謝煒鵬

（廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

1 概述

在信息化浪潮的推動(dòng)下，數(shù)字化、信息化、系統(tǒng)化、智能化已成為現(xiàn)代護(hù)理的必然要求，2016 年11月，由國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》提出：加強(qiáng)護(hù)理信息化建設(shè)，借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通信等信息技術(shù)的快速發(fā)展，大力推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)，積極探索創(chuàng)新優(yōu)化護(hù)理流程和護(hù)理服務(wù)形式，強(qiáng)化移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備等護(hù)理應(yīng)用信息體系，提高護(hù)理服務(wù)效率和質(zhì)量，減輕護(hù)士工作負(fù)荷[1]。通過護(hù)理信息系統(tǒng)的智能化建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理更加科學(xué)化、精細(xì)化等提供技術(shù)支撐和有力保障，成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重要方向。在這個(gè)背景下，廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院積極部署上線了智能化護(hù)理信息系統(tǒng)。

2 護(hù)理信息系統(tǒng)在建設(shè)及應(yīng)用中的問題

傳統(tǒng)意義的護(hù)理信息系統(tǒng)，文書書寫版式單一，護(hù)理記錄模板未統(tǒng)一規(guī)范，護(hù)士在應(yīng)用軟件時(shí)不習(xí)慣、不能熟練操作，計(jì)算機(jī)水平參差不齊反而會(huì)影響護(hù)理記錄的時(shí)間和質(zhì)量[2]，給無法適應(yīng)的護(hù)理人員增加了使用難度；臨床數(shù)據(jù)獲取的途徑存在局限性，護(hù)理人員往往需要學(xué)習(xí)各種復(fù)雜醫(yī)療設(shè)備以讀取患者臨床的有效生命體征數(shù)據(jù)，如體溫、脈搏、血壓和血氧飽和度等信息；對(duì)于整個(gè)護(hù)理流程監(jiān)控的不完善及護(hù)理文書審查的不規(guī)范，護(hù)理人員對(duì)于質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的不熟悉和貫徹落實(shí)的不到位，給護(hù)理信息系統(tǒng)的質(zhì)量控制帶來難以評(píng)估的缺陷；交接班和班表的機(jī)械化生成，無法有效優(yōu)化護(hù)理常規(guī)化工作；護(hù)理人員信息的同步接口不完善，導(dǎo)致基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)存在麻煩；無法在不同平臺(tái)上進(jìn)行數(shù)據(jù)互通和共享，讓信息數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)價(jià)值最大化；缺少護(hù)理人員線上交流的渠道，失去了知識(shí)學(xué)習(xí)碰撞的平臺(tái)。

3 智能化護(hù)理信息系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)

智能化護(hù)理信息系統(tǒng)以護(hù)理業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，以“病人”為中心，以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、效率”4 個(gè)關(guān)鍵維度為核心的設(shè)計(jì)理念，智能化主要體現(xiàn)在文書書寫的智能化，生命體征采集的智能化，質(zhì)量控制智能化，成員及排班智能化，交班智能化，動(dòng)態(tài)跟蹤與數(shù)據(jù)挖掘決策支持的智能化和知識(shí)庫智能化等方面。

3.1 文書書寫智能化

結(jié)構(gòu)化護(hù)理電子病歷是智能護(hù)理信息系統(tǒng)的核心，是實(shí)現(xiàn)文書書寫智能化的關(guān)鍵，也是建立護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)[3]。護(hù)理病歷數(shù)據(jù)以結(jié)構(gòu)化后的數(shù)據(jù)元素進(jìn)行存儲(chǔ)，元素類型分為數(shù)值類型、日期時(shí)間類型、布爾類型、選項(xiàng)類型等，可設(shè)置允許值和異常值，系統(tǒng)可通過元素?cái)U(kuò)展以滿足不同的臨床護(hù)理需要。護(hù)理病歷數(shù)據(jù)來源整體分為2類，通過規(guī)范化接口可自動(dòng)獲取的數(shù)據(jù)和護(hù)理手工錄入的數(shù)據(jù)。可自動(dòng)獲取的數(shù)據(jù)由醫(yī)院其他臨床子系統(tǒng)或?qū)I(yè)化醫(yī)療設(shè)備自動(dòng)采集提供，如患者的基本信息和出院、入院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科事件、相關(guān)護(hù)理醫(yī)囑等，可由醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）提供，患者的檢驗(yàn)檢查結(jié)果由實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)科）信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）和影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）提供，患者的病歷由電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record，EMR）提供，體溫、脈搏、血壓和血氧飽和度等可由相關(guān)手持式多參數(shù)的監(jiān)測(cè)設(shè)備上傳對(duì)接。對(duì)于護(hù)理手工錄入的臨床數(shù)據(jù)，需要確保數(shù)據(jù)展現(xiàn)與修改的一致性。如疼痛評(píng)估單數(shù)據(jù)（表格式）需要在體溫單中以疼痛曲線的形式自動(dòng)進(jìn)行展示，異常體溫及高危評(píng)估結(jié)果需要在交班表中進(jìn)行體現(xiàn)。智能護(hù)理系統(tǒng)的提醒是根據(jù)患者的病情及已有護(hù)理文書等信息，自動(dòng)提醒當(dāng)班護(hù)士需要完成的護(hù)理工作（如需要進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、中心靜脈導(dǎo)管患者需要測(cè)臂圍或換敷料等）。

