王逸君,樂冬友△,曾振華,徐自強(qiáng),羅敢平,何德劍,李秀娟,文軍,陳群
(1.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院,湖南 郴州 423000;2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣東 廣州 510515)
黨的十九大報(bào)告中,習(xí)近平總書記提出“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”的重大決策,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系我國人民的身體健康,因此加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)、提升醫(yī)院自身核心競爭力成為目前醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn),醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生成為主要培養(yǎng)對象[1-2]。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生為住院醫(yī)師時多經(jīng)歷規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué),而傳統(tǒng)教學(xué)模式(Lecture Based Learning,LBL)因涉及內(nèi)容較多、傳統(tǒng)教師講課、學(xué)生死記硬背、難以形成診斷模式等備受詬病[3]?;诎咐龑W(xué)習(xí)(Case based learning,CBL)是以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)及教學(xué)方式,可適用于急診臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)[4]。以問題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)(Problem based leaning,PBL)是以提問回答為中心的教學(xué)模式,一方面可以調(diào)動學(xué)生的積極性和自主性,提高教學(xué)效率,另一方面可通過各個問題熟悉急診臨床經(jīng)典案例,提高學(xué)員臨床分析實(shí)際問題及診斷的能力[5]。本研究選擇2020年1月-2021年1月在我院進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)住培的醫(yī)師50名為觀察對象,旨在探討CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式在急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果。
1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年1月在我院進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)住培的醫(yī)師50名作為觀察對象,納入標(biāo)準(zhǔn):①納入對象均為普通高等教育全日制本科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)生,具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格;②納入對象全部簽署參與調(diào)研知情同意書并配合教學(xué)。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組及觀察組,對照組共25名,其中男13名,女12名,年齡在24-29歲之間,平均年齡為(25.15±1.10)歲,本科生18人,在讀碩士7人。觀察組共25名,其中男15名,女10名,年齡在24-28歲之間,平均年齡為(25.63±1.56)歲,本科生19名,在讀碩士6名。各組醫(yī)師在年齡、性別及學(xué)歷等一般資料方面比較無差異(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 教學(xué)師資與教學(xué)周期 臨床帶教老師均具備豐富的帶教經(jīng)驗(yàn),職稱為副主任醫(yī)師及以上,對照組及觀察組老師交換輪替。所有教學(xué)病例均來源于急診科病房真實(shí)病例,每月教學(xué)內(nèi)容包括教學(xué)查房、理論小講課、教學(xué)病例討論、技能操作及體查,分為兩個教學(xué)單元,教學(xué)查房與理論小講課為一教學(xué)單元,教學(xué)病例討論與體查、技能操作為另一教學(xué)單元,每一教學(xué)單元培訓(xùn)3學(xué)時,每月2次,連續(xù)完成3個月的教學(xué)計(jì)劃。
1.2.2 對照組教學(xué)方法 對照組應(yīng)用LBL教學(xué)模式:入科后指定帶教老師,根據(jù)帶教老師指導(dǎo)進(jìn)行臨床學(xué)習(xí),帶教老師按照傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)。教學(xué)查房后帶教老師進(jìn)行相關(guān)理論知識授課一次,教學(xué)病例討論完畢后再行技能操作及體查培訓(xùn),由帶教老師示教并講解,學(xué)生們練習(xí)。
1.2.3 觀察組教學(xué)方法
