劉仁甫，韓俊，周曉祥，王東平，張孟，邵劍飛，徐為民，孔薛生

（東臺(tái)市中醫(yī)院 手足外科，江蘇 東臺(tái) 224200）

自80年代始股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)技術(shù)已得到廣泛的普及和應(yīng)用[1]。我院手足顯微外科2019年6月-2022年6月使用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)手、腕、足踝等處軟組織缺損創(chuàng)面共32例，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男25例，女7例；年齡19～74歲，平均46.6歲。手腕部13例，足踝部19例。均取股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)。皮瓣切取面積：17.0 cm×12.0 cm～8.0 cm×6.0 cm，平均 14.3 cm×9.2 cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：股前外側(cè)皮瓣解剖以尋找穿支血管最為關(guān)鍵[2]。我們主張術(shù)前做好影像學(xué)定位，應(yīng)用彩色多譜勒、超聲血流儀、CTA等，盡可能標(biāo)注好穿支血管的入皮點(diǎn)、穿支血管的走行及其跟原血管的關(guān)系。如果有多個(gè)入皮點(diǎn)，需要進(jìn)一步了解其共干情況，同時(shí)還需在皮瓣供區(qū)的外上、內(nèi)上、外下方肌間隙尋找到皮膚穿支并標(biāo)注，為后續(xù)接力皮瓣做準(zhǔn)備。

創(chuàng)面處理：首先強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面清創(chuàng)必須徹底。長(zhǎng)時(shí)間骨質(zhì)外露的，以咬骨鉗去除表面失活的骨組織[3]，直至局部有活躍出血。腱鞘已腐爛，活力不可靠的變性肌腱也必須一期切除。以往我們?cè)趶氐浊鍎?chuàng)后，一期做肌腱移植、皮瓣修補(bǔ)，因游離肌腱壞死液化，炎癥波及血管蒂而致整個(gè)皮瓣壞死，教訓(xùn)深刻。確因肌腱缺損需要功能重建的，我們主張待皮瓣成活3個(gè)月以后，二期做肌腱移植或轉(zhuǎn)位。

皮瓣設(shè)計(jì)與切取：麻醉成功后取平臥位，按照股前外側(cè)游離皮瓣常規(guī)點(diǎn)、線、面設(shè)計(jì)，放置布樣，由內(nèi)向外解剖皮瓣。首先從皮瓣布樣內(nèi)側(cè)縱行切開，切口以接近股直肌前正中線為宜，如果皮瓣較大，切口可適當(dāng)偏內(nèi)，如果皮瓣較小，皮膚和淺筋膜層切開后，深筋膜切口可沿布樣向周邊擴(kuò)大2.0 cm范圍，更能減少穿支血管未包含在皮瓣內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。一般術(shù)前經(jīng)CTA作穿支定位者術(shù)中按定位尋找皮瓣穿支不會(huì)有困難，如果術(shù)前經(jīng)多普勒或超生血流儀定位，術(shù)中未能在定位區(qū)發(fā)現(xiàn)穿支，我們常規(guī)按以下方法尋找：首先在布樣內(nèi)側(cè)做縱切口，于深筋膜下潛行分離并掀起，原定位處不能發(fā)現(xiàn)穿支的，切口向下延長(zhǎng)2.0～5.0 cm，向下方尋找。

深筋膜解剖與處理：從皮瓣內(nèi)側(cè)縱行切開深筋膜后，在其深處向外側(cè)尋找血管穿支，并逐步掀起，找到穿支后，在穿支血管周圍切取約2.0 cm×2.0 cm的深筋膜作為血管袖，由此向外的皮瓣解剖均在深筋膜淺面進(jìn)行，同時(shí)注意保護(hù)深筋膜表面的血管網(wǎng)。內(nèi)側(cè)深筋膜順軸心血管走行方向打開，待血管蒂解剖完成后，原位縫回，血管袖局部小缺損區(qū)直接縫合，這樣保留了深筋膜的完整性，有利于局部肌肉組織的保護(hù)，防止肌疝形成。深筋膜表面血管網(wǎng)完好，游離植皮血供可靠，制成的皮瓣也更薄。

受區(qū)血流重建：皮瓣游離后移植至受區(qū)，與受區(qū)鄰近的血管做一動(dòng)一靜或一動(dòng)兩靜吻合。注意皮瓣止血，皮瓣下放置引流。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、抗血管痙攣等治療。

2 結(jié)果

本組32例皮瓣全部成活，其中1例大腿接力皮瓣遠(yuǎn)端邊緣少許皮膚壞死，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)二期縫合后愈合；2例面積較大的皮瓣遠(yuǎn)端邊緣發(fā)紺，經(jīng)拆線、局部按摩等處理，局部血運(yùn)恢復(fù)。