3.2 生命體征采集智能化

隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，各類智能化終端進(jìn)入了醫(yī)院病房，護(hù)理領(lǐng)域?qū)χ悄芑K端的應(yīng)用逐漸增多。研究表明，護(hù)士對(duì)智能化護(hù)理設(shè)備的持續(xù)使用意愿與期望確認(rèn)呈正相關(guān)，護(hù)士對(duì)智能化護(hù)理設(shè)備的期望確認(rèn)度越高，持續(xù)使用的意愿就越強(qiáng)[4]。智能化護(hù)理系統(tǒng)通過規(guī)范化數(shù)據(jù)接口，與各類生命體征采集終端設(shè)備建立數(shù)據(jù)聯(lián)系。護(hù)理人員通過配備手持式生命體征采集儀，在病房床邊采集患者的體溫、脈搏、血壓和血氧飽和度等信息，通過醫(yī)院內(nèi)無線覆蓋網(wǎng)絡(luò)可直接上傳到護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，規(guī)避手工轉(zhuǎn)抄失誤，同時(shí)簡(jiǎn)化流程減少臨床工作量，提高護(hù)理工作效率?；颊哚t(yī)囑的閉環(huán)管理由運(yùn)行在護(hù)士手持的移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)（PDA）上完成，系統(tǒng)上支持離線操作，當(dāng)終端設(shè)備處于網(wǎng)絡(luò)盲點(diǎn)時(shí)，仍然可以正常操作。系統(tǒng)上的提醒和預(yù)警內(nèi)容都會(huì)實(shí)時(shí)自動(dòng)推送到移動(dòng)端，通過點(diǎn)擊相關(guān)提醒或預(yù)警信息自動(dòng)啟動(dòng)相應(yīng)的處理流程，使護(hù)理人員的工作更加精確化、高效化、精確化。

3.3 質(zhì)量控制智能化

根據(jù)嚴(yán)格的護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，實(shí)行多級(jí)分級(jí)（四級(jí)）的質(zhì)量控制，對(duì)護(hù)理文書的數(shù)據(jù)記錄進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限和安全控制，保證原始數(shù)據(jù)記錄的完整性及修改痕跡的追蹤?？梢园凑斩喾N條件進(jìn)行抽樣，采用程序自動(dòng)化檢查和人工檢查相結(jié)合的方式，對(duì)產(chǎn)生的質(zhì)量問題進(jìn)行記錄和評(píng)估結(jié)果。點(diǎn)擊相關(guān)質(zhì)量問題可自動(dòng)打開、定位到該質(zhì)量問題所屬文書的具體位置?？砂凑詹煌枨髣?chuàng)建質(zhì)控計(jì)劃，跟蹤持續(xù)改進(jìn)相關(guān)聯(lián)的質(zhì)量問題?？啥x不同質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)護(hù)理工作及流程提出更高的要求。支持護(hù)理人員的工作量上報(bào)及評(píng)價(jià)追蹤，對(duì)護(hù)理人員提出更完善的標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量問題的處理流程支持自定義，對(duì)其處理過程進(jìn)行跟蹤記錄，以確保質(zhì)量問題的閉環(huán)管理，質(zhì)量控制智能化使護(hù)理病歷書寫做到事前提醒、事中控制、事后監(jiān)督，并自動(dòng)生成各類透明清晰的護(hù)理質(zhì)控圖表。

