劉欣（廣東省深圳平樂骨傷科醫(yī)院（深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院）,廣東 深圳 518400）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種臨床較為常見的骨折，主要發(fā)病人群為老年人，且隨著我國老齡化趨勢的不斷加重，橈骨遠(yuǎn)端骨折呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢[1]。目前，C型橈骨遠(yuǎn)端骨折主要采用有限切開鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位外固定架治療兩種治療方式。但臨床對于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折采用兩種治療方法的長期療效仍存在爭論[2-3]?；诖?，本文通過比較兩種方法在橈骨遠(yuǎn)端骨折中的長期療效，探討其優(yōu)劣，為臨床選擇合適的手術(shù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者100例作為研究對象，將患者進(jìn)行編號，用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為試驗組與參考組，每組各50例。其中參考組男20例，女30例，年齡26-67歲，平均年齡（45.87±15.23）歲，左側(cè)29例，右側(cè)21例；試驗組男24例，女26例，年齡26-67歲，平均年齡（45.02±15.49）歲，左側(cè)28例，右側(cè)22例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)倫理委員會同意，審批編號為：234556。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)AO骨折分類，術(shù)前X線和腕部CT均為C2型；②骨折粉碎，骨折不穩(wěn)定，或有可能不穩(wěn)定；復(fù)位后，橈骨短縮＞3mm，背傾＞10°；③遵從性好，可以配合完成后續(xù)的隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①AO分型：A/B型和C1C3型：②合并重要神經(jīng)、血管和肌腱損傷的患者；③嚴(yán)重污染的開放性骨折；④有自身免疫性疾病、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、意識障礙、重要器官功能不全、惡性腫瘤的患者；⑤聽力障礙、精神障礙、依從性差、無法正常溝通和評估、無法追蹤的患者。

1.2 方法 試驗組手術(shù)方法：術(shù)中應(yīng)

用臂叢麻醉，患者采取仰臥位，用氣囊止血帶止血，同時在患肢前臂橈骨遠(yuǎn)端開一條Henry切口，切口約30mm，切開后，血管鉗將橈側(cè)腕屈肌與掌長肌間鈍性分開，以避免傷及橈動靜脈，暴露旋前肌，骨膜下剝離，露出橈骨遠(yuǎn)端骨折，露出遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，助手牽引復(fù)位，2.5mm克氏針撬起，幫助骨塊復(fù)位，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平坦，用血管鉗鈍性分離皮下組織，選用合適的節(jié)段夾板，用2.0mm克氏針固定鋼板。肢體石膏外固定視骨折的穩(wěn)定程度而定。

手術(shù)后48小時內(nèi)進(jìn)行傷口置換，并取出橡皮條，術(shù)后第1天進(jìn)行肘、肩、指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的屈伸功能訓(xùn)練，4周后復(fù)查X線片，取下石膏，立即進(jìn)行動態(tài)運(yùn)動，逐步提高主動功能鍛煉的強(qiáng)度和頻率。

參考組方法：術(shù)中應(yīng)用臂叢阻滯麻醉，患者平躺，在第二掌骨橈背側(cè)各開2個5mm長的縱行切口，切開后，用血管鉗將皮下鈍性分開，直至掌骨，在套管的保護(hù)下，用電鉆頭在掌骨上鑿一個孔，然后擰上2個外固定螺釘，隨后在軸套的保護(hù)下，進(jìn)行兩個5mm的縱向切口，在套管的保護(hù)下，進(jìn)行鈍性的分離，以防止橈神經(jīng)淺支的損傷，在套管的保護(hù)下，鉆2顆外固定螺釘，調(diào)整支架，在C臂X線機(jī)下進(jìn)行牽引手法復(fù)位。

術(shù)后第1天進(jìn)行肘、肩、指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后8-10周，進(jìn)行X線檢查，取出外固定支架，再進(jìn)行主動屈伸、旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉，逐步提高主動功能鍛煉的強(qiáng)度和頻率。

兩組術(shù)后3個月以及6個月進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者骨折愈合的時間以及術(shù)中出血量，手術(shù)時間。臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部沒有明顯的壓迫和敲擊疼痛，沒有明顯的異常反應(yīng)；X線片顯示，在骨折部位有一段連續(xù)的骨痂，斷裂線不清；上肢平舉1公斤重物達(dá)1分鐘，不借助拐杖可在地面上連續(xù)行走3分鐘，且不低于30步；在連續(xù)觀察2周后，骨折未發(fā)生任何變化，觀察第1天為愈合期，并可得到兩組患者的平均愈合時間。

②根據(jù)兩組術(shù)后隨訪時（術(shù)后3個月、6個月）采用Gartland-Werley功能評分[4]標(biāo)準(zhǔn)評價兩組的治療效果。根據(jù)Garlangd-Werley得分對患者腕功能進(jìn)行評估，其中4個項目為殘余畸形（0-3分）；主觀評分（0-6分，根據(jù)病人主觀的感覺、疼痛、殘疾、運(yùn)動、腕關(guān)節(jié)活動評定）；客觀評定（0-5分，根據(jù)背伸、尺偏、旋轉(zhuǎn)、掌屈、橈偏等關(guān)節(jié)的運(yùn)動狀況來評定）、并發(fā)癥（0-5分）。綜合得分：差：0-2分，可以：3-8分，良好：9-20分，優(yōu)秀：大于21分。

