蔣文翔，徐 磊，王曼婷，沈敏建，吳志芳

年輕恒牙是指已經(jīng)萌出但形態(tài)和結(jié)構(gòu)尚未完全形成和成熟的恒牙。年輕恒牙牙根在萌出后會(huì)繼續(xù)發(fā)育，一般需經(jīng)過2～3年牙根才能達(dá)到應(yīng)有的長(zhǎng)度，3～5年根尖部才能發(fā)育形成[1]。在牙根發(fā)育過程中，年輕恒牙常因齲病、牙外傷、牙齒發(fā)育異常等引起牙髓感染或壞死，影響牙根發(fā)育，導(dǎo)致根尖孔粗大、根管壁薄和牙根短等。經(jīng)過牙髓治療后，根尖周組織有5種常見的組織愈合方式[2]。在臨床中有一種特殊的牙根愈合類型，即主牙根發(fā)育停滯或者因外傷等原因缺失，而根尖部分獨(dú)立于主牙根單獨(dú)發(fā)育(圖1)。這種現(xiàn)象被稱為異位牙根[3]、節(jié)段性牙根發(fā)育(segmental root development)[4]或根尖獨(dú)立發(fā)育(separated root tip formation)[5-6]，目前學(xué)術(shù)界沒有統(tǒng)一的定義。由于在X線片上顯示為牙根中間一段透射影像或者牙槽骨內(nèi)遺留根尖樣影像，臨床上容易被誤診為 “牙根內(nèi)吸收”或“牙根折斷”。本文對(duì)年輕恒牙根尖獨(dú)立發(fā)育的研究作一回顧，并分析其可能形成的原因，為臨床醫(yī)生診治提供一定的思路。

主牙根發(fā)育停滯，根管口敞開，而分離的根尖部分持續(xù)發(fā)育，達(dá)到根尖閉合

1 發(fā)生機(jī)制

牙齒的發(fā)育是個(gè)連續(xù)而復(fù)雜的過程，發(fā)育的牙根包括牙乳頭、上皮根鞘(Hertwig′s epithelial root sheath, HERS)和牙囊三個(gè)部分[7-8]。HERS包繞著根尖牙乳頭干細(xì)胞(stem cells from apical papilla，SCAP)，可以誘導(dǎo)其分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，形成根部牙本質(zhì)[9]。當(dāng)根部牙本質(zhì)開始礦化時(shí)，隨著HERS發(fā)生斷裂，牙囊干細(xì)胞逐漸分化為成牙骨質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞，分別形成牙骨質(zhì)、牙周膜和固有牙槽骨。隨著根部牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的不斷沉積，牙根逐漸發(fā)育完成。HERS細(xì)胞對(duì)牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)的形成至關(guān)重要，可能是實(shí)現(xiàn)牙根再生的潛在細(xì)胞來源[10]。牙乳頭、HERS和牙囊三者在牙根發(fā)育中相互作用，合稱為發(fā)育期根端復(fù)合體(developing apical complex, DAC)。DAC具有很強(qiáng)的增殖和礦化能力，可以不依賴于牙髓組織發(fā)育[10]，即使被分離后也能在體外和體內(nèi)形成牙根-牙周組織[11-12]。而年輕恒牙的HERS、根尖牙乳頭與根尖孔及牙髓組織的連接比較疏松，當(dāng)受到外力或炎癥壓力時(shí)，容易從根端分離[13]，導(dǎo)致主牙根發(fā)育停滯。當(dāng)感染控制后，分離的HERS和牙乳頭在適宜的條件下恢復(fù)分化發(fā)育的能力，從而形成獨(dú)立的牙根[12-14]，這是根尖獨(dú)立發(fā)育現(xiàn)象的組織學(xué)基礎(chǔ)。但是目前對(duì)根尖斷裂的部位、根尖各結(jié)構(gòu)的組織學(xué)發(fā)育來源以及形成根尖的環(huán)境條件等尚未明確。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)

