曹燁,李蕾,韓菲菲,張曉峰△（.南京醫(yī)科大學附屬無錫兒童醫(yī)院,江蘇 無錫 403;.南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院,江蘇 無錫 403）

類風濕性關節(jié)炎（RA）是一種臨床上十分常見的骨關節(jié)損傷全身性自身免疫疾病，是由于機體免疫系統(tǒng)攻擊關節(jié)組織所致，臨床癥狀表現(xiàn)為外周關節(jié)系統(tǒng)性的慢性炎癥性疾病，患病關節(jié)及關節(jié)周圍組織呈持續(xù)性破壞，經(jīng)常會導致受損關節(jié)產(chǎn)生功能障礙，容易致殘，是目前導致人類殘疾的主要因素之一[1]。我國人群發(fā)病率約為0.32%-0.36%，RA患病2年以內(nèi)便可能出現(xiàn)不可逆的受累骨關節(jié)壞死，因此早發(fā)現(xiàn)早治療對于類風濕性關節(jié)炎患者緩解病情及預后來說具有重大的意義。

長期以來，臨床診斷RA主要是靠X射線、臨床經(jīng)驗和血清中類風濕因子（RF）檢測等[2]，作為主要實驗室指標的RF是1987年ARA制定的RA分類標準中唯一被采用的實驗室指標，由于其敏感度很高，一直沿用至今，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院仍然用RF作為RA的實驗室診斷指標，然而RF在其他自身免疫性疾病比如結(jié)締組織病、慢性感染性疾病和一些健康人中常呈現(xiàn)陽性，特異度較低。

為了滿足臨床對類風濕關節(jié)炎早期診斷和與其他骨關節(jié)疾病鑒別診斷的需要，必須探尋到特異度和靈敏度都優(yōu)于RF的實驗室檢測指標。近年來，研究人員發(fā)現(xiàn)病人的血清里面含有類似于RF多種自身抗體，比如抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）和抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體（抗MCV抗體）。文獻顯示，抗CCP抗體在類風濕性關節(jié)炎的診斷中具有相當高的敏感度和特異度，而且在RA疾病早期便可在血清中出現(xiàn)，對早期類風濕性關節(jié)炎診斷有很高價值[3]，此外，抗CCP抗體還可作為RA病人是否發(fā)生骨侵蝕的一個預測指標，用于判斷RA的預后和療效觀察[4]；也有研究報道認為抗MCV抗體對RA的診斷價值更高，在RA早期即可出現(xiàn)，并且與RA活動性相關[5]。目前，這兩個項目的檢測在國內(nèi)正在逐步得到推廣，現(xiàn)把我科開展的這兩項RA新型標志物的檢測臨床應用價值進行探討，具體報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 RA患者組：選擇南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院風濕免疫科2020年7-12月收診的RA患者142例（男31例，女111例），年齡20-84歲，平均56.5歲。按2010年美國風濕病學會（ACR）修訂的類風濕性關節(jié)炎分類標準，采用（DAS28）評分法，即臨床觀察、記錄腫脹關節(jié)數(shù)和壓痛關節(jié)數(shù)，將活動期RA分為低度活動組（n=35）、中度活動組（n=50）及重度活動組（n=57）三組。

非RA疾病對照組：選取同期風濕免疫科收診的伴有關節(jié)不適或疼痛癥狀確診非RA的其他疾病患者75例（男12例，女63例），年齡26-82歲，平均49.9歲。病種包括：指骨關節(jié)病、痛風性關節(jié)炎、結(jié)締組織病、退行性關節(jié)病、SLE等。所有入組病例均符合各自的疾病診斷標準。

上述各研究組均排除各種肺、胸膜感染、肺出血、肺水腫、腫瘤等疾病及長期吸煙者。

1.2 標本采集 采取各研究組受試者清晨空腹靜脈血5ml于含分離膠的采血管中，室溫自然凝固后，以3500r/min的轉(zhuǎn)速離心10分鐘分離血清，吸入離心管加蓋密封，標記后置于-20℃低溫冰箱中保存待測。

1.3 測定方法和陽性界值的設定 將所有標本檢測兩種抗體：抗CCP抗體采用CLIA法，使用深圳亞輝龍生物科技公司YHLO iFlash 3000化學發(fā)光免疫分析儀器和配套試劑；抗MCV抗體測定采用ELISA法，試劑盒由德國ORGENTEC公司提供，BIO-RAD公司iMarkTM Microplate Reader酶標儀讀板檢測，操作嚴格按實驗室SOP執(zhí)行，室內(nèi)質(zhì)控保證儀器在控，結(jié)果可信。界值的設定參照試劑盒說明書和實驗室ROC數(shù)據(jù)研究，以抗CCP抗體≥5U/ml和抗MCV抗體≥20U/ml為各自的陽性參考值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，依據(jù)兩種標志物陽性參考值標定所有研究對象的定性檢測結(jié)果，計算各研究組的陽性例數(shù)及陽性檢出率，使用四格表法分析兩種抗體對RA診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及各自的總符合率。

2 結(jié)果

2.1 各研究組抗CCP抗體、抗MCV抗體的陽性檢出率 以抗CCP抗體≥5U/ml和抗MCV抗體≥20U/ml為陽性cut off值，對兩種標志物的陽性（+）、陰性（-）的檢出情況分6種模式統(tǒng)計，見表1。表2為根據(jù)表1的數(shù)據(jù)計算的兩種標志物在各研究組的陽性檢出率。