③兩組手術(shù)后及手術(shù)后3個月隨訪時復(fù)查X線片測量患肢腕關(guān)節(jié)掌傾角、尺偏角、橈骨高度及腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面塌陷變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué) 數(shù)據(jù)處理使用Graph Pad Prism7.00進(jìn)行。在D'Agostino&Pearson正態(tài)性測試的數(shù)據(jù)中，測量數(shù)據(jù)以平均值+標(biāo)準(zhǔn)差或中間值-四分位間隔作為測量數(shù)據(jù)，使用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗進(jìn)行對比，同一組之間使用t檢驗或Wilcoxon's配對秩和檢驗。統(tǒng)計數(shù)據(jù)按百分率表達(dá)，用費(fèi)舍爾精確概率方法進(jìn)行分組比較。P＜0.05表示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 試驗組手術(shù)時間、出血量以及骨折愈合時間均少于參考組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量以及住院時間比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時間、出血量以及住院時間比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間（min）出血量（ml）骨折愈合時間（月）試驗組 50 33.34±3.13 41.77±29.53 3.93±1.13參考組 50 52.02±5.41 78.25±41.18 4.66±1.56 t - 21.133 5.090 2.687 P - 0.000 0.000 0.008

2.2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較，差異不顯著（P＞0.05）；兩組術(shù)后3個月影像學(xué)指標(biāo)比較，試驗組優(yōu)于參考組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 掌傾角 尺偏角 橈骨高度（mm） 關(guān)節(jié)面塌陷（mm）術(shù)后 術(shù)后3個月 術(shù)后 術(shù)后3個月 術(shù)后 術(shù)后3個月 術(shù)后 術(shù)后3個月參考組 508.62±6.41 11.93±6.23 18.25±4.18 17.85±4.11 11.66±1.56 12.24±1.56 0.34±0.51 0.56±0.41試驗組 508.34±6.13 8.14±6.13 18.77±4.53 16.31±3.18 11.93±1.13 11.14±1.16 0.35±0.52 0.35±0.30 t - 0.223 3.066 0.596 2.095 0.991 4.001 0.097 3.201 P - 0.823 0.002 0.552 0.038 0.324 0.000 0.922 0.001

2.3 兩組療效比較 術(shù)后3個月治療優(yōu)良率比較，兩組差異較?。≒＞0.05），見表3；術(shù)后6個月治療優(yōu)良率比較，試驗組優(yōu)良率高于參考組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組術(shù)后3個月效果比較[n(%)]

表4 兩組術(shù)后6個月效果比較[n(%)]

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折一般是用手掌抵抗外力造成的，比如：老年人在走路的時候摔倒或者受傷，會下意識的用手掌來支撐身體，避免大腦受到傷害，因為老年人的骨頭比較脆弱，而且是松質(zhì)骨，所以很有可能出現(xiàn)橈骨骨折[5-6]。目前，手術(shù)采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和閉合復(fù)位外固定支架固定，多數(shù)骨科醫(yī)師認(rèn)為兩者在長期效果上無明顯差別[7-8]，但隨著對橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究不斷深入，傳統(tǒng)的保守療法也有一定的局限性，尤其是在遇到嚴(yán)重粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松癥時，會發(fā)生骨折再移位，導(dǎo)致掌斜度和尺偏角的改變，從而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙[9]。

在本研究中通過比較兩種治療方法，結(jié)果顯示試驗組手術(shù)時間、出血量以及骨折愈合時間明顯均少于參考組（P＜0.05）。說明有限切開內(nèi)固定相較于支架外固定，耗時較少、對機(jī)體創(chuàng)傷小。在易志勇[10]等人的研究中提出，治療后可顯著糾正患者掌傾角、尺偏角，恢復(fù)患者橈骨高度，進(jìn)一步改善術(shù)后生活質(zhì)量。另外研究顯示，3個月后影像學(xué)指標(biāo)比較，試驗組優(yōu)于參考組（P＜0.05），與張連起[11]等人的研究結(jié)果相同。提示切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定直視下骨折復(fù)位，更易實(shí)現(xiàn)或接近解剖復(fù)位，在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整性的恢復(fù)上具有明顯優(yōu)勢，中期療效優(yōu)于外固定支架治療。加壓鋼板術(shù)內(nèi)固定技術(shù)存在一定缺點(diǎn)，并且兩種手術(shù)方式對于掌傾角、尺偏角、橈骨高度復(fù)位效果相差不大，但是鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，更利于實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位，有利于恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整[12]。除此之外，兩組療效比較，試驗組后期療效明顯提高，且優(yōu)于參考組（P＜0.05）。 分析其原因，可能是鎖緊鋼板比外固定架好，鎖閉鋼板和螺絲固定可靠，穩(wěn)定性好，術(shù)后早期可以進(jìn)行功能訓(xùn)練，而外固定支架固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，需要制動，早期無法進(jìn)行功能鍛煉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，到了六個月，大多數(shù)外固定支架固定病人都能得到良好的康復(fù)[13-14]。

綜上所述，鎖定加壓鋼板有限切開內(nèi)固定相對于閉合復(fù)位外固定架固定，關(guān)節(jié)面的復(fù)位更加理想，更加堅固，對術(shù)后的康復(fù)也有很大的幫助，在臨床治療中價值更高。