李全利，曹 穎，武郭敏，劉幸子，何曉雪

咬合重建(occlusal rehabilitation)是指用修復(fù)方法對牙列的咬合狀態(tài)進行改造和重新建立，包括頜位及適宜垂直距離(vertical dimension of occlusion, VDO)的構(gòu)建、全牙弓咬合面的重塑，構(gòu)建生理性咬合關(guān)系，使之與顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint，TMJ)及咀嚼肌的功能協(xié)調(diào)一致，實現(xiàn)口頜系統(tǒng)的舒適、咀嚼功能、美學功能的統(tǒng)一。全牙列的咬合重建作為復(fù)雜的口腔修復(fù)診療活動備受口腔修復(fù)學界及相關(guān)學科的關(guān)注，其診療技術(shù)步驟，如治療頜位的確定、垂直距離的確定、咬合型的設(shè)計、過渡修復(fù)體的認知都存在一定的爭議[1-6]。本文將結(jié)合典型病例，就咬合重建修復(fù)的風險規(guī)避、修復(fù)頜位與垂直距離的確定、咬合型設(shè)計的考量來闡述咬合重建的臨床決策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年6月—2021年12月來安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科就診、復(fù)診的10例恒牙重度磨耗患者。其中遺傳性乳光牙本質(zhì)6例，屬于一個家族體系，年齡15～46歲，女5例、男1例，全部為均面型；無牙齒發(fā)育性疾病的牙齒磨損4例，年齡23～65歲，女1例、男3例，均面型3例、低角面型1例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①恒牙列重度磨耗[7-9]，即牙列中多數(shù)或全部牙位牙體組織表面超過生理性磨耗，出現(xiàn)明顯的慢性進行性缺損，牙尖(切緣)等完全磨耗至牙本質(zhì)暴露，牙合面解剖形態(tài)消失，甚至牙合曲線異常；②修復(fù)前完成所有牙體、牙周相關(guān)疾病治療(無髓牙完善根管治療，無進行性根尖周病變；活髓牙活力正常；牙齦無紅腫，牙周探診無出血，牙槽骨吸收小于根長的1/2；拔除無保留價值的牙齒超過3個月)；③咀嚼肌和TMJ區(qū)無疼痛病史，壓痛體征(-)，負荷試驗關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛[2]。

排除標準：①咀嚼時咀嚼肌或TMJ區(qū)疼痛不適癥狀；②咀嚼肌或TMJ區(qū)壓痛體征(+)，負荷試驗(+)。

1.3 VDO與頜位的確定

1.3.1 計算咬合升高量 即滿足修復(fù)體的最小空間量參考垂直距離降低的程度、上下牙列的咬合狀態(tài)(例如上下頜前牙磨損成切對切接觸，需要修復(fù)空間形成覆牙合覆蓋關(guān)系)、剩余牙冠臨床高度(例如上下頜前牙呈切-切咬合，下前牙余留牙冠高度5 mm。根據(jù)選用硅酸鋰材料修復(fù)和牙體寬長比的美學要求，下頜切緣需要至少打開2 mm)、不傷及牙髓情況下牙齒可供的磨除量(可參考患牙影像學資料，例如咬合面可以提供0.5 mm的磨除空間而不會傷及牙髓)、所用修復(fù)材料的最小厚度(例如硅酸鋰陶瓷修復(fù)后牙牙合面需要1.5～2.0 mm的厚度，金屬需要0.5～1.0 mm的厚度)，從而計算需要的咬合升高量，即滿足修復(fù)體的最小空間量。

