對藥物進行系統聚類分析,使同分組內的藥物相似或相關性盡量高[13],以此挖掘國醫(yī)大師治療中風病的藥物配伍關系。

2 結果

2.1 處方分析

39 次有效診療處方用藥中,包括使用1 次膏劑、30 次水煎劑和8 次成藥與水煎劑組合劑;膏劑及水煎劑的使用配方有注明的有8 次,包括顏德馨自擬方腦梗靈加減5 次、風引湯加減3 次、神仙解語丹方加減2 次及血府逐瘀湯1 次,其余水煎劑配方無明顯標注。 所用成藥包括使用安宮牛黃丸2 次、牛黃清心片2 次、至寶丹1 次、白金丸1 次和指迷茯苓丸2 次,成藥的使用多與病情急重、神志昏沉或是痰鳴、牙關緊閉有關。

2.2 藥物頻次分析

共篩選出39 首有效處方,涉及142 味藥物,總用藥頻次為610 次,其中單味中藥用藥頻次最高的為石菖蒲,出現頻次27 次,石菖蒲使用頻率較高且用量相對較靈活,其中用量達30 g 時患者均有神昏之像,故認為其主起開竅豁痰,醒腦安神之功。 其次的高頻率藥物為蒲黃、赤芍、通天草、桃仁、川芎、水蛭、大黃等,這些使用頻率較高的藥物總以開竅化瘀,祛痰通腑為主要作用。 具體用藥及頻率見表1。

表1 顏德馨治療中風單味中藥頻率表

2.3 中藥四氣五味、歸經及藥類統計

2.3.1 中藥藥味統計 對顏德馨治療中風醫(yī)案中用藥的藥味進行統計,發(fā)現藥之五味中均有涉及,累及頻率有931 次,其中以苦、辛、甘為主,具體頻率可見表2。

表2 顏德馨治療中風藥物藥味統計

2.3.2 中藥藥性統計 對所有中藥進行藥性頻次統計,顏德馨治療中風醫(yī)案中除熱性藥物之外,寒、溫、涼、 平性藥物均有使用, 寒性藥物占比(28.17%)最多,其次是溫性和平性藥,見表3。

表3 顏德馨治療中風藥物藥性統計

2.3.3 中藥歸經統計 對藥物歸經統計中,涉及到除三焦經之外的其他11 條經脈,其中占比大于10%的經脈有三條,即為肝經、心經和胃經,見表4。

表4 顏德馨治療中風藥物歸經統計

2.3.4 中藥類別統計 治療中風病藥物中使用的藥物類別涉及廣泛,二十一類藥物中除了溫里藥、驅蟲藥、涌吐藥、拔毒生肌藥四類,其他藥類均有涉及。 其中頻次占比大于10%的藥物類別為活血化瘀藥、清熱藥和平肝熄風藥,見表5。

表5 顏德馨治療中風藥物類別頻次統計

2.4 藥物關聯規(guī)則

關聯規(guī)則的目標是從關聯數據中,查找存在于項目的集合,提取有用數據信息集。 使用IBM SPSS Modeler 18.0 軟件將本研究最小置信度設為80%,最小支持度設為40%,最大前項數為1 進行關聯規(guī)則分析,具體結果見表6,并根據藥對關聯規(guī)則,用網狀圖表示,見圖1。 其中石菖蒲—蒲黃藥對的關聯性明顯高于其他藥對(線越粗代表相關性越強)。

表6 顏德馨治療中風藥物關聯規(guī)則

圖1 顏德馨治療中風藥物關聯網狀圖

2.5 中藥聚類分析

聚類分析則是一種探查數據內部結構的工具,利用聚類分析將數據劃分成有意義或有用的組,以此認識和探索事物之間內在聯系[13]。 將藥物出現頻率在10%的17 個藥物進行聚類分析,按照距離15 進行劃分,得到最佳簇數為5,見圖2,因此得到5 個聚類組合,分別為C1:水蛭、黃連、海藻、石菖蒲、蒲黃、郁金;C2:大黃、石決明;C3:豨薟草、丹參;C4:紅花、當歸、赤芍、桃仁;C5:通天草、川芎、牛膝。