典型病例：患者男，74歲，右手毀損傷致2-5指缺失，手背部軟組織缺損，殘指端及手背殘留面積約15.0 cm×10.0 cm的創(chuàng)面，指骨、肌腱外露。經(jīng)一期清創(chuàng)，VSD封閉引流，二期手術(shù)，設(shè)計(jì)右大腿股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)右手創(chuàng)面，大腿供區(qū)以接力皮瓣覆蓋，皮瓣愈合良好(圖1-6)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣切取完成

圖5 大腿創(chuàng)面接力皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖6 皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面

3 討論

3.1 手術(shù)注意事項(xiàng)

詳細(xì)詢問病史，重視術(shù)前股部供區(qū)“望觸動(dòng)量”等物理檢查和影像檢查，選擇合適的手術(shù)指征是手術(shù)成功的前提。股前外側(cè)游離皮瓣攜帶了管徑粗大、行程長(zhǎng)、走行直的軸心血管，對(duì)合并尺、橈動(dòng)脈缺損的上肢創(chuàng)面或脛前、脛后動(dòng)脈缺損的下肢創(chuàng)面，在修復(fù)創(chuàng)面同時(shí)也修復(fù)了軸心血管，此為絕對(duì)手術(shù)指征[4-5]；而單純以修復(fù)為目的的股前外側(cè)游離皮瓣的移植只能作為相對(duì)指征。近年來(lái)有逐步被髂腹股溝皮瓣、下腹區(qū)皮瓣等以軀干部為供區(qū)的皮瓣取代的趨勢(shì)[6]。

對(duì)股部供區(qū)脂肪組織較厚的，我們采取一期皮瓣修薄處理[7]。淺筋膜有兩種脂肪顆粒，淺表處為小脂肪顆粒，呈網(wǎng)狀排列，深處為大脂肪顆粒呈板狀排列[8]。在大小脂肪顆粒間解剖皮瓣，能夠獲得理想的厚度，而且被公認(rèn)為一種安全可靠的方法[9-10]。對(duì)肥厚臃腫的皮瓣，除保留直徑2.0 cm的脂肪袖外，一期沿大小脂肪顆粒間隙解剖，可獲得理想厚度的皮瓣[11]。需要特別強(qiáng)調(diào)的是皮瓣解剖過程中，必須以雙極電凝徹底止血[12]。

股部供區(qū)大面積游離植皮后期局部瘢痕增生，組織彈性較差，可導(dǎo)致局部明顯不適。我們主張直接縫合或以接力皮瓣修復(fù)供區(qū)。創(chuàng)面較寬不能直接縫合者，術(shù)前如CTA發(fā)現(xiàn)兩處皮膚穿支在旋股外側(cè)動(dòng)脈降支上共干的，需將兩處同時(shí)標(biāo)注好，并設(shè)計(jì)成兩塊狹長(zhǎng)的一蒂雙葉KISS皮瓣，供區(qū)直接縫合；不能直接縫合的原則上以接力皮瓣修復(fù)，但必須保證接力皮瓣的血供。本組中有4例為方便接力皮瓣解剖區(qū)直接縫合，而限制了該皮瓣的寬度，在修復(fù)股部創(chuàng)面時(shí)，因高張力縫合而導(dǎo)致局部血供不良，在充分松開縫線后血供得以恢復(fù)。不能一期滿意縫合的我們預(yù)留幾針跨度較大的縫線，待一周后皮瓣顏色轉(zhuǎn)淡，稍微修刮皮瓣邊緣后打結(jié)，該處縫線在術(shù)后2～3周拆除。

3.2 手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

股前外側(cè)游離皮瓣穿支血管恒定，軸心血管管徑粗大，血管蒂長(zhǎng)，血流動(dòng)力可靠，易于解剖，適宜修復(fù)手、腕、足踝等四肢創(chuàng)面，尤其適合骨、關(guān)節(jié)、肌腱暴露的創(chuàng)面修復(fù)。皮瓣質(zhì)地柔軟、彈性良好，移植后能夠很好地保護(hù)關(guān)節(jié)功能，有效地避免游離皮片移植后瘢痕攣縮導(dǎo)致的功能障礙。

綜上所述，游離皮瓣移植對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求較高，術(shù)者需要有扎實(shí)的顯微外科基礎(chǔ)和熟練的操作技能；術(shù)后注意受區(qū)的制動(dòng)、保暖，密切觀察皮瓣血運(yùn)等圍手術(shù)期護(hù)理同樣重要；血管吻合后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)不可避免，兒童在游離皮瓣移植術(shù)后，多難以做到絕對(duì)臥床休息，60歲以上的老人，高血壓、糖尿病病史、高凝狀態(tài)的患者，術(shù)后血管危象的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯增大，選擇該類手術(shù)尤需謹(jǐn)慎[13]。