胡 永，朱佳棟 ，孟 穎，葉金海

腮腺脂肪瘤臨床少見，國外文獻(xiàn)報(bào)道約占腮腺腫瘤0.6%～2.5%[1]，單中心最多報(bào)告63例[2]；國內(nèi)多為個(gè)案報(bào)道，缺乏系列病例分析[3]；因此臨床診治腮腺腫物時(shí)通常不會考慮到脂肪瘤。我們總結(jié)分析17例腮腺脂肪瘤患者臨床表現(xiàn)、影像特征、手術(shù)治療及預(yù)后，為臨床診治腮腺脂肪瘤提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年3月—2022年2月期間，在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院和蘇州九龍醫(yī)院住院治療腮腺脂肪瘤患者的一般資料、病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、治療方案及預(yù)后情況，并分析數(shù)據(jù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)前根據(jù)患者年齡及對美觀的要求等因素選擇手術(shù)切口，中老年患者、美觀要求不高者，采用沿耳前皮紋繞耳垂至頜下經(jīng)典“S”形切口(圖1C)，在腮腺筋膜深面翻瓣前至腮腺前緣、后至胸鎖乳突肌前緣，耳大神經(jīng)耳垂支盡量保留，在下頜角上方約1 cm處腮腺前緣解剖面神經(jīng)下頜緣支，沿面神經(jīng)下頜緣支淺面逆行解剖至頸面干、總干，如需要再順行解剖至顳面干，在正常腮腺組織內(nèi)切除腫瘤及腫瘤周部分腮腺組織。年輕患者、美觀要求高者，采用耳前耳后美容切口(圖1D)，沿腮腺筋膜淺面翻瓣至腫物前約1 cm處，在胸鎖乳突肌前緣與二腹肌后腹交界處、乳突尖上2 cm處深面解剖出面神經(jīng)總干，沿面神經(jīng)總干淺面向前順行解剖顳面干、頸面干至腫瘤處分支，切除腫瘤及周邊腺體組織。術(shù)中冰凍切片病理檢驗(yàn)明確診斷。結(jié)扎腮腺殘端，充分止血后留置負(fù)壓引流管，分層縫合創(chuàng)口。術(shù)后2～3 d抽除負(fù)壓引流管，腮腺術(shù)區(qū)加壓包扎至術(shù)后1周拆線。術(shù)后定期隨訪。

A：右腮腺脂肪瘤術(shù)前；B：術(shù)中圖片，白色箭頭示腫瘤床，藍(lán)色箭頭示面神經(jīng)分支，黑色箭頭示保留耳大神經(jīng)耳垂支；C：術(shù)后1周示“S”形切口；D：腮腺美容切口設(shè)計(jì)；E：術(shù)中圖片白色箭頭示腫瘤床，藍(lán)色箭頭示面神經(jīng)分支，黑色箭頭示保留耳大神經(jīng)耳垂支；F：腮腺脂肪瘤大體標(biāo)本

2 結(jié) 果

17例患者男11例、女6例，男女比約2∶1。年齡最小33歲，最大76歲，平均50.7歲。病程1周至3年不等，平均病程8.1個(gè)月。腫瘤均位于腮腺淺葉，左腮腺11例，右腮腺6例。均表現(xiàn)為腮腺區(qū)無痛緩慢生長腫塊，病灶大小1 cm×1 cm×0.8 cm至5 cm×5 cm×4cm不等；病程中均未出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀。

超聲檢查10例，顯示為腮腺內(nèi)邊界清晰、均質(zhì)或不均質(zhì)低回聲區(qū)，病變內(nèi)部未見明顯血流信號(圖2)。CT檢查3例，顯示為腮腺內(nèi)界限清晰、包膜完整、低密度腫物，CT值-120～-90 Hu(圖3)。MRI檢查3例，結(jié)果提示腮腺內(nèi)T1T2均為高信號、T2W1壓脂低信號腫物，提示腫物由脂肪成分組成(圖4)。

圖2 超聲示腮腺內(nèi)邊界清、低回聲腫物(白色箭頭)

圖3 CT示左腮腺內(nèi)包面完整、類圓形低密度腫物(白色箭頭)

A：T1橫斷位示不規(guī)則高信號影(白色箭頭)；B：T2脂相高信號(白色箭頭)；C：T2壓脂病灶信號減低(白色箭頭)

行解剖面神經(jīng)的腫物及部分腮腺淺葉切除術(shù)，腫瘤多位于腮腺中份、面神經(jīng)上下頰支淺面。手術(shù)大體標(biāo)本見有包膜的脂肪腫物(圖1F)。病理切片顯示腫塊由同等大小的成熟脂肪細(xì)胞組成，周圍是一層纖維結(jié)締組織構(gòu)成的包膜(圖5)。病理診斷：(腮腺)脂肪瘤。術(shù)創(chuàng)愈合良好，無面神經(jīng)麻痹癥狀。術(shù)后涎瘺1例，穿刺抽吸積液后腮腺區(qū)加壓包扎1周后痊愈。隨訪無腫瘤復(fù)發(fā)。