1.2.3.1 觀察組教學(xué)查房與理論小講課(1)建立經(jīng)典案例:以急診日常收治的經(jīng)典案例為模板。(2)帶教老師提前1-2天將25名學(xué)生組成微信群:①指導(dǎo)學(xué)生掌握各種查閱文獻(xiàn)的方法,查閱相關(guān)文獻(xiàn),熟悉相關(guān)知識點(diǎn)。②先提出5-6個本次課程必須掌握的相關(guān)知識點(diǎn),每個知識點(diǎn)隨機(jī)安排一位學(xué)生制作5-10分鐘的PPT。(3)按標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)查房流程查房,由學(xué)生匯報(bào)病例,兩位同學(xué)現(xiàn)場各示范一個體查。(4)查房后進(jìn)入演示教室,首先行PPT病例匯報(bào),然后同學(xué)輪流作PPT講解相關(guān)知識點(diǎn)。(5)組內(nèi)成員自由討論,提出診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查或治療建議;自行查閱學(xué)習(xí)軟件,解答問題;帶教教師引導(dǎo)討論方向,不參與討論;最后帶教老師予以表揚(yáng)和鼓勵,指出問題,糾錯并補(bǔ)充不足,提出課后任務(wù),師生以及同學(xué)之間通過微信廣泛交流。
1.2.3.2 觀察組教學(xué)病例討論與體查、技能操作培訓(xùn) 帶教老師從急診科病房中選擇教學(xué)病例,提前1-2天通過微信群發(fā)布通知,隨機(jī)安排一位學(xué)生制作PPT匯報(bào)病例;隨機(jī)安排兩位學(xué)生分別制作一項(xiàng)體查和技能操作PPT并要求從網(wǎng)上下載標(biāo)準(zhǔn)視頻。
教學(xué)當(dāng)天先進(jìn)行病例匯報(bào),組內(nèi)成員自由發(fā)言,提出問題;自行查閱學(xué)習(xí)軟件,解答問題;帶教教師引導(dǎo)討論方向,不參與討論,整個討論過程以學(xué)生為中心,以教師為主導(dǎo);最后帶教教師予以表揚(yáng)和鼓勵,指出問題,糾錯并補(bǔ)充不足。
討論完畢后,兩位同學(xué)輪流作體查及基本技能操作PPT講解并播放視頻,講解相關(guān)檢查及操作要點(diǎn),提出平時同學(xué)們的漏點(diǎn)、錯點(diǎn)及注意點(diǎn),然后同學(xué)們自行練習(xí),互相指出檢查及操作中的漏點(diǎn)和錯點(diǎn),最后由帶教老師示教并講解,進(jìn)一步加深同學(xué)們印象。
1.3 觀察指標(biāo) 考試成績:比較兩組醫(yī)師理論筆試、急救技能操作(氣管插管、人工呼吸、四大穿刺、綜合急救技能、外傷包扎及轉(zhuǎn)運(yùn)、胸外按壓)、急診病例分析(醫(yī)師詢問病史、主訴分析、臨床查體、診斷及評估病情、治療方案等臨床操作及溝通能力、表達(dá)能力及隨機(jī)應(yīng)變能力等)等考試成績,總分100分,分?jǐn)?shù)越高提示考試成績越好。
教學(xué)方法滿意度:比較兩組醫(yī)師對自主學(xué)習(xí)能力、理論知識掌握、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)合作精神等教學(xué)方法的滿意度,總分5分,分?jǐn)?shù)越高提示醫(yī)師對教學(xué)方法滿意度越高。
臨床能力:比較兩組醫(yī)師的工作態(tài)度、通用能力、專業(yè)知識、臨床診療、溝通技巧能力等臨床能力,總分100分,分?jǐn)?shù)越高提示臨床能力越高。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),率的比較采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率。檢驗(yàn)結(jié)果取雙側(cè),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組醫(yī)師考試成績比較 觀察組醫(yī)師理論筆試、急救技能操作、急診病例分析成績明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組醫(yī)師考試成績比較(±s)
表1 兩組醫(yī)師考試成績比較(±s)
分組(n=25) 理論筆試 急救技能操作 急診病例分析對照組 77.16±2.58 79.63±2.78 77.26±1.64觀察組 89.56±2.63 90.12±3.46 85.46±3.47 t 16.829 11.817 10.683 P<0.001 <0.001 <0.001
2.2 兩組醫(yī)師對教學(xué)方法滿意度比較 觀察組醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、理論知識掌握、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)合作精神等教學(xué)滿意度水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組醫(yī)師對教學(xué)方法滿意度比較(±s)
表2 兩組醫(yī)師對教學(xué)方法滿意度比較(±s)
分組(n=25)自主學(xué)習(xí)能力理論知識掌握學(xué)習(xí)興趣臨床思維能力溝通交流能力團(tuán)隊(duì)合作精神對照組 4.02±0.38 3.86±0.57 3.74±0.56 3.85±0.53 3.83±0.75 4.01±0.56觀察組 4.23±0.26 4.32±0.78 4.32±0.45 4.26±0.42 4.21±0.53 4.36±0.52 t 2.281 2.381 4.037 3.032 2.069 2.290 P 0.027 0.021 <0.001 0.004 0.044 0.027
2.3 兩組醫(yī)師臨床能力比較 觀察組醫(yī)師工作態(tài)度、通用能力、專業(yè)知識、臨床診療、溝通技巧能力等臨床能力水平明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組醫(yī)師臨床能力比較(±s)
表3 兩組醫(yī)師臨床能力比較(±s)
