張淑翼（天津市第一中心醫(yī)院,天津 300190）

老年重癥膿毒血癥引起的急性腎損傷可導(dǎo)致患者多器官功能衰竭，加上老年患者機(jī)體功能的低下和原發(fā)疾病的嚴(yán)重性，大大增加了患者死亡率[1]。早期連續(xù)性血液凈化可有效對(duì)抗老年重癥膿毒血癥急性腎損傷，有效清除血清中內(nèi)毒素、免疫因子、炎性介質(zhì)等相關(guān)物質(zhì)，其臨床效果和廣泛應(yīng)用性值得探討[2]。連續(xù)性血液凈化可有效糾正急性腎功能衰竭等一系列病理生理改變，迅速維持機(jī)體水電解質(zhì)酸堿平衡，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率和改善患者臨床癥狀具有顯著效果。但目前早期連續(xù)性血液凈化并未在基層醫(yī)院得以廣泛應(yīng)用，臨床對(duì)其使用方法、效果及安全性仍在探討中。本研究以2020年4月-2021年4月為研究時(shí)間段，選取66例我院收診的老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者，根據(jù)入院順序編號(hào)隨機(jī)劃分：觀察組和對(duì)照組各33例，測定血清肝腎功能指標(biāo)，比較住院時(shí)間、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率。本研究旨在明確早期連續(xù)性血液凈化對(duì)治療老年重癥膿毒血癥急性腎損傷的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2020年4月-2021年4月為研究時(shí)間段，以我院收治的老年重癥膿毒血癥合并急性腎損傷患者66例為研究對(duì)象，患者及（或）委托人均簽署研究知情書。入組標(biāo)準(zhǔn)：①有老年重癥膿毒血癥明確病史，臨床表現(xiàn)為不同程度的體溫異常、心率呼吸加快、意識(shí)改變，有明顯水腫且持續(xù)時(shí)間＞24小時(shí)、血糖異常；②實(shí)驗(yàn)室檢查伴發(fā)不同程度的肝臟、腎臟、心臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害；③老年重癥膿毒血癥急性腎損傷檢測（+）；④年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能亢進(jìn)者；②有陳舊性心腦肺腎功能病變史；③合并免疫性疾病者；④合并惡性腫瘤者。根據(jù)入院順序編號(hào)分組，對(duì)照組中男女病例數(shù)分別為18例、15例，年齡范圍65-83歲，均值為（70.83±1.47）歲；觀察組中男女病例數(shù)分別為17例、16例，年齡范圍65-84歲，均值為（70.94±1.59）歲。兩組資料有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)對(duì)癥治療和全身治療，抗生素抗感染，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)胃腸道黏膜，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械性輔助通氣。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合早期連續(xù)性血液凈化治療：以股靜脈置管建立血管通路，SWS-2000A型連續(xù)性血液凈化儀（重慶山外山科技有限公司）串聯(lián)在透析器之前，選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，每次吸附2h，血流量為200-300ml/min，透析液流量為500ml/min，置換液為3000mL的生理鹽水+5%葡萄糖注射液500mL+滅菌用水750mL+5%碳酸氫鈉250mL，使用常規(guī)肝素進(jìn)行抗凝，繼續(xù)血液透析治療2h。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn) 抽取兩組空腹靜脈血，3000r/min離心處理并低溫保存；參照ELISA試劑盒（Abcam公司）說明書檢測兩組治療前、后尿素氮、血肌酐及細(xì)胞因子降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平；記錄住院時(shí)間、死亡率及呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能衰竭（MOF）、消化道出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文對(duì)觀察組和對(duì)照組的腎功能情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究結(jié)束后，在統(tǒng)計(jì)處理中使用SPSS21.0軟件，計(jì)數(shù)資料以“率”表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較和分析使用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能指標(biāo)和細(xì)胞因子水平對(duì)比 治療前兩組尿素氮、血肌酐、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平測定值相近（P均＞0.05）；治療后，所有數(shù)據(jù)均下降，且觀察組與對(duì)照組相比更低（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)和細(xì)胞因子水平對(duì)比(±s)

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)和細(xì)胞因子水平對(duì)比(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05。

時(shí)間（n=33） 時(shí)間 尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L） 降鈣素原（ng/mL） C反應(yīng)蛋白（mg/L）觀察組 治療前 12.22±3.92 178.87±25.02 44.33±6.78 123.32±22.33治療后 6.80±2.73ab 54.22±14.24ab 13.42±3.11ab 31.10±10.17ab對(duì)照組 治療前 12.17±3.84 181.237±24.36 43.76±6.34 119.90±22.76治療后 10.01±3.12a 96.55±16.16a 24.88±4.87a 67.23±15.43a

2.2 兩組住院時(shí)間、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組更短，且并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果與對(duì)照組相比明顯更低（P＜0.05），死亡率二者無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組住院時(shí)間、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

老年重癥膿毒血癥急性腎損傷發(fā)生后，機(jī)體可發(fā)生一系列變態(tài)性反應(yīng)，多種毒素可通過血液進(jìn)入全身而引起過敏反應(yīng)和多系統(tǒng)損害，甚至通過組織損傷的二次毒素可加重器官衰竭。常規(guī)治療可通過抗凝、抗感染、營養(yǎng)支持等各項(xiàng)措施針對(duì)性改善老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者臨床癥狀，但由于血管溶血、細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)、肌溶解、酶活動(dòng)的異常等多種因素，常規(guī)治療對(duì)中毒嚴(yán)重及對(duì)毒素反應(yīng)強(qiáng)烈的老年重癥膿毒血癥急性腎損傷中毒重癥患者效果差[3]。同時(shí)，常規(guī)治療不能有效清除內(nèi)毒素等相關(guān)物質(zhì)，其對(duì)患者多器官系統(tǒng)造成的不可逆性不良預(yù)后不可忽視[4]。

近年報(bào)道指出，血液灌流可吸附體內(nèi)小分子及中、大分子毒素，更好地清除毒素[5-6]。早期即對(duì)老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化，操作簡單，增加了體外血液循環(huán)步驟，可更有效進(jìn)行血液解毒和凈化[7]。常規(guī)治療和連續(xù)性血液凈化相結(jié)合，可以減輕內(nèi)毒素對(duì)組織器官的損傷，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，阻止病情的發(fā)展。同時(shí)，連續(xù)性血液凈化可減少中、大分子物質(zhì)儲(chǔ)存，具有完全清除體內(nèi)毒素的作用。血液透析可減輕老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者水腫癥狀和患者的心臟負(fù)荷，對(duì)改善患者生存質(zhì)量具有重要價(jià)值[8]。連續(xù)性血液凈化可直接利用血液透析儀操作，操作較方便。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合使用連續(xù)性血液凈化后患者的肝功能指標(biāo)和細(xì)胞因子水平降低更顯著，臨床癥狀改善效果更佳，提示其對(duì)肝腎功能具有更好的保護(hù)作用，且能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，這對(duì)于提高患者預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，觀察組血清肝腎功能指標(biāo)、細(xì)胞因子水平、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05），連續(xù)性血液凈化治療老年重癥膿毒血癥急性腎損傷患者，可快速降低其急性肝腎損傷程度，改善臨床癥狀和血清內(nèi)細(xì)胞因子水平，具有較高的安全性。