楊鵬飛，賞 莉，田旭東

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

胃食管反流病[1]（Gastro Esophageal Reflux Disease,GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管、咽喉、口腔或肺所致的胃脘部灼熱、反酸甚或胸痛等不適癥狀的一種疾病。目前，西醫(yī)治療方式主要是在改善生活方式的基礎(chǔ)上采用抑酸劑、促動(dòng)力劑及黏膜保護(hù)劑。焦慮癥又稱焦慮性神經(jīng)癥，是一組以恐懼和焦慮不安為主要特征的精神障礙性疾病[2]，并伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)心慌、心悸、出汗等癥狀。評(píng)價(jià)焦慮的常用方式有漢密爾頓焦慮量表和焦慮自評(píng)量表，前者是由經(jīng)受過培訓(xùn)的醫(yī)生與患者交流時(shí)，由醫(yī)師評(píng)估填寫，而后者則由患者自行評(píng)估[3]。西醫(yī)在治療焦慮癥主要以抗焦慮、抗抑郁、抗精神病3 大類藥為主，同時(shí)結(jié)合心理治療也會(huì)起到良好的療效[4-5]。

1 中醫(yī)對(duì)GERD 及焦慮的認(rèn)識(shí)

1.1 GERD 的病因病機(jī)

GERD 無確切的中醫(yī)病名，可參考祖國醫(yī)學(xué)中“反酸”“吐酸”“食管簞”等病辨證論治，其發(fā)病主要為外邪、情志、飲食所傷，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、失于條達(dá)，木不疏土，胃失和降，胃氣上逆等病機(jī)變化。張聲生等[6]提出GERD 的病因有外邪侵襲、情志不遂、飲食不節(jié)、膽邪犯胃及脾胃素虛，其病機(jī)為胃失和降、胃氣上逆，并認(rèn)為本病3 個(gè)重要的病機(jī)特點(diǎn)為逆、熱、郁。GERD亦可以八綱中的虛實(shí)為辨證依據(jù)[7]，因虛實(shí)均可致胃氣上逆，而致發(fā)病，治則從實(shí)治標(biāo)、從虛治本。田克臣等[8]認(rèn)為濕、熱、痰、瘀、毒膠結(jié)是其因，肝郁化火是其兼證，胃氣上逆是其標(biāo)，脾胃虛弱是其本，治療以四氣五味為依據(jù)遣方用藥。李志等[9]認(rèn)為本病病位在胃，與肝之關(guān)系最緊密，涉及肝、脾、肺，其主要證型有肝胃郁熱、肝胃不和、痰氣郁阻型，提出GERD 的證型與情志障礙有關(guān)。

1.2 焦慮的病因病機(jī)

焦慮的發(fā)病主要為情志所傷，致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)，最終導(dǎo)致臟腑陰陽氣血失調(diào)，治療主要責(zé)之于肝、脾、心，以疏肝行氣、健脾養(yǎng)心為主。焦慮依據(jù)其癥狀與常見情志疾病如“臟躁”，“郁證”有相似性，而且其證候之間也存在一定聯(lián)系[10]。中醫(yī)并無焦慮這一病名，可參考情志病中的“郁證”辨證論治，但焦慮與中醫(yī)認(rèn)為的郁證仍有一定區(qū)別[11]，古時(shí)郁證除焦慮、抑郁癥狀外還包含臟燥病、大部分梅核氣病、部分較輕的癲病[12]。本病的病機(jī)系由實(shí)轉(zhuǎn)虛的過程，病初多實(shí)證，多為情志郁結(jié)致使肝失條達(dá)，氣郁不暢，郁而化火，煉液為痰，痰氣相結(jié)，久致使心脾腎俱虛，腎虛肝旺。故氣郁是諸郁之首。劉俊和程偉[13]認(rèn)為，情志因素與肝膽失疏是本病的主要病因，通過發(fā)疏泄導(dǎo)、移情易志可對(duì)治療起到良好的作用。林木生等[14]認(rèn)為，焦慮作為情志疾病，與五臟中肝關(guān)系最密切，肝郁氣滯為其病機(jī)關(guān)鍵。

2 焦慮與GERD 的相關(guān)性

2.1 GERD 常伴發(fā)焦慮

疾病的發(fā)生及反復(fù)常會(huì)導(dǎo)致患者情緒緊張，精神忐忑，長此以往會(huì)導(dǎo)致身心疾病，引起恐懼、焦慮及抑郁，即中醫(yī)所說的“久病致郁”，GERD 與焦慮之間存在相關(guān)性，GERD 癥狀反復(fù)者常伴發(fā)焦慮、抑郁情緒。胃食管反流患者尤易產(chǎn)生焦慮情緒，患者對(duì)胃食管反流的敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致自我感覺癥狀過重[15]。此外，食管外癥狀是導(dǎo)致GRED 患者焦慮及影響生活質(zhì)量的主要因素，影響常規(guī)藥物的治療效果。關(guān)注食管外癥狀，尤其是患者焦慮抑郁情緒、個(gè)體化治療對(duì)緩解GERD 癥狀有積極作用[16]。GERD 伴發(fā)焦慮機(jī)制可能與異常精神心理影響神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸激素水平有關(guān)，進(jìn)而影響胃食管動(dòng)力以及食管括約肌的壓力，致胃排空延遲[17]。因此，在GERD 患者的治療中，在常規(guī)的抑酸、促胃腸動(dòng)力藥的基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)匦睦砀深A(yù)以緩解患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)對(duì)治療有積極作用[18]。