圖2 顏德馨治療中風藥物聚類圖

3 討論

國醫(yī)大師顏德馨以“氣為百病之長,血為百病之胎”為綱辨證各種病證,其擅于心腦相關疾病,為后世許多疾病的治療提供了指導方向。 從中風病單味藥物使用頻率上看,顏德馨在治療中風方藥中使用石菖蒲最多,其為芳香開竅之品,雖不及麝香、冰片之類極速走竄,但其辛香流散,氣薄芬芳,可辟穢惡而利清陽,且清香馨遠,入心透腦,是歸經入心、腦的開竅醒神之品輕巧,可助藥物入腦[14]。 《重慶堂隨筆》謂:“石菖蒲舒心氣,暢心神,怡心情,益心志,妙藥也。 清解藥用之,賴以祛痰穢之濁而衛(wèi)官城;滋養(yǎng)藥用之,借以宣心思之結而通神明?！爆F代研究表明,石菖蒲中揮發(fā)油、β-細辛醚成分可抑制血栓形成、抗粘、抗凝、溶解血漿纖維蛋白的作用[15]。 蒲黃的用量也頗為靈活,不論是出血性腦中風還是缺血性中風皆使用,既可化瘀而可止血,其中蒲黃的黃酮類成分可抗血小板、抗凝血[16]。 赤芍可起到活血涼血祛瘀之功,防止血瘀再次形成。 同時赤芍可抑制血小板聚集,有抗凝和抗血栓作用[17]。 而多用通天草乃因其性輕清上逸,能宣竅滌濁且能引藥達巔,直達病灶,是顏德馨在中風病中的慣用藥物,說明顏德馨認為中風首先要解決的問題是痰瘀堵塞引起的經絡不通,故而治療時多重視祛除瘀血,祛痰濁。

中風的治療藥物中,藥味集中在苦辛甘,藥性集中在寒溫平。 宋代醫(yī)家寇宋奭曰:“氣堅則壯,故苦可以養(yǎng)氣……筋散則不攣,故辛可以養(yǎng)筋。 肉緩則不壅,故甘可以養(yǎng)肉?！笨嗄軋躁?甘能緩急補虛,辛能行氣行血,既能行氣瀉火,又能益陰通絡。 又因風者乃百病之長,中風現雖多認為是內因,但仍具有風的特性,既表現有治風先治血的特點,又起到了堅腎陰、祛濕濁的作用。 治療藥物中歸經頻次統計,其中歸肝經的頻率最多,其次是心經、胃經及脾經。 取肝經藥物主要是由于中風多見于頭昏、面紅等肝陽上亢表現,以肝經癥狀為主,故而治療時多用歸于此經的藥物,同時肝風內動、痰蒙清竅、心脈瘀阻。 “舌乃心之苗”,中風除半身不遂癥狀外,出現語謇的癥狀最多,故多取歸此經藥物。 脾乃生化之源,清代沈金鰲有“脾統四臟”之說,脾胃健旺則五臟六腑的氣機升降就有動力來源。 且中風患者多納呆,喉間肺部有痰,歸脾經藥物的運用可使得加速氣血運行,祛除痰飲水濕。 在藥物選取類別上,活血化瘀藥物使用的最多,其次是清熱藥,體現了顏德馨以行血活血為主要的治療方法,《千金翼方》提出:“凡中風多由熱起?！薄锻馀_秘要》云:“凡國中風,四肢不收……此等疾證多由熱起,王叔和云熱積生風是也”,可見中風多熱證,故在治療時也需配伍清熱的藥物。 同時,再針對病情給予平肝、化痰、補虛等藥物治療。

利用關聯規(guī)則挖掘出6 組藥物,提升度均大于1 表明兩藥物在使用過程中關聯呈正相關。 6 組藥對分別為石菖蒲與蒲黃、通天草與水蛭、蒲黃與水蛭、石菖蒲與水蛭、通天草與川芎、赤芍與桃仁,可見常用藥對多為活血藥物與質輕巧的引經藥物的相互組合。 其中石菖蒲與蒲黃關聯置信度最高,二者本身為對藥,菖蒲稟天地清氣而生,有怡心情、舒肝氣、化脾濁、寧腦神之功;蒲黃主入血分,兼行氣分,二藥氣味芳香,合用則能行氣血,化痰瘀,開心竅,以使通則不痛,通腦絡,醒腦以復神明[18]。 通天草與水蛭或是與川芎配伍主要是將活血破血藥物引經入腦,剔除腦絡新舊瘀血,俾瘀化絡通,腦竅復開[19]。 赤芍與桃仁是補陽還五湯中的部分組成藥物,合用可起活血和營化瘀的作用。 總體體現了顏德馨對于運用活血祛瘀法治療中風的臨證思路,間接看出其通過活血以助祛邪的做法。

