鄭頌耀，王靜，馬立保，劉奕璠，張圣星，俞亮，彭志祥，曾政，何鴻業(yè)

（惠陽三和醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 惠州 526211）

自1989年Koshima和Soeda首先報道穿支類型皮瓣并成功應(yīng)用于臨床后，逐漸成為顯微外科創(chuàng)面修復(fù)的發(fā)展趨勢[1-2]。2021年6月-12月，我院手足顯微外科對16例四肢軟組織創(chuàng)面缺損患者，采用改良動脈端側(cè)吻合游離穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例；年齡21～52歲，平均（30.5±1.6）歲。創(chuàng)面面積：3.2 cm×2.0 cm～17.8 cm×4.2 cm。手部創(chuàng)面12例，前臂創(chuàng)面1側(cè)，足部創(chuàng)面2例，膝部創(chuàng)面1例。采用橈動脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣修復(fù)9例，股前外側(cè)動脈降支斜支穿支皮瓣修復(fù)7例。本研究獲得惠陽三和醫(yī)院臨床倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備

患者取仰臥位，上肢外展備止血帶。供受區(qū)為同一上肢體，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；供受區(qū)為同一下肢體，采用腰硬聯(lián)合麻醉；供受區(qū)為不同肢體則采用全麻并氣管插管。麻醉滿意后對受區(qū)徹底清創(chuàng)，根據(jù)殘留創(chuàng)面大小、組織缺損情況選擇供區(qū)并設(shè)計皮瓣布樣，以供區(qū)能一期直接縫合為原則[3]。切開探查準(zhǔn)備受區(qū)的血管，保留動脈主干動脈延續(xù)性，避免過度分離，保留原位相關(guān)穿支血管，避免非必要破壞導(dǎo)致結(jié)扎，鄰近靜脈解剖后盡可能保留、備用，創(chuàng)面徹底止血后濕鹽水紗布包扎止血，再行后續(xù)手術(shù)。

1.2.2 皮瓣設(shè)計及切取

橈動脈掌淺支腕橫紋穿支皮瓣設(shè)計及切?。簶锕乔o突橈動脈搏動點(diǎn)標(biāo)記為A點(diǎn)，舟骨結(jié)節(jié)處標(biāo)記為B點(diǎn)，AB兩點(diǎn)連線為橈動脈掌淺支腕橫紋處的血管體表大體走行，用布樣標(biāo)記需切取范圍，描畫皮瓣輪廓。腕部行皮膚提捏試驗，檢測是否能直接閉合創(chuàng)面。切取皮瓣時，第一步在B點(diǎn)上切開靠近手掌魚際處皮膚，探及橈動脈掌淺支進(jìn)入魚際區(qū)血管束，避免損傷鄰近所有過路神經(jīng)組織，并在神經(jīng)組織的淺層分離并保護(hù)好神經(jīng)組織；第二步切開A點(diǎn)，適當(dāng)分離橈動脈血管鞘并探及橈動脈掌淺支動脈出芽處，避免損傷橈動脈掌淺支穿支進(jìn)入皮膚的血管。橈側(cè)，在橈神經(jīng)淺支及前臂外側(cè)皮感覺神經(jīng)的淺面分離皮瓣的橈側(cè)緣；尺側(cè)，在探及正中神經(jīng)掌淺支后在掌長肌腱鞘管淺面分離，盡可能保留掌長肌腱及橈側(cè)腕屈肌腱鞘周組織，淺層分離皮瓣尺側(cè)緣[4-5]。四周分離完成后保留橈動脈掌淺支及伴行靜脈，松開上臂止血帶確認(rèn)皮瓣血供無誤后切斷蒂部動靜脈血管并結(jié)扎。腕部供區(qū)線性皮內(nèi)縫合，皮瓣切取備用。