根尖獨(dú)立發(fā)育在臨床上比較少見，目前多以病例報(bào)道為主[4-5]。根據(jù)以往的文獻(xiàn)報(bào)道，根尖獨(dú)立發(fā)育多發(fā)生于7～15歲的青少年中，在性別上沒有明顯的差異[4-6,15-17]。根尖獨(dú)立發(fā)育最常見的牙位是上中切牙[3,4,15-18]，其次是下頜第二前磨牙[4-6,19-20]，此外也可發(fā)生在下頜側(cè)切牙[21]及上頜第一前磨牙[22]。文獻(xiàn)報(bào)道中出現(xiàn)根尖獨(dú)立發(fā)育的牙齒通常伴有牙外傷或畸形中央尖折斷。而牙外傷和畸形中央尖好發(fā)的牙位分別是上中切牙和下頜第二前磨牙[23-24]，這可能是造成上中切牙和下頜第二前磨牙容易出現(xiàn)根尖獨(dú)立發(fā)育的原因。

3 病 因

年輕恒牙根尖獨(dú)立發(fā)育的具體原因尚未明確，可能的病因有牙外傷、牙髓感染和醫(yī)源性因素等[3-6,15-18]。

3.1 牙外傷

許多根尖獨(dú)立發(fā)育的病例伴有牙外傷史，尤其是牙齒全脫位[15-18]。年輕恒牙牙外傷在臨床上非常常見，占恒牙外傷的50%～70%，多發(fā)生在7～9歲兒童[23]。全脫位是其中最嚴(yán)重的牙齒損傷之一，發(fā)病率為0.5%～3.0%[25]。早在1969年，英國(guó)學(xué)者Gibson就報(bào)道了上中切牙外傷脫位后牙槽窩內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)育的根尖組織的病例[26]。后來其他學(xué)者陸續(xù)報(bào)道了類似的發(fā)現(xiàn)[18,22]。除了牙齒全脫位的情況，根尖獨(dú)立發(fā)育也可以發(fā)生在牙齒半脫位甚至輕度脫位時(shí)。Welbury等[16]報(bào)道，一個(gè)7歲男孩的左上中切牙在外傷后出現(xiàn)輕度松動(dòng)，沒有咬合干擾和叩痛，牙髓活力測(cè)試為陽(yáng)性，X線片顯示沒有根折影像。但是隨訪觀察7年后，患牙出現(xiàn)了嚴(yán)重的根尖周炎癥，同時(shí)X線片顯示根尖區(qū)有與主牙根分離的直徑約5 mm的高密度影像結(jié)構(gòu)。作者將根尖區(qū)組織進(jìn)行了手術(shù)刮除，經(jīng)過外觀和病理學(xué)分析，認(rèn)為此組織是發(fā)育完成的根尖。據(jù)推測(cè)，牙外傷時(shí)牙齒受到較大的沖擊力，可能會(huì)導(dǎo)致根尖牙乳頭和HERS與正常牙體組織分離，殘留在牙槽骨內(nèi)的根尖牙乳頭和HERS形成獨(dú)立的根尖[16]。

3.2 牙髓感染

許多根尖獨(dú)立發(fā)育的病例都伴有根尖周炎癥，尤其是伴有畸形中央尖折斷的病史[4,5,19-20]。齲病、牙外傷以及牙齒發(fā)育異常等是造成年輕恒牙發(fā)生牙髓壞死及根尖周病變的主要原因[27]。其中，畸形中央尖是常見的牙齒發(fā)育異常之一，在亞洲人中發(fā)病率較高，為0.5%～4.3%。畸形中央尖以下頜第二前磨牙最為常見，患者多無明顯的自覺癥狀，常因畸形中央尖折斷引起牙髓、根尖周組織感染而就診[24]。Reichart等[21]在134顆患有畸形中央尖的牙齒中發(fā)現(xiàn)了1例“牙根折斷”，認(rèn)為這是畸形中央尖病例中的一種典型而罕見的特征。根據(jù)研究者提供的X線片，這例“牙根折斷”符合根尖獨(dú)立發(fā)育的特點(diǎn)[5]。Reichart等推測(cè)出現(xiàn)這種現(xiàn)象是由于畸形中央尖折斷后冠部牙髓感染比較嚴(yán)重，而下方的牙髓感染比較輕微，使得下方的根尖發(fā)育沒有受到影響，從而出現(xiàn)牙根分段發(fā)育[21]。Moule等[19]在1987年報(bào)道了1例右下第二前磨牙因畸形中央尖折斷導(dǎo)致牙根獨(dú)立發(fā)育。本課題組也報(bào)道了同樣的病例[5]，認(rèn)為發(fā)生的原因是畸形中央尖折斷的牙齒往往萌出不久，其牙根發(fā)育較差，因牙髓感染引起根尖周炎后，可能會(huì)出現(xiàn)牙齒的異常松動(dòng)，使得 HERS及根尖乳頭與主根管分離。

