張月恒，劉小智，崔文舉，鄧志洋，劉永濤

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手（顯微）外科，山東 濱州 256600；2.放射科）

隨著機械及交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，手及前臂大面積軟組織損傷病例越來越多，常伴有骨與肌腱等深部組織的暴露，臨床處理較為棘手。以旋股外側(cè)動脈降支為蒂的股前外側(cè)穿支皮瓣已普遍用于覆蓋手及前臂復(fù)雜大創(chuàng)面[1]。然而穿支分布、起源、類型、數(shù)量及其源動脈的走行、管徑仍有較大差異。明確這些差異，可極大提高手術(shù)切取皮瓣的速度與質(zhì)量，降低圍術(shù)期風(fēng)險[2]。近年來，隨著對CTA三維可視化技術(shù)的深入研究與應(yīng)用，穿支及源動脈術(shù)前精準定位有了質(zhì)的飛躍[3]。2018年6月-2020年12月，我院在CTA三維可視化技術(shù)引導(dǎo)下進行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手及前臂創(chuàng)面9例，獲得滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例，男4例，女5例；年齡31～65歲，平均47.3歲。損傷原因：機器擠軋傷6例，重物壓砸傷2例，交通事故傷1例。均為前臂皮膚缺損，面積：14 cm×5 cm～25 cm×20 cm。所有創(chuàng)面均伴有肌腱或（與）骨外露、油污或泥沙等異物殘留，污染嚴重。入院后予急診清創(chuàng)術(shù)，清除污染、失活組織，對骨折或脫位進行克氏針內(nèi)固定，對斷裂肌腱進行一期縫合，放置VSD裝置覆蓋創(chuàng)面持續(xù)引流，9～11 d后二期采用股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植覆蓋創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

供區(qū)CTA圖像獲取：術(shù)前應(yīng)用GE Revolution CT（GE公司，美國）對患者雙下肢股部行CT增強掃描。掃描范圍：髂前上棘至脛骨粗隆處。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250～300 mA，掃描層厚5 mm，重建層厚及層間距均為0.625 mm。經(jīng)健側(cè)肘正中靜脈注射非離子型造影劑碘海醇100 mL，注射速度4.5 mL/s。采用透視觸發(fā)掃描法，將觸發(fā)點設(shè)在第三腰椎水平，當(dāng)該處的腹主動脈顯影密度達到最大時，延遲10 s開始連續(xù)掃描。

穿支動脈定位與皮瓣設(shè)計：掃描完畢后，將獲取的CTA數(shù)據(jù)導(dǎo)入GE AW 4.3圖像三維工作站，采用容積重建技術(shù)對圖像進行可視化處理。首先大體判斷優(yōu)勢動脈側(cè)，再分析優(yōu)勢側(cè)供區(qū)血管穿支分布、起源、類型、數(shù)量。選擇源動脈管徑較粗、走行平穩(wěn)、穿支顯影較清晰的1～2條穿支血管，調(diào)整窗寬窗位，并記錄穿支與周圍肌肉組織的毗鄰關(guān)系。選擇好穿支后，同樣的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件，進行三維重建，確定穿支造影可見的末端。通過橫斷面圖像輔助，利用蒙版編輯（Mask edit）將可顯影的穿支動脈末端連接至深筋膜處，延長至皮膚并標記，此點即為穿支穿出深筋膜的體表投影點。通過測量髂前上棘、髕骨外側(cè)緣、穿支體表投影點的相對位置，進行體表定位。再根據(jù)周圍血管、具體受區(qū)缺損情況，進行模擬皮瓣設(shè)計后在股部供區(qū)進行繪制（圖1）。

圖1 CTA三維可視化步驟

受區(qū)處理：術(shù)中對患手及前臂進行再次清創(chuàng)，清除失活及炎性增生組織，創(chuàng)面附近尋找并標記合適吻合的穿支動靜脈。根據(jù)所選血管決定進行端側(cè)吻合或端端吻合。

皮瓣切取與修復(fù)：遵循“順行切取法”，在設(shè)計皮瓣的內(nèi)側(cè)緣作切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，根據(jù)CTA三維可視化獲知的穿支定位及其源動脈毗鄰關(guān)系與體表定位，在股直肌與股外側(cè)肌肌間隙尋及穿支源動脈，再從內(nèi)側(cè)切緣向股外側(cè)在深筋膜下分離解剖目標穿支動脈，從源動脈順向解剖進行會師，確定穿支來源正確。根據(jù)所需血管蒂長度，絲線結(jié)扎離斷，皮瓣完全游離。將游離皮瓣置于前臂創(chuàng)面處進行比量，修剪皮瓣周緣脂肪組織后，簡單絲線縫合固定皮瓣與創(chuàng)面周圍皮膚。分別將皮瓣的穿支動脈及伴行靜脈與選取的創(chuàng)面周圍血管進行吻合。最后無張力縫合皮瓣與創(chuàng)面周圍皮膚。