股前外側(cè)動脈斜支穿支皮瓣設(shè)計及切?。瑚墓乔吧霞帢?biāo)記為A點(diǎn)，髕骨外側(cè)緣標(biāo)記為B點(diǎn)，AB連線中點(diǎn)為O點(diǎn)，在O點(diǎn)上下3.0 cm處標(biāo)記為O1、O2兩點(diǎn)，恥骨結(jié)節(jié)處觸及動脈搏動點(diǎn)為C點(diǎn)，OC連線，根據(jù)創(chuàng)面大小，修剪布樣輪廓在O點(diǎn)AB線上，以AB線分為內(nèi)側(cè)1/3，外側(cè)2/3。第一步在O1、O2點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣切開探及深筋膜至黃色脂肪時，切開擴(kuò)筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣并尋找股直肌及股前外側(cè)肌間的肌間隙，并順利尋找到股前外側(cè)動脈降支相關(guān)血管神經(jīng)束，尋找其沿途的相關(guān)穿支及血管穿出途徑，并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)進(jìn)入皮瓣內(nèi)血管，繼續(xù)探查發(fā)現(xiàn)為斜支動脈進(jìn)入皮瓣，適當(dāng)分離并保護(hù)，順行探尋至擴(kuò)筋膜深層為皮瓣的進(jìn)入點(diǎn)，予保留擴(kuò)筋膜張肌筋膜進(jìn)入點(diǎn)處直徑3.0 cm為宜，再次根據(jù)穿支血管明確穿出點(diǎn)調(diào)整皮瓣相關(guān)位置；第二步切開皮瓣外側(cè)緣，探及穿支血管穿出點(diǎn)處并注意保護(hù)，股前外側(cè)皮神經(jīng)適當(dāng)分離并攜帶入皮瓣內(nèi)，完全游離皮瓣，確認(rèn)皮瓣供血情況無誤后，依據(jù)受區(qū)血管吻合條件，適當(dāng)游離股前外側(cè)動脈斜支的血管束長度，并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)組織加入血管束內(nèi)，避免損傷神經(jīng)組織，斷蒂前適當(dāng)對皮瓣進(jìn)行修薄處理，以蒂部向外周斜面式剔除相關(guān)臃余脂肪組織，遇見相關(guān)血管束予適當(dāng)保留。徹底止血后，再次確認(rèn)皮瓣血運(yùn)無誤后，結(jié)扎相關(guān)動靜脈血管。大腿部供區(qū)直接逐層縫合，盡可能關(guān)閉擴(kuò)筋膜張肌筋膜組織。留置引流管，線性間斷縫合皮內(nèi)傷口，皮瓣切取備用[6]。

1.2.3 皮瓣修復(fù)及血管束吻合

將皮瓣置于創(chuàng)面區(qū)域內(nèi)，以5/0可吸收線間斷縫合固定皮瓣。于電子顯微鏡下將皮瓣血管蒂支與受區(qū)的相關(guān)血管吻合：6例與指動脈端側(cè)吻合1根，皮下靜脈與伴行靜脈吻合1根；6例與橈動脈腕背深支端側(cè)吻合1根，伴行靜脈吻合2根；1例與尺動脈端側(cè)吻合1根，伴行靜脈吻合1根；2例與足背動脈端側(cè)吻合1根，伴行靜脈吻合2根；1例與膝內(nèi)降動脈端側(cè)吻合1根，皮下靜脈吻合1根。確認(rèn)血管吻合通暢，皮瓣血供無誤，血管蒂部無迂曲扭轉(zhuǎn)及組織卡壓，皮下放置引流管，關(guān)閉皮膚。

1.2.4 改良端側(cè)血管吻合的操作方法

將受區(qū)主干動脈斜剪一刀，形成一個活瓣，在活瓣相對面的中點(diǎn)平行于主干再剪一刀，適當(dāng)長度，形成三個活瓣；將皮瓣動脈口徑斜剪一刀，斜面最低點(diǎn)平行血管剪一刀，適當(dāng)長度，形成三個活瓣。第一針縫合9點(diǎn)方向，9點(diǎn)至6點(diǎn)間斷縫合，6點(diǎn)至3點(diǎn)間斷縫合，完成一半的縫合后檢查已縫合處管徑內(nèi)膜完好外翻，內(nèi)徑光滑，再次由9點(diǎn)至12點(diǎn)間斷縫合，最后用肝素鈉生理鹽水沖洗，確認(rèn)內(nèi)徑光滑，最后予3點(diǎn)至12點(diǎn)縫合完成（圖1-3）。

圖1 血管開窗示意圖

圖2 形成瓣葉狀示意圖

圖3 血管吻合后血流通暢示意圖

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后皮瓣留置觀察窗，周邊予松軟紗條包扎，并予石膏托適當(dāng)制動，保持適宜體位。供區(qū)予松軟紗條包扎并適當(dāng)使用彈力繃帶加壓固定。術(shù)后患者臥床休息，適當(dāng)抬高患肢，持續(xù)側(cè)燈保溫，輸液擴(kuò)容、抗痙攣（罌粟堿）、活血（參芎葡萄糖注射液）、鎮(zhèn)痛（酮咯酸氨丁三醇注射液）、抗感染（注射用五水頭孢唑林鈉）等常規(guī)處理[7]。術(shù)后3 d內(nèi)，每1～2小時觀察皮瓣血運(yùn)，由值班護(hù)士拍視頻至微信工作群內(nèi)；術(shù)后4～7 d，每4～6小時觀察皮瓣血運(yùn)；如廁前后必須嚴(yán)密觀察血運(yùn)情況，如有異常需及時對癥處理。術(shù)后第2天，鼓勵患者行健側(cè)肢體適當(dāng)功能訓(xùn)練，引流管48 h換藥時取出，10 d后皮瓣及供區(qū)彈力繃帶適當(dāng)包扎。