分組(n=25) 工作態(tài)度 通用能力 專業(yè)知識 臨床診療 溝通技巧能力對照組 88.63±5.63 92.16±5.46 87.53±6.15 88.96±4.15 85.36±6.12觀察組 94.68±6.38 98.56±7.48 96.85±5.45 95.67±4.58 92.75±5.14 t 3.555 3.455 5.507 5.428 4.623 P 0.001 0.001 <0.001 <0.001 <0.001
急診科是緊急情況下治療的科室,包括緊急救治及搶救,保證患者在突發(fā)疾病或意外傷害時以最短時間內(nèi)獲得專業(yè)、科學(xué)的救治,急診具有病種復(fù)雜不明、病情變化迅速、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn),要求急診住院醫(yī)生具有更多的專業(yè)知識儲備、更高的職業(yè)素質(zhì)[6]。因此,提高急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)效率成為目前醫(yī)學(xué)教育體系關(guān)注的重點(diǎn)。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)是專科醫(yī)師培養(yǎng)及臨床準(zhǔn)入的基礎(chǔ),是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生走向工作的重要環(huán)節(jié)[7]。目前臨床多選擇LBL教學(xué)模式,學(xué)生自主性較低,無法提高住院醫(yī)師的臨床思維能力、學(xué)習(xí)能力及溝通能力[8]。CBL教學(xué)模式通過經(jīng)典案例激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,以學(xué)生基礎(chǔ)知識進(jìn)行調(diào)查、反思及比較,從而準(zhǔn)確診斷疾病及指導(dǎo)治療[9]。PBL教學(xué)模式通過教師提出問題作為引導(dǎo),學(xué)生通過查閱資料、討論等方式分析問題、做出判斷,以學(xué)生為教學(xué)過程的中心,可有效提高教學(xué)效率及學(xué)生自主性[10]。對于牙科教育工作者來說,上頜竇底增強(qiáng)術(shù)的教學(xué)具有挑戰(zhàn)性,源于上頜竇道解剖復(fù)雜導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多。Liu Y[11]等人嘗試將CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式運(yùn)用該教學(xué)中,結(jié)果表明,該教學(xué)模式不但能提高學(xué)生理論測試分?jǐn)?shù)和案例分析能力,而且還能取得較高學(xué)生滿意度,明顯優(yōu)于以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)方法。目前,CBL聯(lián)合PBL教學(xué)應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)住培鮮有報(bào)道,本研究中觀察組有機(jī)結(jié)合CBL和PBL教學(xué)法是對急診醫(yī)學(xué)住培醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的新嘗試。觀察組醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、理論知識掌握、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)合作精神等教學(xué)滿意度水平明顯高于對照組。提示CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式可提高學(xué)生的主動性,學(xué)生對此種教學(xué)模式接受度較高。
急診科注重?fù)尵赛S金6min,因此要求醫(yī)師在短時間內(nèi)做出診斷及給予治療方案,因此學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識儲備及臨床搶救操作成為評估教學(xué)效果的重點(diǎn)[12]。同時良好的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、熟悉的溝通技巧及協(xié)同力是每位醫(yī)學(xué)生在臨床工作中應(yīng)具備的基本素質(zhì)。本研究中,觀察組醫(yī)師理論筆試、急救技能操作、急診病例分析成績明顯高于對照組。觀察組醫(yī)師工作態(tài)度、通用能力、專業(yè)知識、臨床診療、溝通技巧能力等臨床能力水平明顯高于對照組。提示CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式可有效提升急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的理論知識及工作能力,符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)生教育要求。
總之,CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式可有效提升急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的理論知識及臨床應(yīng)用的掌握情況,提高醫(yī)師臨床素質(zhì)及其勝任力,顯著改善培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。本研究培訓(xùn)時間較短,且研究結(jié)果未對培訓(xùn)考核做出更細(xì)致的量化,CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式也可能存在一定不足,未來將增加研究時間及擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。