供區(qū)處理：先8字縫合深筋膜。切取皮瓣較窄且創(chuàng)面拉攏后張力不大的可直接縫合；所需皮瓣較寬但可以設(shè)計分葉皮瓣的可直接縫合；所需皮瓣較寬，供區(qū)不能直接閉合的取腹股溝中厚皮片植皮。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后立即給予抗痙攣、抗凝、抗感染和側(cè)燈保溫等處理，根據(jù)敷料浸濕情況換藥，絕對臥床1周。密切觀察皮瓣血運，重點觀察皮瓣毛細血管反應(yīng)、皮溫、顏色及腫脹程度，發(fā)現(xiàn)血管危象及時處理。

2 結(jié)果

本組9例術(shù)后皮瓣均成活，供區(qū)均一期愈合。無血管危象發(fā)生。術(shù)后隨訪3～7個月（平均5個月），皮瓣質(zhì)地柔軟、血運良好，無明顯臃腫，皮瓣色澤與正常皮膚基本一致。前臂旋轉(zhuǎn)、肘及腕關(guān)節(jié)屈伸活動良好。供區(qū)切口愈合良好，肢體活動無明顯異常。

典型病例：患者 女，33歲，左前臂及腕部皮膚軟組織撕脫傷，缺損面積：25 cm×20 cm，合并左腕骨關(guān)系紊亂。急診予以清創(chuàng)縫合+腕骨脫位復(fù)位克氏針內(nèi)固定+VSD創(chuàng)面引流術(shù)。二期行股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)左前臂掌側(cè)創(chuàng)面+前臂背側(cè)植皮術(shù)。術(shù)前應(yīng)用GE Revolution CT行雙側(cè)股部掃描，通過EG AW 4.3工作站進行數(shù)據(jù)的三維可視化處理，明確供區(qū)旋股外側(cè)動脈降支及穿支動脈的毗鄰關(guān)系，穿支動脈兩條，均來源于降支，通過骨性標志定位設(shè)計皮瓣并在供區(qū)繪圖。設(shè)計左側(cè)股前外側(cè)穿支皮瓣，大小：23 cm×13 cm。術(shù)中順利切取皮瓣，并以Flow-through式皮瓣完整覆蓋左前臂掌側(cè)創(chuàng)面，背側(cè)及供區(qū)取腹股溝處中厚皮植皮。術(shù)后前臂掌側(cè)移植皮瓣成活良好，背側(cè)及供區(qū)植皮成活良好。術(shù)后隨訪5個月，左前臂掌側(cè)皮瓣稍臃腫、質(zhì)地柔軟，皮膚色澤與周圍正常皮膚相近。左腕活動輕度受限，手指活動良好。左股部供區(qū)創(chuàng)面線性瘢痕愈合，植皮處皮膚感覺較健側(cè)略差，肢體活動良好（圖2-11）。

圖2-5 術(shù)前通過骨性標志定位、三維可視化處理行皮瓣設(shè)計

圖6，7 皮瓣切取

圖8，9 皮瓣修復(fù)

圖10，11 術(shù)后5個月隨訪

3 討論

3.1 股前外側(cè)皮瓣穿支的解剖學(xué)差異

自1984年徐達傳等[4]報道股前外側(cè)皮瓣以來，以旋股外側(cè)動脈降支為蒂的股前外側(cè)穿支皮瓣廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面修復(fù)。股前外側(cè)局部血管系統(tǒng)復(fù)雜且不同個體差異較大，仍是皮瓣移植受限的重要因素[5]。旋股外側(cè)動脈的主要分支有升支、橫支、降支及斜支。主要表現(xiàn)為分支缺如、血管走行和管徑的差異[5-6]。臨床上，常有穿支源動脈管徑過細而影響移植。穿支的解剖差異主要表現(xiàn)在以下四個方面：⑴穿支分布位置差異：Yu等[6]通過對72例股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)發(fā)現(xiàn)，大部分穿支分布在髂前上棘至髕骨外上緣連線中點上、下5.0 cm的范圍內(nèi)，仍有部分穿支在此范圍外；⑵穿支起源差異：Lakhiani等[7]通過對大量文獻綜述指出，穿支起源于降支、斜支、橫支、升支的概率依次為57%～100%、14%～43%、4%～35%、2.6%～14.5%；⑶穿支類型差異：張春等[8]通過在156例股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)中發(fā)現(xiàn)，肌間隔穿支占穿支總數(shù)的35.3%，肌皮穿支占64.7%；⑷穿支數(shù)量差異：Yu等[6]術(shù)中發(fā)現(xiàn)每塊皮瓣攜帶穿支數(shù)量平均為1.66個。Kimata等[9]在74例股前外側(cè)皮瓣移植中發(fā)現(xiàn)4例（5.4%）有穿支缺如的情況。