腺體內(nèi)被覆薄纖維包膜的成熟的脂肪細(xì)胞腫物

3 討 論

脂肪瘤常見于軀干和四肢，頭頸部脂肪瘤占全身脂肪瘤超10%，但極少發(fā)生在腮腺內(nèi)[4]，至2012年文獻(xiàn)報(bào)道140余例[3]。美國學(xué)者2013年報(bào)道單中心50年63例腮腺脂肪瘤，為至今最大病例數(shù)報(bào)道[2]。法國學(xué)者2012年報(bào)道單中心10年12例腮腺脂肪瘤，占同期腮腺腫瘤2%[5]。國內(nèi)學(xué)者多是個(gè)案報(bào)道[3,6]，近期有學(xué)者分別報(bào)道了8例和16例腮腺脂肪瘤的影像學(xué)表現(xiàn)[7-8]。此次我們回顧分析了17例腮腺脂肪瘤，為目前國內(nèi)病例數(shù)較多報(bào)道。

脂肪瘤發(fā)病機(jī)制不清，可能與遺傳相關(guān)，也可能因肥胖、糖尿病、胰島素治療、內(nèi)分泌失調(diào)、糖皮質(zhì)激素等代謝紊亂所致，還可能是放射線或創(chuàng)傷引發(fā)[9]。腮腺脂肪瘤發(fā)病年齡從6個(gè)月到80歲，多在50～60歲[1，5，8]，兒童病例較少見[10]；男性多于女性，男女比可達(dá)2∶1至10∶1[1，3-5]。本組病例男女比2∶1，年齡33～76歲，平均50.7歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。腮腺脂肪瘤無特征臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為腮腺內(nèi)緩慢生長、無痛、可移動的質(zhì)軟腫物[1]，臨床確診較困難。腫物75%位于淺葉，8.5%在深葉[11]，16.5%累及淺深葉，無雙側(cè)發(fā)病報(bào)道[5]。本組病例腫瘤均位于淺葉，未見深葉或跨淺深葉病例。

超聲因無創(chuàng)、簡便、快速、低價(jià)，成為腮腺腫物首選輔助檢查方法，腮腺脂肪瘤超聲檢查示界限清晰的類圓形低回聲，內(nèi)部回聲均質(zhì)或不均一[3-4]。超聲對腮腺脂肪瘤診斷價(jià)值有限，無特征性，易誤診，特異性不及CT或MRI[8]。CT和MRI可以準(zhǔn)確顯示病變的位置、大小和范圍，并能提示是脂肪組織來源腫瘤[12-13]。腮腺脂肪瘤CT表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形、橢圓形密度均一腫塊，增強(qiáng)無強(qiáng)化[8]；CT值-90～150 Hu，這個(gè)范圍是人體脂肪組織特有的CT值，如腫物內(nèi)出現(xiàn)軟組織密度較大的分隔，則提示脂肪肉瘤可能[14]。與MRI相比，CT具有等效、密度分辨率高、穿透力強(qiáng)、檢查時(shí)間短、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，臨床較多采用，但存在射線暴露的缺點(diǎn)[12]。腮腺脂肪瘤MRI顯示高T1和中等強(qiáng)度T2信號，腫瘤邊緣有特征性“暗邊”，被認(rèn)為是腮腺脂肪瘤的最佳檢查方法[3，5，8]。最近有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用特殊的MRI成像技術(shù)“IDEAL” 可重建僅含脂肪和僅含水的圖像，對腮腺脂肪瘤診斷極具價(jià)值[15]。但MRI檢查不能區(qū)分脂肪瘤與脂肪肉瘤[16]，且等待檢查及檢查操作的時(shí)間較長，費(fèi)用較高，應(yīng)合理應(yīng)用。細(xì)針穿刺抽吸活檢是腮腺腫物常用診斷手段，但對腮腺脂肪瘤無特異性，準(zhǔn)確率僅25%，作用不大[2，4-5，16]。只有組織病理學(xué)檢查才能最終確診，腮腺脂肪瘤的組織病理學(xué)特征是薄層纖維囊壁包裹著成熟的、大小相似的脂肪細(xì)胞，纖維囊壁可以幫助鑒別診斷，腮腺內(nèi)的假脂肪瘤、小葉脂肪萎縮、脂肪瘤病等沒有纖維囊壁[12]。根據(jù)脂肪瘤組織構(gòu)成，可分類為纖維脂肪瘤、血管脂肪瘤、黏液脂肪瘤、軟骨樣脂肪瘤等亞型，分類不影響治療或預(yù)后[12]。傳統(tǒng)的腮腺脂肪瘤需與腮腺涎脂肪瘤鑒別，涎脂肪瘤是唾液腺脂肪瘤的變體類型[17]，由正常的唾液腺組織和脂肪細(xì)胞混合而成，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)與傳統(tǒng)脂肪瘤相似[18-19]，需病理檢驗(yàn)鑒別。此外，腮腺脂肪瘤還需與血管瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪肉瘤等軟組織腫瘤相鑒別[4,20]。

腮腺脂肪瘤行功能性腮腺部分切除術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥少[2，5]。本組病例均行解剖面神經(jīng)的腫物及周邊部分腮腺切除，術(shù)中進(jìn)行冰凍切片病理檢驗(yàn)以排除惡性腫瘤，術(shù)中注意保護(hù)面神經(jīng)，術(shù)后愈合良好，未出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)。

對腮腺區(qū)無痛質(zhì)軟腫物，需考慮到脂肪瘤可能，建議CT或MRI檢查，術(shù)中冰凍切片明確診斷，行功能性腮腺腫物切除術(shù)，預(yù)后良好。