1.3.2 確定治療性頜位 ①采用Dawson描述的醫(yī)生輔助雙側(cè)下頜后退法(bimanual mandibular manipulation methods)獲得正中關(guān)系(central relation，CR)并做負荷試驗驗證[2]?；颊哐雠P，頸部微伸展；醫(yī)生小指放于下頜角后緣，四指并攏，指腹沿下頜骨下緣排齊，并輕輕上抬下頜，大拇指位于頦結(jié)節(jié)上方的正中聯(lián)合處(圖1A)；囑咐患者肌肉放松，醫(yī)生輕緩地輔助獲得小范圍的上下頜牙齒無接觸、無阻力、重復(fù)性好的鉸鏈運動軌跡，即獲得CR位(圖1A1、A2)。此時采用負荷試驗驗證CR位的正確性，四指在下頜骨后端下緣沿下頜升支方向由輕到重逐漸加壓，拇指位于頦部輕輕向下加力，防止牙齒的接觸，如無疼痛說明盤突關(guān)系正常，下頜骨處于CR位(圖1A3、A4)。采用咬合記錄硅橡膠記錄CR位上的牙列咬合關(guān)系。②用面弓將患者上頜骨與TMJ的關(guān)系轉(zhuǎn)移至可調(diào)節(jié)牙合架(圖1B1)，并按照咬合關(guān)系記錄固定下頜模型(圖1B2)，完成頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移。③根據(jù)計算的咬合升高量，調(diào)節(jié)切導(dǎo)指示針高度與之吻合，確定最終咬合重建的VDO(圖1B3)。用自凝樹脂制作單頜咬合墊(圖1B4)。④在患者口內(nèi)調(diào)改校正咬合墊，獲得穩(wěn)定的生理性咬合接觸關(guān)系。去除牙合架上的下頜模型，按照修正后的咬合關(guān)系，轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，校正切導(dǎo)指示針的高度，依此進行后期牙齒形態(tài)和咬合關(guān)系的構(gòu)建。

A：Dawson輔助雙側(cè)下頜后退法記錄CR位(A1、A2)及負荷試驗(A3、A4)；B：可調(diào)式牙合架轉(zhuǎn)移法獲得治療性頜位(B1：面弓轉(zhuǎn)移患者上頜關(guān)系，B2：患者原有CR位咬合關(guān)系轉(zhuǎn)移至牙合架，B3：依據(jù)計算的咬合升高量升高的頜間距離，調(diào)節(jié)切導(dǎo)針與之吻合，獲得治療性頜位，插圖顯示VOD升高，原咬合分離，B4：在模型上做單牙列咬合升高牙合墊，恢復(fù)咬合接觸，插圖顯示下牙列自凝樹脂咬合墊)

1.4 過渡修復(fù)體的制作與校正

1.4.1 過渡修復(fù)體的制作 制作前牙美學藍圖采用垂直記錄尺，記錄上唇高度，確定修復(fù)后上頜前牙切緣的位置，并轉(zhuǎn)移記錄在模型中。參照前牙美學微笑分析原則，在模型上制作前牙美學蠟型(圖2)。其次，按照“簡單治療牙合(the simplified therapeutic occlusion)”[2,8-9]原則進行全口咬合關(guān)系的初步構(gòu)建與調(diào)改(詳細見討論部分)。最后，采用臨時冠橋樹脂復(fù)制臨時修復(fù)體(mock-up)。

1.4.2 臨時修復(fù)體的口內(nèi)調(diào)改與校正 ①前牙美學評價：按照美學修復(fù)原則，對切緣位置、牙齒形態(tài)比例、語音進行評價，必要時修改或重新制作臨時修復(fù)體(圖2)。②CR位與最大牙尖交錯位(maximal intercuspial position，MIP)協(xié)調(diào)的檢查與確定：采用醫(yī)生輔助雙側(cè)下頜后退法獲得CR位，在小范圍鉸鏈運動過程中，當出現(xiàn)第一個牙齒接觸時，即后退接觸位(retruded contact position，RCP)[10]，讓患者舉手示意。然后，囑咐患者重咬至牙尖交錯位(maximal intercuspal position, MIP)，評價RCP與MIP的協(xié)調(diào)性，重復(fù)3次。如果發(fā)現(xiàn)RCP到MIP向前滑行大于1 mm或者發(fā)生偏斜，則認為RCP與MIP不協(xié)調(diào)。用咬合紙標記RCP第一個牙齒接觸點，調(diào)改直至兩者協(xié)調(diào)。②咬合關(guān)系的評價與調(diào)改：按照“簡單治療牙合”原則，首先進行MIP咬合關(guān)系的檢查與調(diào)改，獲得舒適、穩(wěn)定、無早接觸點的MIP。其次，進行非正中牙合的檢查與調(diào)節(jié)：離開MIP，下頜滑行達到最大功能性邊緣位，舒適無干擾。在此基礎(chǔ)上結(jié)合咬合印跡進行調(diào)改。

A：用垂直距離尺記錄上唇緣至中切牙切緣距離，用圓規(guī)轉(zhuǎn)移至模型，指導(dǎo)切緣位置的確定；B：美學診斷蠟型；C：依據(jù)診斷蠟型，在患者口內(nèi)復(fù)制過渡修復(fù)體(mock-up)；D：對過渡修復(fù)體進行美學分析；E：對口內(nèi)過渡修復(fù)體進行微笑分析，顯示切緣位置與下唇唇緣位置關(guān)系稍有不協(xié)調(diào)