3.2 圍術(shù)期檢查技術(shù)的比較

皮瓣移植精準化與個體化的時代，術(shù)前明確穿支分布、類型及穿支源動脈的具體走行、層次毗鄰、管徑大小是必要的。目前主要使用的方法有手持超聲多普勒（HHD）、彩色多普勒超聲（CDS）、CTA[1，10]。HHD雖然攜帶方便、操作簡便，可在術(shù)前、術(shù)中多次校對，但其假陽性率高、定位點精準度小，無法測量組織深度，常導(dǎo)致術(shù)中穿支損傷，不能單獨用于穿支術(shù)前定位[11-12]。CDS比HHD更準確，能探測到管徑為0.2 mm的小血管，在小管徑穿支探查上更有優(yōu)勢[13]。但CDS提供的血管信息是階段性的、二維的，不能提供股前外側(cè)局部血管系統(tǒng)具體三維立體結(jié)構(gòu)，且假陽性率較高[11，14]。CTA具有良好的空間分辨能力，能探測到管徑0.3 mm的穿支，可清晰呈現(xiàn)穿支分布、類型及其源動脈走行、管徑、層次毗鄰。三維重建后，可進行測量管徑和血管蒂長度、定位穿支，從客觀立體圖像上明確股前外側(cè)局部層次毗鄰[1，14-15]。CTA仍有掃描輻射量大、造影劑腎損害等不足。莫勇軍等[14]將CTA聯(lián)合CDS應(yīng)用于股前外側(cè)皮瓣移植中，實現(xiàn)了穿支定位更為精準與皮瓣設(shè)計自由化。目前，圍術(shù)期不同技術(shù)組合應(yīng)用，可提高皮瓣切取成功率、降低手術(shù)風(fēng)險。

3.3 CTA三維可視化技術(shù)的臨床應(yīng)用

三維可視化技術(shù)是利用醫(yī)學(xué)影像工作站或者計算機軟件把計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲波成像（US）、電子發(fā)射計算斷層造影（PET）等獲取的二維斷層解剖信息進行三維重建，可在多層次、多方位觀察和模擬處理重建結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)了術(shù)前模擬處理[16-17]。本組9例患者術(shù)前均通過GE AW 4.3工作站及Mimics軟件進行CTA三維可視化重建，建立旋股外側(cè)動脈及其分支、骨、周圍肌肉等軟組織的可視化模型，并在動態(tài)觀察下明確穿支分布、起源、類型、數(shù)量及其源動脈走行、管徑及毗鄰關(guān)系，詳細測量所需供區(qū)皮瓣穿支位置及其源動脈管徑，與術(shù)中所見均一致。所設(shè)計皮瓣均能順利切取，所選擇穿支血管蒂管徑與受區(qū)動脈管徑相當(dāng)，術(shù)后均無皮瓣危象發(fā)生。較以往股前外側(cè)皮瓣移植手術(shù)，在手術(shù)時間、皮瓣成活和供區(qū)并發(fā)癥等方面，有著顯著提高。術(shù)者對手術(shù)的順利進行更有把握。

3.4 CTA三維可視化技術(shù)的優(yōu)勢與局限

CTA三維可視化技術(shù)在穿支分布、起源、類型、數(shù)量及其源動脈走行、管徑及與周圍組織的毗鄰關(guān)系等方面均能給予確切的數(shù)據(jù)，在術(shù)前穿支選擇、術(shù)中皮瓣切取達到了精準的理念。優(yōu)勢：⑴能夠明確穿支分布位置，較為精準定位穿支；⑵客觀地呈現(xiàn)皮瓣局部皮膚、筋膜、血管、肌肉、骨的層次毗鄰，減少了切取時無效的解剖分離；⑶可測量穿支源動脈管徑，果斷放棄較細、畸形、局部狹窄等不適于血管吻合的移植。局限：⑴不同個體因為體重、局部組織厚度等，成像效果存在差異，固定的CTA掃描參數(shù)不適用于所有個體，CT機智能掃描模式或許可以克服這一缺陷，但從作者原片回顧中發(fā)現(xiàn)差異并不大；⑵CTA可以顯示最小管徑為0.3 mm的血管，但很難在供區(qū)局部血管系統(tǒng)內(nèi)造影劑濃度最高時捕捉成像，且個體穿支管徑差異較大，故所呈像的穿支往往只是近段較粗部分，穿支穿出深筋膜的位點在CTA上很難確定；⑶GE AW 4.3工作站及Mimics軟件的圖像重建操作及相關(guān)參數(shù)要求，尚無統(tǒng)一標準，需術(shù)者反復(fù)自行調(diào)試；⑷雖從三維立體圖像上可明確穿支定位及其源動脈的走行，但只能通過測量坐標在患者體表繪制，存在一定誤差；⑸CTA檢查費用稍高，有輻射損害且對腎臟有潛在損害。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用GE AW 4.3工作站及Mimics軟件進行供區(qū)CTA圖像數(shù)據(jù)三維可視化處理，可詳細觀測穿支分布、類型及其源動脈的管徑、走行、層次毗鄰，有助于皮瓣的精準個體化設(shè)計，提高手術(shù)速度與質(zhì)量。但CTA三維可視化技術(shù)仍具有操作繁瑣、僅可在二維視野內(nèi)觀察等不足。此技術(shù)有待于標準化，期待聯(lián)合3 D打印以更為直觀的表現(xiàn)形式指導(dǎo)手術(shù)。另外，本組觀察病例較少，所觀察指標欠全面，有待于擴大樣本量進行深入研究。