黃惠玲 楊凌鵬 羅冬梅 古芬芳

感音神經(jīng)性耳聾是一種器質(zhì)性損傷疾病，因聽神經(jīng)、聽覺中樞神經(jīng)、耳蝸聽覺感受器等病變引起，臨床強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，可盡快明確病因，采取合理方式干預(yù)治療。而由于嬰幼兒表達(dá)能力有限，在聽力篩查時(shí)易出現(xiàn)漏診、誤診的情況，錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)間[1]。短聲聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）即短聲ABR，是臨床常用的聽力檢測(cè)方法，但其適用于2.0～4.0 kHz 的聽力水平檢測(cè)，不能準(zhǔn)確診斷出某一特定頻率的聽力損失[2]。隨著新生兒普遍聽力篩查工作的進(jìn)程推進(jìn)，短聲ABR 已不能滿足臨床需求。群組聲刺激聽性腦干反應(yīng)（chained-stimuli ABR，CsABR）可在一次檢測(cè)中，通過(guò)多個(gè)強(qiáng)度逐步刺激，獲得多個(gè)波形，再由專業(yè)醫(yī)師根據(jù)波形圖預(yù)估聽力閾值，患者接受度較高；短純音聽性腦干反應(yīng)（tone-burst-ABR，Tb-ABR）為頻率特異性ABR 的一種，可檢測(cè)各頻率閾值，具有較好的頻率特異性，可客觀檢測(cè)患者各頻率的聽力損失情況[3]。本研究選取贛州市婦幼保健院100 例聽力異常嬰幼兒為研究對(duì)象，旨在探究Tb-ABR+CsABR 檢測(cè)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛州市婦幼保健院2021 年8 月-2022 年2 月聽力異常嬰幼兒100 例，包括未通過(guò)新生兒聽力檢查32 例，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)近期聽力下降68 例，其中男56 例，女44 例；年齡3 個(gè)月～6 歲，平均年齡（2.35±0.67）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒外耳道與鼓膜結(jié)構(gòu)正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中耳炎；②合并唇腭裂等頜面部畸形；③合并精神類疾??；④患兒家屬依從性差。本研究經(jīng)贛州市婦幼保健院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號(hào)：〔2022〕倫審臨第（58）號(hào)]?；純杭覍僦檠芯糠桨?，并簽署同意書。

1.2 方法 所有患兒在醫(yī)師指導(dǎo)下均接受短聲ABR檢查、CsABR 檢查、Tb-ABR 檢查。

1.2.1 AC 組 以短聲ABR 與CsABR 檢查共同反應(yīng)閾作為診斷結(jié)果。（1）短聲ABR 檢查：測(cè)試全程在隔聲電屏蔽室內(nèi)完成，于患兒深度睡眠狀態(tài)下，協(xié)助其保持平臥位接受測(cè)試，于測(cè)試前協(xié)助患兒清理皮膚，由檢測(cè)人員將參考電極貼置于患兒雙側(cè)耳乳突處（避開乳突尖部），地電級(jí)貼置于眉間，選擇聽覺誘發(fā)電位系統(tǒng)（爾聽美有限公司，型號(hào)：GN Otometrics A/S ICS Chartr EP 200 型），采用插入式耳機(jī)，以氣導(dǎo)方式進(jìn)行檢測(cè)，調(diào)整參數(shù)，刺激聲類型：click 聲；刺激重復(fù)率：37.1 次/s；分析時(shí)限：15 ms；刺激類型：交替極性；低通濾波：3 000 Hz；疊加次數(shù)：1 024 次；高通濾波：100 Hz；結(jié)合患兒情況調(diào)整初始分貝，本院一般從80 dBnHL 開始檢測(cè)，觀察V 波是否被引出，逐步降低5 dB 確定閾值。（2）CsABR 檢查：檢測(cè)設(shè)備同上，檢測(cè)模式調(diào)整為：time-step 模塊，刺激聲選擇click 聲，每次6 個(gè)強(qiáng)度從低到高、10 dB 遞增、5 ms 間隔逐步給出，此6 個(gè)強(qiáng)度依次完成刺激作為一個(gè)刺激單元（click packet），刺激時(shí)間共25 ms，停頓25 ms 開始下一個(gè)刺激單元，每個(gè)單元刺激速率20 次/s，重復(fù)2 400 次，刺激聲最大輸出70 dBnHL，結(jié)果以連續(xù)波形圖的模式呈現(xiàn)，由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)測(cè)試培訓(xùn)的聽力師判斷閾值并記錄。