表1 抗CCP抗體、抗MCV抗體結(jié)果陽性的統(tǒng)計表(n)

表2 抗CCP抗體、抗MCV抗體的陽性檢出率統(tǒng)計[n(%)]

從表1、表2可以看出，在35例RA低度活動組中兩種標志物均有25例呈陽性，陽性檢出率均為71.4%（25/35）；50例RA中度活動組抗CCP抗體陽性檢出率為94.0%（47/50），而抗MCV抗體有45例陽性，檢出率也高達90.0%（45/50）；在57例RA重度活動組里，僅有1例抗CCP抗體陰性，其余病例兩種抗體全部呈陽性。不難看出，隨著RA活動性加重，抗CCP抗體、抗MCV抗體的陽性率呈逐漸增加的趨勢。

75例非RA疾病對照組里有2例同時檢出2種標志物陽性，2例單純抗MCV抗體陽性，本組抗CCP抗體和抗MCV抗體陽性率均較低，分別為2.7%（2/75）、5.3%（4/75）。

2.2 兩種標志物對RA診斷價值分析 所有142例RA病例共檢出128例抗CCP抗體陽性，127例抗MCV抗體陽性，參考對照組檢出的結(jié)果，統(tǒng)計兩種RA標志物的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及所有病例的總符合率，見表3。從表中數(shù)據(jù)很容易看出，抗CCP抗體和抗MCV抗體兩種RA標志物，對于RA的診斷不僅都具有很高的靈敏度，而且還有更高的特異度。所有病例中，抗CCP抗體的總符合率為92.6%，抗MCV抗體總符合率為92.2%。

表3 抗CCP抗體、抗MCV抗體及聯(lián)合檢測對RA診斷價值的比較

3 討論

類風濕因子（RF）作為RA實驗室主要診斷指標應用已經(jīng)有數(shù)十年，雖然靈敏度高，但特異度很差，在其他風濕性疾病例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）、結(jié)締組織病（CTD）等自身免疫性疾病，甚至多種感染性疾病與正常人的血清里也都可以檢測到RF，“綜合靈敏度”甚至高達76.5%[6]，其過高的假陽性常使臨床難以做出鑒別診斷。

抗CCP抗體是一種自身抗體，早在1998年Schellekens GA[7]等人報道通過人工合成CCP，最早建立了抗CCP抗體的酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測系統(tǒng)，并用此方法研究發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體對RA患者靈敏度為68%，特異度為98%。戴偉良[8]、陸俊忠[9]等人分別研究顯示抗CCP抗體在RA疾病的早期就可以出現(xiàn)陽性，甚至在出現(xiàn)臨床癥狀前就可以檢出，且抗CCP抗體陽性的RA早期病人較陰性者更容易發(fā)展成侵襲性的疾病。國外學者[10-11]報道稱，血清抗CCP的升高程度與RA疾病活動性相關，并在預測初診RA患者3年后疾病的活動情況中，抗CCP的臨床價值優(yōu)于RF。筆者通過對確診病人的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體在RA的診斷中靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為90.1%、97.3%、98.5%和83.9%，疾病嚴重程度由輕到重檢出率呈升高趨勢，表明抗CCP抗體血清濃度與RA病人疾病活動性有密切關系，隨病情活動性的加重而呈逐級升高的趨勢，是一個高度靈敏、高度特異的RA標志物。

波形蛋白是細胞骨架的一種重要成分，炎癥時由巨噬細胞分泌并被瓜氨酸化，形成瓜氨酸波形蛋白（MCV），在細胞凋亡的過程中不能被清除而刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一種自身抗體即抗MCV抗體。Mansour[5]等人報道抗MCV抗體對RA診斷靈敏度為79.6%，特異度為96.6%，且抗MCV抗體陽性的RA患者的DAS28和關節(jié)SEN評分明顯高于抗MCV抗體陰性患者。李旭旭[12]等人研究認為抗MCV抗體與RA患者骨侵蝕及疾病活動性高度相關，并總結(jié)了近年國內(nèi)外的相關研究，均認為抗MCV抗體還對RA疾病嚴重程度判斷和治療效果預測具有重要的價值[13]。本研究中142例RA各級患者抗MCV抗體靈敏度和特異度分別高達89.4%、94.7%以及92.2%的總診斷符合率，充分表明抗MCV抗體在RA臨床診斷和鑒別診斷中的重要價值。

CCP和MCV化學結(jié)構(gòu)上都有瓜氨酸這一相同的抗原決定簇，所以抗CCP抗體和抗MCV抗體兩者在RA血清中檢測結(jié)果具有較高的一致性，217例研究病例中有202例結(jié)果一致，占比93.1%。兩種標志物對RA的診斷都具有極高的靈敏度和特異度，價值基本相當，由于方法學的因素，二者具有一定的互補性，同時聯(lián)檢可以進一步提高靈敏度，適合各級醫(yī)院根據(jù)檢驗科設備情況選擇性地開展，彌補單純依賴RF實驗室診斷特異性差的不足，這可以幫助臨床醫(yī)生及時對RA病人做出診斷和鑒別診斷，早期發(fā)現(xiàn)RA病人與潛在病人，盡早做出干預，減緩RA患者的病情進展，使RA疾病對患者的傷害降到最低。