胡文靜，余 飛，弓國梁，鄒明媛，林新平,

骨性Ⅲ類錯牙合是正畸治療中一項棘手的問題。它常表現(xiàn)為上頜發(fā)育不足，下頜前突或兩者的結(jié)合，其中57%的患者表現(xiàn)為上頜發(fā)育不足[1]。面罩(facial mask,FM)是治療生長期上頜后縮常用的方法，上頜快速擴弓(rapid maxillary expansion，RME)常與面罩前牽聯(lián)合治療上頜發(fā)育不足的橫向和矢狀向不調(diào)，但RME促進上頜前牽效果尚未獲得肯定的證據(jù)[2]，Liou等[3]于2005年引入了一種新的方法，他們提出了進行交替擴張和收縮上頜骨(alternate rapid maxillary expansions and constrictions，Alt-RAMEC)的方案，可以更大程度地松解上頜周圍骨縫來提高上頜前移效果，但是這種較為激進方案的臨床效果在正畸醫(yī)生中受到爭議。十多年來Alt-RAMEC在國內(nèi)外已有初步的臨床應(yīng)用研究，它的臨床效果，長期穩(wěn)定性、氣道變化和牙周副作用等是常見的研究關(guān)鍵問題，本文綜述上述相關(guān)研究及進展，為臨床中的Alt-RAMEC推廣應(yīng)用提供參考。

1 擴弓方法及裝置介紹

1.1 上頜交替式擴縮方法介紹

Liou和Tsai在2005年提出了上頜交替式擴縮的方案，這種擴弓方法為在第1周每天擴弓1 mm,第2周每天收縮1 mm，第3周繼續(xù)擴弓，如此循環(huán)至第9周，累計擴弓量達到了28 mm，更大程度地松解上頜周圍骨縫從而促進上頜前牽的效果，這種原理類似于拔牙過程中反復(fù)頰舌向搖動牙齒使得其從牙槽窩內(nèi)脫位。

Liou的研究中使用雙絞鏈擴弓器作為擴弓裝置，這種擴弓器前部為中央螺旋，后部為兩個鉸鏈，兩側(cè)為向前伸展的連接臂，雙絞鏈的設(shè)計特點為推動左右半側(cè)上頜骨圍繞上頜結(jié)節(jié)向外向前旋轉(zhuǎn)，有利于上頜周圍骨縫的松解。前牽的裝置為一對β-鎳鈦螺旋彈簧，連接上頜尖牙處牽引鉤和下頜磨牙帶環(huán)，閉口時彈簧壓縮至100°～120°對上頜產(chǎn)生400～500 g的前牽力，這種口內(nèi)牽引裝置的優(yōu)點是不需要患者配合，24 h使用從而增強前牽效果[3](圖1)。

A:上頜雙鉸鏈擴弓器;B、C:口內(nèi)上頜前牽彈簧

Liou首先把這種新的擴弓方法用于唇腭裂患者，上頜總前移量為5.8 mm,擴縮期間前牽量為3.0 mm,通過前牽后前移2.9 mm，治療兩年后上頜沒有明顯復(fù)發(fā)。學(xué)者認為獲得如此顯著的上頜前移量有三方面因素：雙絞鏈擴弓器，交替擴縮和24 h的口內(nèi)前牽裝置。但唇腭裂患者的骨骼結(jié)構(gòu)與普通人不同，會造成上頜前牽效果的差異。

1.2 上頜交替擴縮的原理

上頜快速擴弓除了解決橫向?qū)挾葐栴}之外，還用于前牽前松解上頜周圍骨縫促進上頜前移，但是達到多少擴弓量可以足夠松解骨縫存在爭議，過大的擴弓量在臨床上是不合理的，會導(dǎo)致上下頜寬度的不協(xié)調(diào)。上頜交替擴縮增加擴弓頻率，放大松解骨縫效果，最后多余的擴弓量達到解決橫向?qū)挾炔徽{(diào)即可結(jié)束。動物實驗[4-5]顯示，5周的擴縮可以有效打開矢狀向和冠狀向的上頜周圍骨縫，但預(yù)計需要7～9周時間才能充分打開冠狀向的額頜縫、顴頜縫、鼻額縫，冠狀向骨縫分離才有助于上頜復(fù)合體前移。

1.3 骨支抗的聯(lián)合應(yīng)用

一些學(xué)者嘗試結(jié)合骨支抗裝置的優(yōu)勢與Alt-RAMEC聯(lián)合使用增加矯正骨性Ⅲ類錯牙合的效果，2011年Kaya等在上頜鼻側(cè)壁植入微鈦板與面罩進行彈性牽引，結(jié)合Alt-RAMEC。2014年Wilmes等[6]提出了使用腭前部兩枚微種植釘輔助的混合支持式hyrax擴弓器進行擴縮。之后學(xué)者結(jié)合混合支持式hyrax擴弓器與骨性支抗Ⅲ類牽引[7-9]。骨性支抗與Alt-RAMEC聯(lián)合應(yīng)用一定程度增加上頜前移量，減小牙齒代償，有利于控制垂直高度，但樣本量相對較少和缺乏對照組，并且需要更多隨機對照研究明確其遠期效果。