1.2.2 TC 組 以Tb-ABR 與CsABR 檢查共同反應(yīng)閾作為診斷結(jié)果。（1）Tb-ABR 檢查：測(cè)試全程在隔聲電屏蔽室內(nèi)完成，指導(dǎo)患兒在深度睡眠下，取平臥位接受測(cè)試，于測(cè)試前協(xié)助患兒清理皮膚，由檢測(cè)人員將參考電極貼置于患兒雙側(cè)耳乳突（避開乳突尖部），地電級(jí)貼置于眉間，選擇聽覺誘發(fā)電位系統(tǒng)（爾聽美有限公司，型號(hào)：GN Otometrics A/S ICS Chartr EP 200 型），采用插入式耳機(jī)，以氣導(dǎo)方式進(jìn)行檢測(cè)，調(diào)整參數(shù)，刺激聲類型：短純音；刺激重復(fù)率：37.1 次/s；分析時(shí)限：15 ms；刺激類型：交替極性；低通濾波：3 000 Hz；疊加次數(shù)：1 024 次；高通濾波：100 Hz；檢測(cè)頻率：0.5、1.0、2.0、4.0 kHZ 的短純音，平臺(tái)期為1 個(gè)周期，上升下降為2 個(gè)周期，結(jié)合患兒情況調(diào)整初始分貝，本院一般從80 dBnHL 開始檢測(cè)，觀察V 波是否被引出，逐步降低5 dB 確定閾值。（2）CsABR 檢查同上。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）統(tǒng)計(jì)AC 組、TC組檢測(cè)結(jié)果。依據(jù)臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，將骨導(dǎo)、氣導(dǎo)聽力閾值≥25 dBHL，且兩者相差＜10 dBHL 的患兒確診為感音神經(jīng)性耳聾。依據(jù)畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、聲導(dǎo)抗、多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)、顳骨CT 檢查的綜合檢查結(jié)果判斷患兒是否存在感音神經(jīng)性耳聾。確診為感音神經(jīng)性耳聾為陽(yáng)性，反之為陰性。準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%；敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；誤診率=假陽(yáng)性/（假陽(yáng)性+真陰性）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；漏診率=假陰性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。（2）對(duì)比兩組診斷效能。（3）對(duì)比兩組不同程度感音神經(jīng)性耳聾檢出率。聽力障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)[4]相關(guān)內(nèi)容確定，（0.5、1.0、2.0、4.0 kHZ）V 波平均反應(yīng)閾≥26 dBHL 為聽力損失，其中輕度障礙：26～40 dBHL，中度障礙：41～60 dBHL，重度障礙：61～80 dBHL，極重度障礙：81 dBHL 及以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 經(jīng)過(guò)SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AC 組檢測(cè)結(jié)果 綜合檢查顯示，100 例（200 耳）聽力異常患兒中178 耳診斷為感音神經(jīng)性耳聾，其中雙耳患病22 例，單耳患病134 例；AC 組檢測(cè)結(jié)果顯示，166 耳診斷為感音神經(jīng)性耳聾；診斷準(zhǔn)確率為88.00%（176/200），敏感度為89.89%（160/178），漏診率為10.11%（18/178），特異度為72.73%（16/22），誤診率為27.27%（6/22），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.39%（160/166），陰性預(yù)測(cè)值為47.06%（16/34），見表1。

表1 AC組感音神經(jīng)性耳聾診斷結(jié)果（耳）

2.2 TC 組檢測(cè)結(jié)果 TC 組檢測(cè)結(jié)果顯示，173 耳診斷為感音神經(jīng)性耳聾；診斷準(zhǔn)確率為95.50%（191/200），敏感度為96.07%（171/178），漏診率為3.93%（7/178），特異度為90.91%（20/22），誤診率為9.09%（2/22），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.84%（171/173），陰性預(yù)測(cè)值為74.07%（20/27），見表2。

表2 TC組感音神經(jīng)性耳聾診斷結(jié)果（耳）

2.3 兩組診斷效能對(duì)比 TC 組敏感度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.07%、95.50%、74.07%，均高于AC 組的89.89%、88.00%、47.06%，漏診率3.93%低于AC 組的10.11%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組診斷效能比較（%）

2.4 兩組不同程度感音神經(jīng)性耳聾檢出率比較 綜合檢查顯示，178 耳感音神經(jīng)性耳聾中輕度障礙30 耳，中度障礙36 耳，重度障礙57 耳，極重度障礙55 耳。TC 組對(duì)感音神經(jīng)性耳聾輕度障礙的檢出率高于AC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.680，P=0.006），見表4。