1.5 最終修復(fù)體的制作

1.5.1 最終修復(fù)的時機 過渡修復(fù)體粘接后，根據(jù)患者對美學、咬合關(guān)系的反饋，如不適進行必要的修整，直至患者美學、功能滿意；無肌肉、關(guān)節(jié)的不適，口頜系統(tǒng)舒適，即可進入最終修復(fù)體制作流程。本方案不強調(diào)觀察時間的長短，本研究報告的病例一般觀察4周，最長3個月。

1.5.2 最終修復(fù)體的制作 牙體預(yù)備前，制取過渡修復(fù)體印模，翻制模型交送給技術(shù)制作人員，為最終修復(fù)體制作提供參考。牙體預(yù)備采取分區(qū)法，使復(fù)雜的全牙列咬合重建，變?yōu)楹唵蔚木植垦懒行迯?fù)，過渡修復(fù)體保持穩(wěn)定的咬合關(guān)系。一般先作一側(cè)上下頜后牙的基牙預(yù)備、修復(fù)體試戴、調(diào)磨和粘接；同樣遵循按照簡單治療牙合原則進行檢查與選磨。然后完成對側(cè)上下頜后牙的修復(fù)，最后完成上前牙及下前牙的修復(fù)(先后牙、后前牙的三段修復(fù)法)。

2 結(jié) 果

本研究報告的病例中金瓷修復(fù)體7例，后牙氧化鋯全鋯冠、前牙氧化鋯雙層瓷冠1例，后牙硅酸鋰全瓷冠/高嵌體、前牙硅酸鋰全瓷冠/貼面2例。最長觀察期5年4個月余，最短1年2個月。后牙金瓷冠崩瓷3例，余修復(fù)體完整。2例金瓷修復(fù)體存在輕度的持續(xù)性邊緣性齦炎。患者對美學與功能恢復(fù)滿意；咬合穩(wěn)定無干擾；關(guān)節(jié)區(qū)、咀嚼肌無疼痛不適，口頜系統(tǒng)舒適健康(圖3)。

Aa、Ba：治療前后CBCT的髁突位置矢狀面圖，顯示髁突位置無明顯變化；Ab、Bb：治療前后面部變化，顯示修復(fù)后表情更自然；Ac1～5、Bc1～5：治療前后口內(nèi)照，硅酸鋰全瓷冠修復(fù)治療后呈典型的簡單治療牙合接觸關(guān)系；Ad、Bd：治療前后最大微笑分析，顯示修復(fù)后唇齒關(guān)系協(xié)調(diào)自然

3 討 論

3.1 咬合重建的安全前提原則

咬合重建是口頜系統(tǒng)的顳頜關(guān)節(jié)-咀嚼肌-頜位-咬合的重新定位與構(gòu)建的系統(tǒng)工程，對口頜系統(tǒng)紊亂后果的規(guī)避是咬合重建首先要考慮的重要問題。咬合重建后出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)的紊亂(temporomandibular disorders，TMD)，特別是咀嚼肌、關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛不適，很可能是我們忽略了術(shù)前對患者口頜系統(tǒng)的評估，給我們的治療埋下了隱患[1-3]。TMD不是咬合重建的禁忌證，但是如果TMD患者需要進行咬合重建，必需在疼痛癥狀解決并且可以獲得穩(wěn)定舒適的正中關(guān)系后進行[2,11]。TMD與精神因素密切相關(guān)[1-3]，詢問有無咀嚼肌、顳頜關(guān)節(jié)疼痛史，精神健康史尤為重要。因此，可以獲得穩(wěn)定舒適的正中關(guān)系/適應(yīng)性正中關(guān)系、咀嚼肌無疼痛不適、承受最大咬合力無不適、舒適的口頜系統(tǒng)是咬合重建必須遵循的安全前提原則，也是本方案強調(diào)的重點之一。

3.2 頜位確定原則

頜位確定是咬合重建中的重中之重，也是飽含爭議之處。我們提出“CR鉸鏈運動軌跡上，以滿足修復(fù)空間需求的最小頜間距離確定垂直距離，構(gòu)建MIP”的觀點，這是我們技術(shù)方案的核心創(chuàng)新點。