2 臨床效果

2.1 前牽效果

快速擴弓聯(lián)合面具前牽常用于治療生長期患者上頜發(fā)育不足并取得不錯的短期效果[10]，同時也產(chǎn)生上切牙唇傾，磨牙前移和伸長，下頜后下旋轉(zhuǎn)，從而引起垂直高度增加[11]。為了減少牙齒傾斜移動和牙周損害，增加骨性效應(yīng)，骨性支抗裝置廣泛應(yīng)用于上頜前牽，微種植釘輔助擴弓前牽(microimplant assisted rapid palatal expansion，MARPA)和鼻側(cè)壁微鈦板裝置聯(lián)合前牽(skeletal anchorage facemask,SA/FM)可以減小牙性代償，增加骨骼效應(yīng)，骨性Ⅲ類牽引(bone-anchored Class Ⅲ elastics，BAC3E)不僅可以顯著前移上頜并能更好控制垂直高度[12]，但這些需要外科手術(shù)介入具有一定創(chuàng)傷性，考慮支抗釘穩(wěn)定性，一般不早于10歲使用，另一方面年齡越大，矯形效果越差和復(fù)發(fā)的可能性越大。

研究表明，Alt-RAMEC比RME促進上頜前移效果更大，覆蓋和側(cè)貌改善更好，由于面罩對頦部力的作用，同樣存在上前牙唇傾，下切牙舌傾，上頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)，下頜骨順時針旋轉(zhuǎn)，與快速擴弓相比沒有明顯差異[13-14]。因此Alt-RAMEC最大的特點就是促進上頜前牽效果顯著，甚至接近于骨性支抗輔助前牽。Buyukcavus等[15]對比RME/FM，Alt-RAMEC/FM和SA/FM，結(jié)果顯示：上頜前移量分別為2.67 mm，3.65 mm和4.01 mm。Alt-RAMEC/FM骨性和牙性效應(yīng)占84.91%和15.09%，僅次于SA/FM的87.37%和12.63%，而RME/FM為79.65%和20.35%。一項Meta分析比較5種不同的前牽方式，發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類牽引在控制牙性代償和垂直高度上效果最好，更適合高角患者[11]。但在ANB角改變上Alt-RAMEC/FM與SA/FM和骨性Ⅲ類牽相似，需要更多隨機對照研究進一步比較這三者改善矢狀關(guān)系的效果。

對于替牙列晚期或恒牙早期患者，使用面罩治療骨骼變化減少，若允許適當(dāng)?shù)那醒来鷥敽拖骂M骨旋轉(zhuǎn)，Alt-RAMEC/FM作為非侵入性治療方式，是不錯的替代方案。此外，Alt-RAMEC/FM上頜前牽速度快(0.61 mm/月)，明顯縮短治療時間[15]。上頜前牽與交替擴縮同時進行不會影響治療效果，有助于提高前牽效率[16]。

目前研究的上頜前移量在2～6 mm范圍內(nèi)，擴縮時間從4～9周不等，每日擴弓量在0.4～1.0 mm之間，使用的擴弓裝置有雙絞鏈擴弓器，樹脂牙合墊式擴弓器和hyrax擴弓器，前牽裝置分為面罩和口內(nèi)前牽裝置。因研究異質(zhì)性較大，無法比較哪種擴縮方式最為合理，將來需統(tǒng)一標準進行更高質(zhì)量的隨機對照研究，以及不同骨齡患者治療效果的差異。

2.2 面中部變化

Sitaropoulou等[17]利用錐形束CT和三維面部影像系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)Alt-RAMEC/FM后鼻骨前移2.91 mm,顴骨前移，其中顴上頜縫區(qū)前移1.91 mm,向上至顴顳縫區(qū)前移量減少，鼻腔寬度增加1.79 mm,顴骨寬度增加呈金字塔樣。面頰部、鼻部、上唇軟組織向前方向兩側(cè)擴展，鼻翼寬度增加影響面部美觀需注意醫(yī)患溝通。這些變化也證明了上頜交替擴縮可以打開上頜周圍骨縫從而移動鼻上頜復(fù)合體，在治療過程中，患者會出現(xiàn)鼻和顴骨的不適反應(yīng)。