3.3 醫(yī)源性因素

有學(xué)者報(bào)道年輕恒牙牙髓感染后采用根尖誘導(dǎo)術(shù)或血運(yùn)重建術(shù)后出現(xiàn)根尖的獨(dú)立發(fā)育[3-4,6,20]。根尖誘導(dǎo)形成術(shù)和血運(yùn)重建術(shù)是臨床上治療年輕恒牙牙髓感染的有效方法，共同點(diǎn)是都需要進(jìn)行有效的根管預(yù)備和有效的感染控制，以確保牙根的繼續(xù)發(fā)育或形成根尖止點(diǎn)[28-30]。在診療過程中，器械和沖洗液有可能超出根管，特別是血運(yùn)重建術(shù)中可能需要器械超過根尖孔刺破組織引血，這些醫(yī)源性因素有可能導(dǎo)致HERS和根尖牙乳頭的分離[4]。但是目前沒有研究證明醫(yī)源性因素直接導(dǎo)致了根尖組織的分離，因?yàn)獒t(yī)源性因素往往發(fā)生在牙齒出現(xiàn)牙髓感染以后，不能排除原本存在的根尖周組織炎癥或者牙齒異常松動(dòng)對(duì)根尖周組織的影響[6]。

4 臨床表現(xiàn)

根尖獨(dú)立發(fā)育沒有特殊的臨床體征，通過青少年時(shí)期牙齒外傷或牙髓根尖周炎病史以及特殊的影像學(xué)表現(xiàn)可以得到初步診斷。伴隨炎癥時(shí)，可能有牙齒自發(fā)痛、咬物痛、松動(dòng)、牙齦紅腫、竇道等臨床表現(xiàn)。當(dāng)炎癥得到控制后，患牙通常表現(xiàn)為無癥狀，但由于主牙根沒有繼續(xù)發(fā)育，患牙的冠根比失調(diào)，可能會(huì)有牙齒松動(dòng)和咬合創(chuàng)傷。

影像學(xué)檢查可看到典型的牙根分段發(fā)育的現(xiàn)象，即主牙根部分發(fā)育停滯，根管口敞開呈喇叭口狀，而根尖部分與正常牙根尖部分形態(tài)相似[4,15,22]。在隨訪過程中，主牙根的長(zhǎng)度和厚度沒有增加或者有少量增加，而根尖部分的牙根及牙周組織可以繼續(xù)發(fā)育，形成根尖孔、牙周膜以及硬骨板[6]。當(dāng)觀察時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可以看到牙根向遠(yuǎn)中逐漸偏離主牙根的現(xiàn)象，這可能與牙齒的生理性近中漂移有關(guān)[5,20]。

在牙脫位后沒有再植的病例中，通過比較不同時(shí)間的影像學(xué)資料可以發(fā)現(xiàn)，原本空虛的牙槽窩內(nèi)出現(xiàn)了根尖樣阻射影像，并可能與鄰牙的牙根同步發(fā)育[18,22,26,31]。還有文獻(xiàn)報(bào)道，如果遭遇較嚴(yán)重的頜骨外傷，即使恒牙尚未萌出，也有可能出現(xiàn)此類現(xiàn)象，臨床上表現(xiàn)為乳牙未脫，恒牙遲萌，X線檢查發(fā)現(xiàn)恒牙出現(xiàn)根尖獨(dú)立發(fā)育現(xiàn)象，其中主牙根部分髓腔嚴(yán)重鈣化，而根尖部分髓腔形態(tài)基本正常[16]。