鑒于CR位置的爭議，有學者指出在CR位建牙尖交錯牙合(maximal intercuspal occlusion，MI)不是必須，只要選定的頜位能達到健康、功能良好且長期穩(wěn)定效果，就是正確的治療性頜位；通過臨時修復(fù)體“試錯—調(diào)整”的過程尋找能達到健康、功能良好且長期穩(wěn)定的效果的頜位來重建MIP咬合[6]。理論上這種觀點完全正確，強調(diào)了“TMJ-肌肉-頜位-咬合”協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整體觀念，但是臨床實踐中，缺少具體的頜位指導(dǎo)原則，不利于臨床醫(yī)生的掌握。雖然CR中髁突的客觀準確位置存在一定的容錯范圍，但不能否認CR的客觀存在性和可重復(fù)性[12-15]。CR中髁突完全位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，這時下頜只能做自由的鉸鏈運動；髁突-關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的功能面與關(guān)節(jié)盤的中間帶相對應(yīng)，可以承受巨大的咬合壓力，不至于產(chǎn)生疼痛，則是CR的共識。舒適鉸鏈運動軌跡上，承受最大壓力而無痛則是一切修復(fù)牙合重建的基礎(chǔ)。

Dawson醫(yī)生輔助雙側(cè)下頜后退法、推頦部后退法、吞咽卷舌后退閉口等獲得CR具體方法的優(yōu)劣還存在許多爭論[16-17]，但是，咀嚼肌特別是開口肌的松弛，引導(dǎo)下頜髁突完全就位于關(guān)節(jié)窩，可重復(fù)獲得鉸鏈運動位，則應(yīng)該是大家的共識。牙列嚴重磨耗，或牙列缺損對頜牙伸長等因素的干擾，患者可能在下頜前伸或偏斜時找到牙齒最大面接觸位，暫稱之為暫時代償性牙尖交錯位。咀嚼時在此位發(fā)揮最大的咀嚼功能，休息時患者又自然性地將下頜置于CR的舒適位，而不至于發(fā)生肌肉關(guān)節(jié)功能異常。但是，如果在咬合重建時依據(jù)代償性的牙尖交錯位進行了未來全牙列的MI構(gòu)建，必然使髁突前移或偏斜，且建牙合后患者的髁突在休息時不能回到CRP，必然引起咀嚼肌的持續(xù)收縮，導(dǎo)致肌功能紊亂。因此，在CR鉸鏈運動的軌跡上建立MIP則是臨床咬合重建的一種易掌握的安全決策[18-19]。

關(guān)于VDO的確定，我們放棄了息止頜位指導(dǎo)確定VDO的傳統(tǒng)觀點。多數(shù)牙齒磨耗的患者并不存在垂直距離的降低，本研究病例僅有1例表現(xiàn)VDO減小。咬合升高的本質(zhì)是為了開辟修復(fù)空間不得已的辦法。目前，認為VDO的升高一般是可以接受的，但應(yīng)該盡量保守，即“除非改變咬合關(guān)系是唯一獲得理想的治療結(jié)果的方法，不要改變VDO；如果必須改變VDO，應(yīng)盡量小”[2, 20-21]。因此，我們提出“在CR鉸鏈運動的軌跡上，以滿足修復(fù)體最小空間量，作為VDO升高量的確定”的觀點。以此位作為治療性頜位，實現(xiàn)在沒有髁突前移的基礎(chǔ)上構(gòu)建MI。本方案明確了增加VDO的具體計算方法，通過面弓轉(zhuǎn)移實現(xiàn)了模型在可調(diào)牙合架的轉(zhuǎn)動半徑與口內(nèi)轉(zhuǎn)動軸半徑的一致，因此VDO的升高可以在可調(diào)式牙合架上精確實施，對于初學者來說，容易精確掌握。

本方案的本質(zhì)是通過下頜骨的順時針旋轉(zhuǎn)，增加垂直距離。對于VDO沒有降低的患者來說，VDO的改變可能會引起面型的改變，但是從臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)這種改變不明顯。推測這種咬合的升高，類似于功能性矯治，起到壓低咬合的作用，最終恢復(fù)到原本的VDO值，這個研究正在進行。

