張 勇 薛彩霞 吳健雄 傅 強(qiáng) 邱傳亞

1.北京市民航總醫(yī)院放射科 (北京市 100123)

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院放射科 (北京市 100020)

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(hyperparathyroidism，HPT)，是由于甲狀旁腺分泌過量的甲狀旁腺激素(PTH)，從而引起血清鈣磷代謝紊亂。臨床分為三型：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)及三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(tertiary hyperparathyroidism，THPT)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥多見于甲狀旁腺腺瘤、增生，少見于甲狀旁腺癌。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥多繼發(fā)于慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)，多表現(xiàn)為甲狀旁腺增生，部分表現(xiàn)為腺瘤[1-2]。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是在繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)未治愈的基礎(chǔ)上發(fā)生腺瘤、自主分泌過量的PTH。甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy，PTX)是臨床治療SHPT的常用方法[3]，而CT檢查是手術(shù)前定位的重要手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2017年4月在我院耳鼻喉外科行甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)治療、術(shù)后有完整病理結(jié)果且術(shù)前行多排螺旋CT平掃和增強(qiáng)的患者 44例，因圖像偽影干擾診斷、排除其中的3例，共入組41例。其中男性21例，女性20例，患者最小34歲，最大76歲，平均年齡 55.5歲。其中原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2例，腺瘤1例、甲狀旁腺癌1例；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)39例，35例為首次手術(shù)治療、4例曾于外院行甲狀旁腺全切胸鎖乳突肌深面自體移植術(shù)后復(fù)發(fā)。39例繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者長期維持血液透析治療，平均透析時(shí)間7.42年，術(shù)前放射免疫法檢測血漿全段甲狀旁腺激素濃度(330-3085)pg/mL，平均(1576)pg/mL。

1.2 檢查方法所有患者均行頸部CT動態(tài)增強(qiáng)掃描:采用 64 層螺旋 CT(GE Light-Speed VCT)，探測器 40mm (0.526 mm×64層)，自動電流，管電壓 120KV，掃描范圍自頜下至頸部大血管根部，層厚5mm，層間距5mm，重組層厚 0.625mm，間隔 0.625mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對比劑碘海醇(350mgI/mL)80mL，注射流率3mL/s，掃描延遲時(shí)間:動脈期30s，靜脈期 65s。采用 GE AW4.4 影像工作站對各期薄層圖像進(jìn)行 MPR重組。

1.3 圖像分析(1)病變分區(qū)：本研究以甲狀腺和甲狀腺上、下動脈為參照對甲狀旁腺病灶進(jìn)行分區(qū)，共分為右上、右下、左上、左下、右上縱膈、左上縱膈和甲狀旁腺自體移植后胸鎖乳突肌深部7個(gè)解剖位置進(jìn)行討論。(2)所有圖像均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師分別圖像進(jìn)行分析，意見不一致時(shí)協(xié)商討論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用 SPSS 17.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行Pearsonχ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算術(shù)前CT診斷的正確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)、陽性似然比、陰性似然比。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)病變甲狀旁腺一般為圓形、橢圓形，少數(shù)為不規(guī)則形或呈融合表現(xiàn)。上組甲狀旁腺多位于甲狀腺背面中部(見圖1～圖2)；下甲狀旁腺位置不恒定，可位于甲狀腺背面中下部，部分接近甲狀腺下極。本組異位甲狀旁腺均位于上縱隔(見圖3)。

圖1～圖2 CT平掃和動脈期圖像。男，67歲，甲狀腺左、右葉上極后方各見一甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)，病灶為圓形，右側(cè)病灶密度均勻，左側(cè)病灶可見鈣化和囊變，增強(qiáng)掃描右側(cè)結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化與甲狀腺呈等密度。圖3 CT增強(qiáng)圖像。男性，41歲。右上縱膈異位甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)。圖4～圖5 女，48歲，原發(fā)性甲狀旁腺增生，術(shù)后病理證實(shí)為左下甲狀旁腺癌鉆入甲狀腺組織，同時(shí)伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。圖6～圖7 女，41歲。左下甲狀旁腺增生，伴雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫。右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖8 男性，41歲。甲狀旁腺功能亢進(jìn)行手術(shù)切除并自體移植術(shù)后，右胸鎖乳突肌深部自體移植處可見增生結(jié)節(jié)。