5 組織病理學(xué)表現(xiàn)

獨(dú)立發(fā)育形成的根尖組織病理學(xué)研究較少，結(jié)論尚未統(tǒng)一。最早認(rèn)為這種獨(dú)立發(fā)育的牙根的形態(tài)混亂，類似于牙髓結(jié)石，表明其牙本質(zhì)形成、吸收和修復(fù)受到了干擾[26]。Moule等[19]發(fā)現(xiàn)獨(dú)立根尖的髓腔狹窄，并伴有壞死的牙髓及部分牙髓鈣化組織，牙本質(zhì)部分有許多不規(guī)則的小縫隙。另一些研究則發(fā)現(xiàn)其與正常牙根尖結(jié)構(gòu)非常相似，有牙髓組織、成牙本質(zhì)細(xì)胞層、前期牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和根尖孔等組織結(jié)構(gòu)[16,20]。主牙根的病理學(xué)檢查則發(fā)現(xiàn)其根尖發(fā)育不全，牙髓壞死，根管口有未成熟的硬組織與牙髓治療的藥物、結(jié)締組織和骨混和在一起[19-20]。經(jīng)過觀察，X線片顯示主牙根的根長(zhǎng)沒有變化，根管壁厚度沒有增加或稍有增加[4-5]。

6 預(yù) 后

文獻(xiàn)報(bào)道主根管的炎癥得到良好的控制以后，經(jīng)過1～5年的隨訪，出現(xiàn)根尖獨(dú)立發(fā)育的牙齒沒有任何臨床癥狀[3-6,15,17]。但是獨(dú)立發(fā)育的根尖不能增強(qiáng)牙齒的抗折能力，牙齒的遠(yuǎn)期預(yù)后主要取決于主根管的長(zhǎng)度和主根管壁的厚度[4]。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行牙髓再生治療后，主牙根的根管壁厚度不變或增加，牙髓活力可能為陰性或陽(yáng)性，而主根管的長(zhǎng)度均未見明顯增加[3-6]。如果牙齒的冠根比嚴(yán)重失調(diào)或者牙齒異常松動(dòng)，有可能會(huì)出現(xiàn)牙折斷、嚴(yán)重的根尖周炎和牙周牙髓聯(lián)合病變等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致牙齒無法保留[16,19-20]。

Greer等[18]對(duì)1例上中切牙全脫位未再植的病例進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)8年的隨訪，發(fā)現(xiàn)牙槽骨中出現(xiàn)獨(dú)立發(fā)育的根尖，此根尖可以持續(xù)發(fā)育，不伴有臨床異常表現(xiàn)。由于殘留在牙槽骨內(nèi)的牙根能維持牙槽骨的軟硬組織結(jié)構(gòu)，避免牙槽嵴的萎縮，Greer等認(rèn)為在最終修復(fù)前，獨(dú)立發(fā)育的根尖可以不拔除[18]。

7 總 結(jié)

年輕恒牙根尖獨(dú)立發(fā)育是一種特殊的牙根發(fā)育類型，其具體原因尚未明確，相關(guān)的臨床病例報(bào)道不多，而且對(duì)獨(dú)立發(fā)育的根尖遠(yuǎn)期追蹤時(shí)間不長(zhǎng)，還需要更進(jìn)一步研究。年輕恒牙根尖獨(dú)立發(fā)育表明了根尖周組織尤其HERS具有形成完整的牙根及牙周膜的潛力。這提示臨床工作者對(duì)于年輕恒牙牙外傷特別是全脫出牙，應(yīng)注意殘留的根尖牙乳頭及HERS 有可能會(huì)發(fā)育成獨(dú)立的根尖。對(duì)于年輕恒牙感染牙髓進(jìn)行根尖誘導(dǎo)或者血運(yùn)重建時(shí)，要考慮到根尖周組織的保護(hù)[32-35]。同時(shí)也要注意牙外傷或畸形中央尖折斷引起根尖周感染導(dǎo)致的牙齒異常松動(dòng)，也可能會(huì)造成根尖的獨(dú)立發(fā)育，應(yīng)注意對(duì)炎癥的及時(shí)控制以及松動(dòng)牙的固定。