3.4 交接班智能化

交接班制度是醫(yī)療工作完整性和連續(xù)型的重要保障，是醫(yī)務(wù)人員日常溝通的重要形式[5]。根據(jù)各科室護(hù)理工作的特點(diǎn)，很多?？贫紩?huì)設(shè)計(jì)針對(duì)本專科的護(hù)理交接班表[6]。

根據(jù)各臨床科室的需求，系統(tǒng)可以自動(dòng)生成交接班表，每個(gè)病區(qū)交接班表的格式可支持個(gè)性化自定義，支持按照三班工作制（APN）班交接，自定義選擇班次時(shí)間；自動(dòng)按班次分類統(tǒng)計(jì)死亡、出院、轉(zhuǎn)科、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危和化療等患者數(shù)據(jù)，并支持自定義項(xiàng)目；對(duì)于特殊類型的患者，支持手工錄入備注信息；支持選擇患者的體溫記錄、護(hù)理記錄、評(píng)估記錄等相關(guān)有效文書是否寫入交班內(nèi)容。系統(tǒng)可以提供不同班次的患者及多種分類的統(tǒng)計(jì)人數(shù)，如：入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩、手術(shù)、病危、病重、死亡、大手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)以及各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的高風(fēng)險(xiǎn)患者人數(shù)等，自動(dòng)按班次填充原有病患數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)。同時(shí)支持各科進(jìn)行自定義項(xiàng)目，如產(chǎn)科可添加“分娩”人數(shù)，支持護(hù)理團(tuán)隊(duì)探索一些新的交接班模式[7]。

3.5 成員及排班智能化

科室成員的數(shù)據(jù)信息可從由醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）同步獲取，建立起成員的檔案管理和明細(xì)事件管理。針對(duì)成員設(shè)定不同等級(jí)的目標(biāo)管理，對(duì)相關(guān)工作計(jì)劃落實(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和崗位職責(zé)知曉三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)?？茖W(xué)合理地安排護(hù)理工作時(shí)間，不僅能夠降低醫(yī)院人力資源運(yùn)營(yíng)的成本，并且能緩解護(hù)理人員的壓力，提高護(hù)理質(zhì)量，是推動(dòng)人文護(hù)理的重要因素之一[8]。提前維護(hù)好科室內(nèi)部員工信息，當(dāng)創(chuàng)建排班信息時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)從科室已有員工列表中獲取有效在職成員填充排班表并實(shí)時(shí)發(fā)布。排班可顯示期初累計(jì)超時(shí)、期初年假等信息，可對(duì)成員的每天排班設(shè)置托管床位，不同分組的成員用不同的顏色進(jìn)行標(biāo)注，能夠在排班表中選定日期范圍，利用維護(hù)班次序列進(jìn)行自動(dòng)排班，即在選擇的日期內(nèi)，依次將班次序列中的各班次自動(dòng)計(jì)算排到相應(yīng)的日期中，也可以從往期排班中自動(dòng)復(fù)制排班信息到本期排班中。通過優(yōu)化排班設(shè)計(jì)，極大地提高了護(hù)理排班效率。

3.6 動(dòng)態(tài)跟蹤與數(shù)據(jù)挖掘決策支持的智能化

智能化護(hù)理系統(tǒng)可以根據(jù)患者的各種臨床數(shù)據(jù)信息，自動(dòng)生成壓瘡、跌倒傷害、拔管等護(hù)理指標(biāo)值，三甲評(píng)審表、衛(wèi)健委上報(bào)表，國家監(jiān)控表等統(tǒng)計(jì)報(bào)表，向上可進(jìn)行層級(jí)匯總，向下可進(jìn)行數(shù)據(jù)獲取，同時(shí)將重點(diǎn)設(shè)定關(guān)注的指標(biāo)和異常指標(biāo)自動(dòng)推送給管理人員，管理人員可實(shí)時(shí)查看與指標(biāo)相關(guān)的患者和文書記錄，有效地實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)跟蹤管理。其統(tǒng)計(jì)結(jié)果根據(jù)患者醫(yī)囑、護(hù)理文書記錄、班表等臨床數(shù)據(jù)信息自動(dòng)計(jì)算，結(jié)果真實(shí)可靠。各指標(biāo)值可按層級(jí)、時(shí)間范圍進(jìn)行趨勢(shì)分析和對(duì)比分析，為護(hù)理人力安排、質(zhì)量控制等決策提供有效的支持。