3.3 咬合接觸設(shè)計

在MIP與CR協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上，采用簡單治療牙合理念[2,8-9]的咬合接觸設(shè)計是本方案的核心理念之三。①MIP后牙穩(wěn)定的咬合接觸，前牙輕接觸或無接觸，無咬合干擾(圖4)。強調(diào)后牙接觸的穩(wěn)定性，采用牙尖頂點與對頜淺碟狀窩形成點接觸，而不強調(diào)最大面積的接觸(圖4D)，這是一種最容易獲得穩(wěn)定接觸的方式。因此，臨床調(diào)牙合實踐中，誕生了“瘦尖擴窩”技術(shù)。先“瘦身”形成約1 mm廣平的牙尖頂點，再擴展牙尖接觸的對頜牙窩，形成牙尖頂點與淺碟狀窩的接觸(cusp-tip contacts)。一對咬合接觸的牙齒保證一個以上的接觸點，一般前磨牙1個接觸點，磨牙2個接觸點即可。輕咬時前牙不接觸后牙接觸，重咬時前牙接觸，但比后牙接觸輕。依此原則指導(dǎo)前牙的咬合調(diào)整。這種前牙輕接觸的前牙閉合止點，對于下前牙位置的穩(wěn)定具有重要作用，否則可能引起下前牙的伸長。MIP后牙穩(wěn)定接觸是前牙咬合設(shè)計的基礎(chǔ)，MIP咬合不穩(wěn)定，向前滑動則對前牙施加額外的力，容易導(dǎo)致上頜前牙受到側(cè)向力。②非正中牙合運動咬合時，前牙引導(dǎo)后牙牙合分離(圖4)。前伸運動時，前牙引導(dǎo)接觸，后牙不接觸；側(cè)向運動時，工作側(cè)尖牙引導(dǎo)或組牙引導(dǎo)接觸，非工作側(cè)不接觸。在進行非正中咬合關(guān)系的檢查與調(diào)改時，強調(diào)舒適無干擾的非正中運動是調(diào)牙合的基本前提。離開MIP，尖牙/前牙組牙引導(dǎo)后牙牙合分離，這是非正中牙合咬合關(guān)系的基本原則。工作側(cè)后牙的引導(dǎo)接觸不是必須的；即使有接觸，一般近中的牙齒更易形成引導(dǎo)，磨牙特別是第二磨牙側(cè)向牙合一般不接觸。對于異常解剖咬合型，沒有必要改變患者的咬合類型，但是一定要符合上述的生理性咬合接觸規(guī)則。③盡量形成最小的縱牙合曲線、最小的橫牙合曲線，形成淺覆牙合淺覆蓋。

A1～3：某病例最終金瓷修復(fù)體MIP穩(wěn)定的接觸關(guān)系；B1～3：前伸運動中前牙引導(dǎo)后牙牙合分離(B2)，側(cè)向運動中前牙組牙引導(dǎo)后牙牙合分離(B1、B3)；C1～3：顯示咬合接觸印跡(首先用藍色咬合紙記錄前伸、側(cè)向的接觸關(guān)系；再用紅色咬合紙記錄MI的接觸點。后牙藍色/紅色印跡完全重合，說明后牙只在MI接觸，上頜前牙舌面除了有藍色/紅色重合的印跡外，還有單獨的線性藍色印跡，說明前牙除了有MI的接觸外，在非正中牙合運動時還能引導(dǎo)后牙牙合分離)，前牙MIP位的咬合印跡較淺，說明前牙接觸比后牙輕；C2：顯示非正中牙合運動時上頜前牙舌側(cè)的組牙引導(dǎo)線性印跡；D1～3：顯示后牙牙合面面與面的接觸(D1)關(guān)系，通過“瘦尖擴窩”(D2)選磨為牙尖頂點的接觸(D3)

綜上所述，修復(fù)前患者顳頜關(guān)節(jié)-肌肉功能協(xié)調(diào)舒適、承受咀嚼壓力無疼痛，是咬合重建的安全前提原則。在此前提下，在正中關(guān)系鉸鏈運動軌跡上，以滿足修復(fù)空間需求的最小距離確定垂直距離，構(gòu)建牙尖交錯位，是咬合重建的頜位確定原則。咬合關(guān)系的設(shè)計遵循簡單治療牙合原則，即后退接觸位與牙尖交錯位的協(xié)調(diào)；牙尖交錯位時后牙穩(wěn)定的咬合接觸，前牙輕接觸或無接觸；非正中牙合運動前牙引導(dǎo)后牙咬合分離，無咬合干擾。上述三原則是我們咬合重建思想的核心內(nèi)容，從而實現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)-咀嚼肌肉-咬合關(guān)系的協(xié)調(diào)舒適。