2.2 病變性質(zhì)和數(shù)目結(jié)果41例病人中原發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)2例，1例為右上甲狀旁腺腺瘤，1例為左下甲狀旁腺腺癌(見圖4～圖5)。繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)39例，其中34例為首次手術(shù)，5例為術(shù)后復(fù)發(fā)。首次手術(shù)病人中僅1例為左下甲狀旁腺單發(fā)增生結(jié)節(jié)，2例診斷為2枚甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)，3例診斷為3枚增生結(jié)節(jié)，24例診斷為4枚增生結(jié)節(jié)4例診斷為5枚增生結(jié)節(jié)。5例術(shù)后復(fù)發(fā)病例均為單發(fā)結(jié)節(jié)，其中2例位于右上縱膈，2例位于右下區(qū)，1例位于胸鎖乳突肌深面自體移植區(qū)(見圖8)。

2.3 伴發(fā)甲狀腺病變在所有病例中共有29例伴發(fā)甲狀腺病變，其中24例伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或部分腺瘤樣增生，3例伴有淋巴性甲狀腺炎，1例伴單發(fā)甲狀腺乳頭狀癌，2例為多發(fā)甲狀腺乳頭狀癌并伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(見圖6～圖7)。

2.4 病灶的CT結(jié)果與病理對照所有41例病人中共對251個(gè)部位進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果手術(shù)共發(fā)現(xiàn)病變137處、114個(gè)分區(qū)未發(fā)現(xiàn)病變；其中右上分區(qū)32例，右下分區(qū)31例，左上分區(qū)27例，左下分區(qū)27例，右上縱膈11例，左上縱膈8例，胸鎖乳突肌深部1例。術(shù)前CT共診斷病變122處，129個(gè)分區(qū)未發(fā)現(xiàn)病變；其中右上分區(qū)30例，右下分區(qū)27例，左上分區(qū)27例，左下分區(qū)17例，右上縱膈11例，左上縱膈9例，胸鎖乳突肌深部1例。術(shù)前CT與病理結(jié)果對照二者在診斷水平上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Pearsonχ2值為126.886，P=0.000。術(shù)前CT診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)相關(guān)責(zé)任病灶的靈敏度、特異度分別為81.0%和90.4%，陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為91.0%和79.8%，正確率為85.3%，Youden指數(shù)為71.4%，陽性似然比、陰性似然比分別為8.44和0.21。

3 討論

3.1 甲狀旁腺的正常表現(xiàn)和變異正常甲狀旁腺為黃豆大小的腺體，有上下兩對。上組甲狀旁腺位置較固定；下甲狀旁腺位于甲狀腺下動脈附近，位置不恒定。約 8.5%的甲狀旁腺發(fā)生異位，可以位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、縱隔和以及其他部位[4-6]。

3.2 甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病因和治療原則原發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥在臨床占比較小，本組僅有2例，這種病人往往術(shù)前PTH增高程度不及繼發(fā)性旁腺增生患者，且多為單發(fā)病灶。慢性腎功能衰竭時(shí)鈣磷代謝紊亂，以及1，25—二羥維生素D3的生成障礙都是影響SHPT的發(fā)生的重要原因[7]。手術(shù)切除病變甲狀旁腺組織是臨床最常用的方法。

