劉小智，劉永濤

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手（顯微）外科，山東 濱州 256600）

1 病例資料

患者 女 39歲，因擊打傷致左手大魚際處疼痛腫脹，呈持續(xù)性加重，皮膚無破裂出血，拇指不敢活動(dòng)。傷后即刻就診于診所，給予冷敷消腫處理，未行其他特殊治療。腫脹逐漸消退，拇指腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)及對(duì)掌活動(dòng)明顯障礙，患者為求進(jìn)一步治療20 d后就診于我院。X線片示：左手諸骨未見明顯脫位及骨折（圖1）。住院后進(jìn)一步完善左手CT示：左手第1掌骨周圍軟組織內(nèi)可見小片狀稍高密度影（圖2）。查體：左手大魚際肌附近較對(duì)側(cè)輕度腫脹，無皮下瘀血。拇指呈旋前位，外展畸形，無法主動(dòng)及被動(dòng)做內(nèi)旋及外旋動(dòng)作，指端毛細(xì)血管反應(yīng)及觸痛覺無明顯異常。入院診斷：左手大魚際肌陳舊性損傷。鑒別診斷：左第1腕掌關(guān)節(jié)半脫位。手術(shù)方式：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，驅(qū)血上氣壓止血帶（壓力約240 mmHg）。沿左第1掌骨橈背側(cè)作縱弧形切口約5 cm，于大魚際肌與第1掌骨間分離，探查見拇対掌肌部分變性，周圍可見鈣化樣骨質(zhì)（圖3），分別取組織送病理。局部鈣化組織及變性肌肉組織清理完畢后拇指活動(dòng)功能恢復(fù)（圖4）。依次縫合切口。術(shù)后病理：送檢橫紋肌，肌束間纖維組織增生并骨化（圖5）。最終診斷：左手大魚際肌內(nèi)異位骨化。術(shù)后隨訪6個(gè)月無骨化發(fā)生，手部功能無明顯受限（圖6，7）。

圖1，2 術(shù)前左手斜位X線片及CT

圖3 術(shù)中所見

圖4 術(shù)畢手外觀

圖5 術(shù)后病理（HE 10×4）

圖6，7 術(shù)后半年功能

2 討論

異位骨化(Heterotopic ossification，HO)是一種復(fù)雜的病理過程，定義為在肌肉、肌腱或其他軟組織中骨外骨的形成[1]。HO通常由其所涉及的組織類型來決定，如骨骼肌的骨化性肌炎或筋膜的骨化性筋膜炎。骨化性肌炎是病理學(xué)家最常用的術(shù)語(yǔ)，但HO并不是肌肉特有的。HO可被理解為異常組織的修復(fù)，并逐漸被認(rèn)為是創(chuàng)傷、手術(shù)或其他全身?yè)p傷的并發(fā)癥[2]。其中，創(chuàng)傷史對(duì)異位骨化的發(fā)生與診斷有著重要的意義[3]。HO可發(fā)生在身體的任何部位，但最常見的部位為最容易受傷的部位，如肘部、大腿、骨盆或肩部，大魚際肌內(nèi)的異位骨化鮮有報(bào)道。HO初期為炎癥表現(xiàn)，為局部的疼痛、壓痛和腫脹。慢慢發(fā)展后可逐漸形成成熟的骨組織[4]。

X線通常作為創(chuàng)傷性HO的第一個(gè)影像學(xué)檢查。然而，HO的影像學(xué)表現(xiàn)為階段性和動(dòng)態(tài)性，反應(yīng)了骨成熟的變化順序。有研究表明X線對(duì)異位骨化的診斷具有時(shí)間要求，一般在傷后或術(shù)后3～6周才能顯像[5]，因此，短期內(nèi)的X線可能無法發(fā)現(xiàn)骨組織的生長(zhǎng)。本例患者X線未發(fā)現(xiàn)明顯的異位骨化特征性表現(xiàn)，腕掌關(guān)節(jié)及拇指掌指關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系正常，通過CT片發(fā)現(xiàn)大魚際肌附近的異位骨生長(zhǎng)。對(duì)于HO的治療目前未有特殊有效的辦法。查閱文獻(xiàn)，非甾體抗炎藥物通過抑制細(xì)胞的成骨分化來治療異位骨化，在一定程度上可以延緩HO的發(fā)展。磷酸鹽是一種抗再吸收劑，具有細(xì)胞凋亡和抑制鈣化的作用。放射治療對(duì)于預(yù)防髖關(guān)節(jié)異位骨化也有其作用，據(jù)報(bào)道，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化的發(fā)生率為59%～90%，放射治療后發(fā)生率降低25%。除此之外，手術(shù)切除是治療HO的有效方法，作為局部功能受限的一種選擇[6]。本例患者拇指功能受限，手術(shù)方式可恢復(fù)手部功能，但需長(zhǎng)期隨訪，觀察是否有再次復(fù)發(fā)可能。