系統聚類結果分析表明:C1:水蛭、黃連、海藻、石菖蒲、蒲黃、郁金配伍,其中水蛭、石菖蒲、蒲黃、海藻均為顏德馨自擬方腦梗靈中的藥物。 石菖蒲、蒲黃有氣血同求之義,中風病無論在發(fā)作期還是后遺癥期,均有明顯瘀血征,此兩藥配伍能夠活血通竅,可達到通竅啟閉的作用,黃連清熱,水蛭破血,張錫純云水蛭“破瘀血不傷血,專入血分不傷氣分”,早期出血用之從未再見出血顯象,海藻化痰,共用可清熱活血、軟堅化瘀,配合其他引經藥可開腦竅以調和氣血,郁金味苦入心經,有滌痰開竅的作用,在古今醫(yī)案中,治療中風舌喑不語均配伍郁金,加強開竅之力,諸藥聯用,對于中風之痰瘀交阻型效果尤為顯著;C2:大黃、石決明配伍,大黃擅長瀉下攻積、解毒化瘀,石決明得水中陰氣以生,潛降之力甚強,能使得肝熱、肝火。 肝陽迅速下降,達到平肝熱、息肝風之功,其相互配合可清熱平肝,適合肝陽上亢所致腑實阻滯,閉塞氣機,升降失調而致中風;C3:豨薟草、丹參配伍,《本草便讀》記載:“丹參,功同四物,能祛瘀以生新,色合南離,善療風而散結,性平和而走血?！毖a血力稍遜,而偏于活血止痛,上行人腦,下行歸心。 而豨薟草長于走竄,能通經絡活血脈,兩藥配伍可改善中風半身不遂癥狀;現代藥理研究表明其均抗凝血及抗血小板聚集,抗炎鎮(zhèn)痛的作用[20-21];C4:紅花、當歸、赤芍、桃仁配伍以祛瘀為主,同時活血補血,對于中風病產生的瘀血起到活血化瘀的作用;C5:通天草、川芎、牛膝三藥均為引經藥。 通天草可引藥入頭部,川芎上行頭目,中開郁結,下調經水,辛溫香竄,走而不守,對于中風病尤能上行到達頭部病灶,牛膝引藥下行,配合一起通達全身。

中風病程大多較長,病情延綿難愈。 從顏德馨的用藥分析可以看出,重視氣血辨證,善于活血。在總體的藥物使用上,活血藥物最多,且廣泛與其他藥物關聯出現,比如水蛭、蒲黃、川芎等,與開竅豁痰的石菖蒲、清熱的黃連等一起出現,認為“離經之血便是瘀血”“瘀血不去,則出血不止,新血不生”。 有瘀血則也應運用活血化瘀之品,因此無論何種中風,瘀血不去,則脈絡不通,不祛瘀血則經脈堵塞更甚,所以疏通氣血也要作為中醫(yī)治療所有類型中風的主要方法。 清熱與平肝同樣重要。 中風病是在氣血內虛的基礎上因憂思惱怒、肥甘厚味等外界誘因共同導致臟腑陰陽失調,內風動越,氣血逆亂于腦,其病機轉化也決定于內風、痰濁、瘀血及邪熱與人體正氣相爭及消長變化的結果。 因此肝風內動為卒中的主要病機特點之一,并貫穿于疾病始終,清化痰熱,平肝熄風,使痰濕得化,內風得熄,氣血得以正常運行。

顏德馨對于中風疾病的用藥與另一國醫(yī)大師張學文的治病思想有相近之處,雖然一個運用“衡法”論治心腦血管疾病,認為八綱辨證中雖無氣血兩字,但氣血內容確實貫穿于八綱之中[22],表現在中風病則為是看重血瘀理論;而張學文教授則提出“顱腦水瘀論”[23],認為在中風病內服藥物上,當以活血化瘀藥物為基礎辨證用藥,二者看似思想理念略有差異,但用藥方法上不謀而合。 張冬梅[24]分析十年間各數據庫中風醫(yī)案記錄分析發(fā)現,平肝息風、清熱養(yǎng)陰、通腑泄熱、燥濕化痰、益氣活血通絡仍是現代醫(yī)家治療中風病的常用治療原則。 而顏德馨的中風病用藥規(guī)律符合其中的治療原則,只是相對來更注重活血化瘀與瀉熱平肝。

4 小結

本研究利用頻次分析、關聯規(guī)則分析和聚類分析對顏德馨治療中風病的用藥規(guī)律進行了研究,結果顯示顏德馨對于不同類型的中風在用藥是多配以從瘀論治的方法,以活血化瘀、清熱與平肝藥物配合通調氣血。 本次研究尚有一些不足之處,一是中風病的發(fā)病階段分三期,每階段的情況相差較大,在本研究中,由于時間記錄不全面,無法進行劃分;二是中藥使用的劑型有膏劑和成藥,對于劑量的統計產生了困難。 但其中風用藥思想仍然對現代的中風臨床治療具有實用性與指導價值,鼓勵后學者在中風的治療過程中可以嘗試多使用活血化瘀與清熱平肝的方法,希望能夠對其他醫(yī)家對于中風病的治療有更深刻的認識和啟發(fā)。