2.3 氣道變化

上頜交替式擴縮前牽可以增加鼻咽氣道體積、上頜竇體積，降低舌骨位置[18-20]，或許可以幫助減小鼻通氣阻力，促進鼻呼吸。氣道及舌骨位置的變化與頜骨的變化有關(guān)，Kale和Buyukcavus[21]對比RME、Alt-RAMEC 和鼻側(cè)壁骨支抗分別結(jié)合面罩前牽的氣道變化，結(jié)果報道：三組均發(fā)現(xiàn)鼻咽尺寸增加，口咽和喉咽尺寸減小，上下氣道尺寸變化與上頜前移量和下頜旋轉(zhuǎn)度相關(guān)，骨支抗面罩前牽的上頜前移最大，鼻咽尺寸增加最多，其次為Alt-RAMEC 組，RME組下頜逆時針旋轉(zhuǎn)最多，下氣道尺寸減小和氣道垂直長度增加最顯著。另一項研究報道Alt-RAMEC治療后鼻腔體積的增大，鼻腔生理功能改善，鼻腔黏膜纖毛清除能力發(fā)生增強，從而提高上呼吸道的防御功能，這效果比RME組變化更明顯[22]。但Alt-RAMEC對阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)呼吸道通氣功能改善的臨床效果，目前尚缺乏此方面的近一步研究。

3 牙及牙周副作用

擴弓會將較大的矯形力傳遞至支抗牙，可能導(dǎo)致的牙根吸收，頰側(cè)骨開窗和骨開裂等損害，其中常做為支抗牙的上頜第一磨牙近中頰根的牙根吸收最為嚴重[23-24]。上頜交替式擴縮累計擴弓次數(shù)為快速擴弓的數(shù)倍，可能產(chǎn)生更嚴重的牙根吸收和牙周組織損害。一項研究發(fā)現(xiàn)，Alt-RAMEC組上頜第一恒磨牙的頰側(cè)牙槽骨高度平均降低5.09 mm，頰側(cè)牙槽骨高度和厚度均比RME組降低程度更大，骨開窗、骨開裂及頰側(cè)牙根暴露現(xiàn)象更明顯[25]。然而，另兩項研究報道上頜第一磨牙頰側(cè)牙槽骨厚度減小，腭側(cè)牙槽骨厚度增加，牙槽骨高度降低，上頜磨牙和牙槽骨頰向傾斜，但沒有設(shè)立對照組，與以往快速擴弓的研究結(jié)果相似[26-27]。

快速擴弓是否抑制混合牙列期牙根發(fā)育存在爭議[28-29]，大部分Ⅲ類矯形治療病例處于混合牙列時期，擴弓力從乳牙傳遞至牙槽骨內(nèi)的恒牙胚以及直接作用于上頜第一恒磨牙，影響牙根發(fā)育過程[30]。一項研究顯示Alt-RAMEC治療組上下頜未萌恒牙及第一磨牙牙根持續(xù)發(fā)育，但最終發(fā)育形態(tài)是否受到影響不能得知[31]。綜上，Alt-RAMEC對恒牙牙根發(fā)育，牙根吸收，萌出方向及牙周損害值得未來進一步探索。

4 長期穩(wěn)定性

Ⅲ類治療的長期穩(wěn)定性是至關(guān)重要的問題，然而研究顯示上頜面罩前牽無論是否輔助快速擴弓都難以保持長期穩(wěn)定[10,32]。Meazzini等[33-34]于2019年和2021年分別報道單側(cè)唇腭裂患者和普通骨性Ⅲ類患者Alt-RAMEC聯(lián)合骨性Ⅲ類牽引的長期穩(wěn)定性研究，發(fā)現(xiàn)上頜矢狀向顯著前移長期隨訪沒有復(fù)發(fā)。最新研究中對42例9.4～15.9歲患者使用雙絞鏈擴弓器并在上頜第一磨牙和第二前磨牙間以及下頜尖牙和側(cè)切牙間植入4枚微螺釘，進行頜間彈性牽引(300 g/每側(cè)，24 h/d)，結(jié)果顯示上頜前移5.4 mm，隨訪觀察至17.2～26.9歲，上頜位置保持穩(wěn)定，A點僅矢狀向后退0.57 mm，僅3例患者復(fù)發(fā)至切對切咬合，排除患者進行正頜手術(shù)的可能性需要更長的觀察，與未進行任何生長干預(yù)措施的骨性Ⅲ類對照組相比，Alt-RAMEC組下頜B點水平前移更少[33]。

Alt-RAMEC聯(lián)合骨性支抗Ⅲ類牽引獲得顯著的短期和長期骨性效果，上頜前移量沒有復(fù)發(fā)。而Ⅲ類問題的復(fù)發(fā)多是由于青春期后的下頜向前過度生長，盡管上述研究不能證明下頜生長受到抑制，但骨性Ⅲ類牽引可以明顯改變下頜骨生長模式，重塑髁突、關(guān)節(jié)窩，減小下頜角和下頜向前生長[35-37]，這也是其保持長期穩(wěn)定的原因之一。

5 結(jié) 語

Alt-RAMEC聯(lián)合前牽是治療生長期Ⅲ類錯牙合的有效方法，回顧研究表明Alt-RAMEC比RME更有效促進上頜前移，與骨性支抗的聯(lián)合應(yīng)用有助于減小牙性代償和控制垂直高度。在長期穩(wěn)定性，牙根及牙周副作用方面樣本較少或存在爭議，需要更多的大樣本高質(zhì)量的隨機對照研究，為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)。