2 結(jié)果

術(shù)后所有皮瓣血供良好均成活，其中2例修薄區(qū)皮緣早期出現(xiàn)部分缺血表現(xiàn)，經(jīng)換藥3周后脫痂愈合。隨診12～20（16±2）周，皮瓣外形滿意，皮瓣質(zhì)地及彈性良好，無色素沉著，供區(qū)無明顯瘢痕增生，以線性瘢痕為主，無感覺功能障礙。

典型病例：患者 男，36歲，因交通事故致左前臂后側(cè)軟組織缺損4 h入院。予局部換藥包扎，7 d后在氣管插管全麻下行左側(cè)前臂擴(kuò)創(chuàng)、游離同側(cè)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣成活良好，皮瓣外形、質(zhì)地及彈性均滿意。供區(qū)存留線性瘢痕，無感覺功能障礙（圖4-8）。

圖4 左側(cè)股前外側(cè)皮瓣設(shè)計

圖5 股前外側(cè)皮瓣游離

圖6 股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)后即刻

圖7 術(shù)后10 d皮瓣成活

圖8 術(shù)后10 d供區(qū)及受區(qū)

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣游離移植在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，穿支血管相對于主干血管對供區(qū)血供的干擾甚微，目前可切取的穿支蒂游離皮瓣甚多。術(shù)中供受區(qū)血管吻合的方法依據(jù)血管條件多行端端吻合[1]，此吻合方式對受區(qū)遠(yuǎn)端或多或少造成干擾，尤其在較輕微創(chuàng)傷時，行動脈端端吻合術(shù)后肢體遠(yuǎn)端更易導(dǎo)致瘢痕增生，甚至攣縮，影響肢體功能。而端側(cè)吻合如T形血管吻合、Flowthrough吻合，對受區(qū)以遠(yuǎn)的供血干擾甚微，更符合顯微外科皮瓣修復(fù)重建特點(diǎn)，利于創(chuàng)面愈合[2]。

本研究在以往傳統(tǒng)端側(cè)血管吻合的基礎(chǔ)上予以改進(jìn)，可有效避免對主干血管的損傷，不干擾遠(yuǎn)端血供，趨于無創(chuàng)性縫合，對于熟練掌握顯微操作技術(shù)的醫(yī)師難度不大[8]，且此改良端側(cè)吻合血管的術(shù)式多樣化，以主干血管開窗為主，修剪或側(cè)口切開多見[3]。

3.1 與傳統(tǒng)血管端側(cè)吻合術(shù)式比較存在的優(yōu)勢

⑴增大血管管徑。將主干動脈斜行剪開，形成一個活瓣，增加相對管徑，有效分流；⑵增加血管通暢率。此方法為瓣葉狀縫合，難度較小，能增加管徑的通暢率，更符合血流動力的方向，不易形成渦流，減少血栓形成風(fēng)險；⑶改善血管入口狹窄。瓣葉狀縫合可有效解決血管吻合口分流入口相對狹窄的問題，提供良好供血。相較傳統(tǒng)行端側(cè)吻合的皮瓣發(fā)生血管危象風(fēng)險較低，避免過度灌流導(dǎo)致的不良后果。

3.2 術(shù)中注意事項

⑴穿支血管修剪斜口斜面角度約60°為宜，避免血管吻合后過度冗余，導(dǎo)致管腔通血后膨大，容易形成渦流；⑵主干血管修剪開口角度避免垂直，斜剪方向與血流方向相對；⑶主干血管在修剪開口前避免過度修剪，容易導(dǎo)致顯微鑷夾持困難，增加手術(shù)操作時間；⑷血管吻合順序可行三點(diǎn)固定法吻合，由9點(diǎn)至6點(diǎn)后3點(diǎn)順序，更好檢查相關(guān)吻合區(qū)內(nèi)側(cè)面情況；⑸主干血管斜開口時，需參考穿支對接血管口徑。

總之，此改良端側(cè)吻合血管術(shù)式可確保主干血管的連續(xù)性，減少對血流干擾性損傷，確保有效供血；血管瓣葉狀開窗吻合確保血流通暢，可操作性強(qiáng)。但本研究病例數(shù)較少，尚需大量臨床病例數(shù)據(jù)支持。