3.3 甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)的診斷甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)常為多發(fā)，CT表現(xiàn)有時(shí)與頸部小淋巴結(jié)不宜區(qū)分。與CT表現(xiàn)不同，臨床手術(shù)中病灶表現(xiàn)有時(shí)與脂肪不好分辯，且部分異位的甲狀旁腺組織可位于甲狀腺內(nèi)或位置深入上縱隔不易探查。另外相當(dāng)一部分甲狀旁腺增生的病人還合并有各種甲狀腺病變，這些原因均會干擾手術(shù)對病灶的探查，一旦病灶切除不徹底往往會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本組中2例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病例和5例術(shù)后復(fù)發(fā)病例均為單發(fā)病灶；34例首次手術(shù)病例僅1例為單發(fā)，其余均為多發(fā)，且其中24例發(fā)現(xiàn)4枚病灶，顯示繼發(fā)甲狀旁腺增生病人一般為多發(fā)病灶且數(shù)目往往為4枚。上縱隔共發(fā)現(xiàn)病灶19枚，占全部病灶的13%，是最常見的異位部位[8]。

3.4 傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法在甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)前診斷的應(yīng)用甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)前檢查常用的方法有超聲、核醫(yī)學(xué)、CT和MRI，但是它們的敏感性和特異性存在一定的差異[9-11]。其中超聲聯(lián)合核素檢查是目前推薦的檢查方法，但仍存在一定問題。B超對于小病灶、異位病灶的診斷比較困難，且檢查結(jié)果依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)，主觀性強(qiáng)；而且不夠直觀，術(shù)前不能讓術(shù)者直觀地了解病灶的位置、大小、形態(tài)等信息，也不利于了解病灶與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系以及可能伴發(fā)的其他甲狀腺相關(guān)疾病。而99mTc-MIB對功能無明顯增高的增生結(jié)節(jié)診斷困難，部分切除的病灶盡管核素檢查未表現(xiàn)陰性，但病理上已經(jīng)有增生的表現(xiàn)，而這正是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因。MRI具有無創(chuàng)、高軟組織分辨率的特點(diǎn)，但易受頸部磁場不均和運(yùn)動偽影的干擾。

3.5 多排螺旋CT增強(qiáng)檢查在甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)前診斷的優(yōu)點(diǎn)最近的研究表明，多排螺旋CT增強(qiáng)檢查因其多期掃描、高空間分辨率和時(shí)間分辨別率的特點(diǎn)對甲狀旁腺病變術(shù)前定位有很好的準(zhǔn)確性[12]。甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)或腺瘤通常在第一期表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，第二期強(qiáng)化減低，CT多期增強(qiáng)檢查能判斷責(zé)任病灶的位置、發(fā)現(xiàn)部分小病灶和異位病灶，并與甲狀腺病變或周圍淋巴結(jié)相鑒別。另外，在甲狀腺癌引起的病例中，還可以適當(dāng)增大掃描范圍，有助于全面的了解轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置以及相鄰氣管、血管等組織的受累情況。由于上組甲狀旁腺位置較固定，診斷的靈敏度、特異度均較高，而上縱隔病灶因周圍大血管等解剖結(jié)構(gòu)干擾靈敏度、特異度均有所下降。本組病例5例復(fù)發(fā)病灶除一例位于胸鎖乳突肌深部自體移植部位外，其余4例均發(fā)生于右側(cè)，其中兩例位于右下分區(qū)，兩例位于右上縱隔，考慮由于下組和上縱隔異位病灶，因?yàn)槲恢貌缓愣?，術(shù)中更易切除不徹底，但對于殘余甲狀旁腺組織是否更多發(fā)生于右側(cè)因樣本數(shù)小，尚不能下此結(jié)論。頸部動態(tài)增強(qiáng)CT具有相對客觀、高組織分辨率和高時(shí)間分辨率的優(yōu)點(diǎn)，能準(zhǔn)確定位和部分定性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的原因，有助于發(fā)現(xiàn)部分小病灶。同時(shí)在甲狀旁腺癌的病人中還能夠顯示病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床手術(shù)提供幫助。