3.7 知識(shí)庫智能化

借鑒國內(nèi)外優(yōu)秀的判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床專科護(hù)理指南，建立強(qiáng)大的護(hù)理系統(tǒng)知識(shí)庫，讓護(hù)理人員從以被動(dòng)處理醫(yī)囑、執(zhí)行給藥等功能護(hù)理模式轉(zhuǎn)變成以患者的健康為中心，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，結(jié)合護(hù)理臨床業(yè)務(wù)和護(hù)理管理環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的整體護(hù)理工作模式。通過關(guān)鍵詞檢索即可獲得護(hù)理常規(guī)、PDA 操作指南及執(zhí)行醫(yī)囑流程、健康教育知識(shí)、應(yīng)急處理流程等護(hù)理知識(shí)和信息，為一線護(hù)理人員提供了強(qiáng)力有效的指引。個(gè)人庫可積累學(xué)習(xí)的心得體會(huì)和工作經(jīng)驗(yàn)，在科室?guī)旌腿簬旆窒斫涣?，進(jìn)行學(xué)習(xí)思想的碰撞。有效整合護(hù)理資源，建立臨床研究信息資源庫，真正實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”，滿足臨床護(hù)理需求。

4 應(yīng)用效果及討論

通過智能化護(hù)理系統(tǒng)的應(yīng)用，極大地減少了護(hù)理人員在護(hù)士工作站進(jìn)行基礎(chǔ)信息錄入和護(hù)理文書查詢的時(shí)間，為護(hù)士的工作帶來方便，促進(jìn)了醫(yī)院移動(dòng)護(hù)理工作的建設(shè)?；颊吆妥o(hù)理人員的基本信息的自動(dòng)同步獲取，也保證了數(shù)據(jù)一致性，有效提高了數(shù)據(jù)價(jià)值。通過對(duì)后臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)化分析，自上線智能化護(hù)理系統(tǒng)以來，僅通過結(jié)構(gòu)化電子病歷數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)這一項(xiàng)，就有效節(jié)約了12%以上的護(hù)理文書書寫量。經(jīng)過測(cè)算，產(chǎn)程圖自動(dòng)繪制、自動(dòng)生成交接班表、快速排班功能的使用等，在不同的病區(qū)科室，能節(jié)約0.5～1 個(gè)護(hù)理人員。豐富化的報(bào)表查詢工作，也減少了護(hù)理管理人員的工作難度，使護(hù)理管理人員能夠有更多的時(shí)間放到如何有效管理的問題層面上去，從而逐步提高管理人員自身的專業(yè)技術(shù)能力。規(guī)范化的質(zhì)量控制，有利于保證護(hù)理工作的安全性，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

智能化護(hù)理信息系統(tǒng)的上線，在提高護(hù)士工作效率的同時(shí)，將各種護(hù)理數(shù)據(jù)以數(shù)字的形式記錄下來，結(jié)構(gòu)化護(hù)理電子病歷的應(yīng)用使得龐大的醫(yī)療信息得以保存下來，為相關(guān)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的形成提供了重要的介質(zhì)[9]。通過數(shù)據(jù)挖掘、決策支持，利用深度數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)護(hù)理數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進(jìn)行知識(shí)發(fā)現(xiàn)，是進(jìn)一步提高護(hù)理信息資源的利用效率、輔助護(hù)理高效決策的有效途徑。通過對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行建模、挖掘，對(duì)于提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量，使護(hù)理管理由定性管理向定量管理轉(zhuǎn)變，由目標(biāo)管理向過程管理轉(zhuǎn)變，由經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理轉(zhuǎn)變。

智能化護(hù)理信息系統(tǒng)雖然從各方面給護(hù)理工作帶來了便利和高效等優(yōu)勢(shì)，但在個(gè)別方面還需要進(jìn)一步的討論與研究，如網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)安全性，如何保障護(hù)理人員的賬號(hào)密碼[10]。醫(yī)院護(hù)理工作將會(huì)在護(hù)理管理、病歷質(zhì)控、信息安全等方面進(jìn)一步改善及研究。