表4 兩組不同程度感音神經(jīng)性耳聾檢出率對(duì)比（%）

3 討論

嬰幼兒的語(yǔ)言學(xué)習(xí)與聽力功能密切相關(guān)，出生4～9 個(gè)月是嬰幼兒開始語(yǔ)言學(xué)習(xí)的關(guān)鍵時(shí)間，不同程度的聽力障礙會(huì)阻礙嬰幼兒的語(yǔ)言、說(shuō)話能力的培養(yǎng)，其中感音神經(jīng)性耳聾是影響嬰幼兒聽力的嚴(yán)重疾病之一，其與遺傳、環(huán)境、感染等多種因素相關(guān)，延誤治療對(duì)患兒未來(lái)生活造成極大不便[5-6]。孫夏雨等[7]研究顯示，聽力損失會(huì)影響患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育，還會(huì)顯著降低患兒語(yǔ)言、社交水平，不利于患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)也給家庭帶來(lái)沉重壓力。準(zhǔn)確的診斷結(jié)果是后續(xù)治療的基礎(chǔ)，目前臨床可通過(guò)藥物、聲放大技術(shù)物理干預(yù)等手段改善患兒聽力障礙，最大限度開發(fā)患兒殘余聽力訓(xùn)練發(fā)聲功能，以促進(jìn)患兒正常成長(zhǎng)。

傳統(tǒng)的ABR 檢測(cè)頻譜寬、瞬態(tài)特性好，可反映2.0～4.0 kHz 頻率的聽力缺失，但缺乏頻率特異性，不能診斷低頻聽力閾值。為保證診斷結(jié)果，臨床診斷通常需要初診、復(fù)診等多次診斷確定準(zhǔn)確結(jié)果，頻繁、多次、多項(xiàng)檢測(cè)在提高準(zhǔn)確率的同時(shí)，卻在一定程度上增加家屬經(jīng)濟(jì)和心理壓力[8-9]。因此探究合理、有效、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的診斷方式是臨床探究的重點(diǎn)。CsABR 操作簡(jiǎn)單，一次檢查呈現(xiàn)多個(gè)結(jié)果，可快速獲得受測(cè)者聽力閾值，但需要專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行最后診斷，工作量較大，普及率較低[10]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，診斷方式迭代更新，在傳統(tǒng)ABR 檢測(cè)的基礎(chǔ)上，通過(guò)不同的信號(hào)加工技術(shù)及不同的刺激方式達(dá)到頻率特異性，其中Tb-ABR 是頻率特異性ABR 之一，其以刺激頻率為中心頻率，檢測(cè)數(shù)據(jù)由儀器測(cè)算所得，客觀性強(qiáng)，可檢測(cè)患者聽力損失的頻率分布[11-13]。張燕梅等[14]研究結(jié)果顯示，CsABR 在聽力篩查中對(duì)聽力障礙的敏感度為95.70%，而本研究聯(lián)合CsABR 與Tb-ABR 進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)感音神經(jīng)性耳聾檢測(cè)的敏感度為96.07%，數(shù)據(jù)接近，但AC 組敏感度為89.89%，低于TC 組，這可能與受測(cè)者病情誘因存在差異有關(guān)。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，TC 組準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值均高于AC 組，漏診率低于AC 組（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)具有一定的診斷價(jià)值，可用于臨床診斷。這也與Tb-ABR 檢查與行為測(cè)聽檢查結(jié)果具有良好的相關(guān)性有關(guān)，對(duì)此，米雪芹等[15]研究已有證實(shí)。此外，本研究結(jié)果顯示，TC組對(duì)感音神經(jīng)性耳聾輕度障礙檢出率高于AC 組（P＜0.05），提示Tb-ABR+CsABR 聯(lián)合檢查可對(duì)輕度障礙患兒給予準(zhǔn)確診斷，避免誤診。推測(cè)原因在于，Tb-ABR 檢查可對(duì)短聲ABR 檢查遺漏的測(cè)試不完全患者進(jìn)行聽力閾值評(píng)估，尤其適應(yīng)于嬰幼兒等特殊群體，CsABR 檢查可方便、快捷對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)，兩者聯(lián)合可檢測(cè)0.5～4.0 kHz 范圍內(nèi)患兒的殘余聽力情況，同時(shí)保證結(jié)果的有效性，為臨床診斷提供可靠依據(jù)[16-18]。

綜上可知，CsABR+Tb-ABR 聯(lián)合檢查對(duì)感音神經(jīng)性耳聾患兒的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度較高，誤診率、漏診率較低，對(duì)臨床治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義。