2.2 焦慮加重癥狀感知

《丹溪心法》六郁言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病，多生于郁”。強(qiáng)調(diào)情志抑郁、焦慮能促進(jìn)疾病的發(fā)生。在GERD 伴發(fā)焦慮時(shí)，焦慮癥狀會(huì)影響患者對(duì)反流癥狀的感知，導(dǎo)致感覺閾值降低，不適癥狀感覺明顯[19]。焦慮與GERD癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可能機(jī)制為焦慮引起迷走神經(jīng)興奮以及大腦內(nèi)分泌改變，從而導(dǎo)致胃排空延遲、LES 松弛、胃泌素分泌增加[20]。牛小平等[21]亦認(rèn)為焦慮在疾病的發(fā)生過程中主要影響機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)而致病，誘發(fā)GERD 發(fā)病中的機(jī)制與腦腸軸系統(tǒng)有關(guān)，通過全身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致食管防御能力降低，從而誘發(fā)GERD 的發(fā)生。王少鑫等[22]通過研究表明，難治性胃食管反流病與焦慮存在相關(guān)性，緩解焦慮、抑郁等情志因素對(duì)治療難治性胃食管反流病起到積極作用。Choi 等[23]研究表明，焦慮與GERD 病具有明顯相關(guān)性，高焦慮水平與反流癥狀的發(fā)病數(shù)量并無關(guān)聯(lián)，但與伴發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)，如胸骨后燒灼、疼痛感，因此，心理因素會(huì)加重GERD 癥狀感知，惡化治療效果，最終影響生活質(zhì)量。

3 治則治法

3.1 情志不遂，肝氣郁結(jié)，治當(dāng)以疏肝理氣為法

GERD 伴發(fā)焦慮者多表現(xiàn)為情緒抑郁或性情急躁。抑郁傷肝，肝木失于條達(dá)，疏泄功能失常，致使肝氣郁結(jié)，肝失疏泄即肝氣的發(fā)散作用失常，包括肝氣過強(qiáng)和肝氣虛弱2 個(gè)方面，太強(qiáng)則發(fā)散太過，過弱則發(fā)散不足，過強(qiáng)則氣逆，過弱則氣郁[24]，如《辨證錄內(nèi)傷門》言:“夫肝氣最喜調(diào)達(dá)，一遇憂郁之事，則澀滯不可解”。肝郁亦可化火，致肝胃郁熱，惱怒憂郁，傷及肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，致使食不得化，留置于胃，郁而化熱，膽熱挾胃氣上逆，形成反流[25]。若性情急躁易怒，則怒氣傷肝，木乘土，肝氣犯胃，致使胃失和降，胃氣上逆，亦可形成反流[26]。故治應(yīng)當(dāng)以疏肝理氣為主，肝郁得解，則脾土可疏，胃氣可降。

3.2 脾胃虛弱，痰氣郁阻，治當(dāng)以健脾化痰為要

久病者常有脾胃虛弱的表現(xiàn)，脾胃虛弱則運(yùn)化失職，脾虛痰生，痰氣郁阻，治當(dāng)健脾化痰。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“中氣不旺，胃氣不能息息下降，而乘虛上干”，GERD 病位在食管，屬胃氣挾酸水上逆所致，其病機(jī)為脾胃虛弱，氣機(jī)升降失常[27]。譚朝輝等[28]認(rèn)為抑郁、情志不遂會(huì)傷肝，憂思郁結(jié)會(huì)傷脾胃，脾胃失于健運(yùn)，氣機(jī)郁于中焦，故治療應(yīng)予以疏肝理氣、健脾和胃為法。徐穎和孔文霞[29]認(rèn)為，本病系脾胃虛損，失其運(yùn)化，使胃失通降，影響水液代謝，釀濕生痰，阻滯氣機(jī)，濁陰上逆而發(fā)病，故治療應(yīng)以健脾化痰為先。李高見等[30]認(rèn)為內(nèi)傷脾胃，百病由生，治療應(yīng)以健脾和胃為本，脾氣得升，則胃氣自降。同時(shí)，脾胃納運(yùn)失司可致痰濁內(nèi)生，應(yīng)清除痰濁等病理產(chǎn)物。高穎等[31]認(rèn)為，GERD 的病理因素為痰飲，系脾胃虛弱，運(yùn)化失司，水谷積于胃而化為痰飲，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治當(dāng)健脾和胃，益氣化痰。曾震軍和王新亭[32]通過健脾理氣中藥聯(lián)合PPI 與單獨(dú)使用PPI 治療GERD 的癥狀消失時(shí)間做對(duì)比，聯(lián)合健脾理氣中藥組治療效果優(yōu)于單用PPI 組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明健脾理氣的思路可以用于改善臨床癥狀。

4 結(jié)語

GERD 是臨床上的常見病、多發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用PPI 制劑聯(lián)合促動(dòng)力劑治療療效確切，但停藥后往往易復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作直接影響患者的生活質(zhì)量，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，長此以往使患者情緒焦灼、緊張，往往伴發(fā)焦慮。疏肝解郁可緩解焦慮癥狀，改善患者自我感知;健脾養(yǎng)胃可使脾氣得運(yùn)，胃氣和降，從而減少反流，改善臨床癥狀。通過疏肝健脾的思路治療GERD 伴發(fā)焦慮，可為臨床治療提供思路，拓展臨床治療思維。