余錦霞

產(chǎn)后出血是較為常見且嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，有研究顯示，產(chǎn)后出血發(fā)生率高達3%。產(chǎn)后出血不僅會影響新生兒預(yù)后，也與產(chǎn)婦生命安全有密切關(guān)系，有可能導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[1-2]。產(chǎn)后出血的發(fā)生率與分娩方式相關(guān)，陰道分娩產(chǎn)婦相較剖宮產(chǎn)出現(xiàn)產(chǎn)后出血的風(fēng)險更高，因此對于陰道分娩產(chǎn)婦需積極給予預(yù)見性防范管理，預(yù)防產(chǎn)后出血，改善妊娠結(jié)局[3-4]。根因分析法是一種回溯性失誤分析方法，核心為一種基于團隊的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法，能夠分析出系統(tǒng)或者過程中的根本錯誤和缺陷，反思錯誤行為，并給予改進，然后將經(jīng)驗進行學(xué)習(xí)分享，以此達到改善、防范的效果，從多方面多角度提供針對性預(yù)防措施[5-6]。本研究將根因分析法應(yīng)用于陰道分娩患者的預(yù)見性防范產(chǎn)后出血的管理中，探究其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021 年1 月-2022 年2 月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科收治的80 例陰道分娩產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿進行陰道試產(chǎn)，并符合陰道分娩適應(yīng)證；（2）足月單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重妊娠合并癥；（2）心理和精神障礙、意識不清；（3）聽說障礙或語言溝通不流暢。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40 例。產(chǎn)婦和家屬知曉本研究并自愿加入，研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護理方法 對照組給予常規(guī)護理：入院后給予產(chǎn)婦常規(guī)檢查，分娩過程中監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征和分娩情況，產(chǎn)后測量出血量，并予以并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)。

觀察組給予基于根因分析法的預(yù)見性防范管理，根因分析法：根據(jù)以往科室產(chǎn)后出血的情況分析產(chǎn)后出血的原因，分別為，（1）護理人員對產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦缺乏重視，未給予合適的護理管理，預(yù)防措施落實和防出血健康宣教不到位，風(fēng)險意識不強，并且對產(chǎn)婦情況的評估不全面。（2）由于國家政策改變，高齡產(chǎn)婦人數(shù)增加，產(chǎn)科工作強度和壓力增大，護理人員可能出現(xiàn)檢查不夠細致的情況，分娩后對產(chǎn)婦的檢查也可能不及時、不全面。（3）部分產(chǎn)婦，尤其是高齡產(chǎn)婦，子宮肌纖維收縮力和縮復(fù)功能較差，也常合并全身疾病，加之體力下降，均可能導(dǎo)致子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血；對于既往有分娩史的產(chǎn)婦來說，其子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致胎盤滯留的風(fēng)險較高，軟組織彈性下降，撕裂風(fēng)險增加。

基于根因分析法的預(yù)見性防范管理：（1）成立防范管理小組，包括科主任、護士長、高年資護理人員和助產(chǎn)士，根據(jù)以往臨床資料和參考文獻找出問題。（2）篩選產(chǎn)后出血高危人群，主要包括精神過度緊張、巨大胎兒、凝血功能障礙、肝臟疾病等的住院產(chǎn)婦，應(yīng)用較多鎮(zhèn)靜劑的產(chǎn)婦，膀胱過度充盈、胎盤嵌頓、剝離不全、陰道手術(shù)助產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急產(chǎn)、外陰水腫、軟組織彈性較差的產(chǎn)婦，做好相應(yīng)防范措施。（3）產(chǎn)前護理，做好產(chǎn)前檢查，評估產(chǎn)前狀況，耐心聽取產(chǎn)婦訴求并根據(jù)個人情況給予心理干預(yù)，并加強家屬心理建設(shè)，共同給予產(chǎn)婦支持。做好健康宣教，減輕其擔(dān)憂和恐懼，穩(wěn)定心理狀態(tài)。針對產(chǎn)婦體質(zhì)進行飲食和生活管理指導(dǎo)，保證營養(yǎng)攝入，并保證睡眠，保持安靜舒適的環(huán)境，如果有全身性疾病，則需制訂應(yīng)急預(yù)案。（4）產(chǎn)中護理，做好心理安撫，使產(chǎn)婦心態(tài)平和積極配合分娩，分娩前根據(jù)情況適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛類藥物預(yù)防宮縮乏力；第一產(chǎn)程時觀察生命體征，指導(dǎo)其應(yīng)用正確的呼吸，使宮縮有效，避免過度消耗體力而出現(xiàn)身體疲勞，并輔助產(chǎn)婦排空膀胱，定期檢查宮口情況，記錄產(chǎn)程圖。第二產(chǎn)程全面保護產(chǎn)婦會陰，確定會陰切開指征和正確切開時間，無菌條件下規(guī)范操作；加強對機體和分娩情況的觀察，建立靜脈通路以做好輸血和急救的準(zhǔn)備工作；分娩中指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，以免損傷軟產(chǎn)道，在胎兒娩出后的合適時間應(yīng)用促宮縮藥物，并給予相應(yīng)措施促進宮縮。第三產(chǎn)程及時剪斷臍帶，強宮縮時適當(dāng)下拉臍帶，并對子宮給予相反方向的壓迫，使胎盤娩出，然后檢查產(chǎn)婦胎膜和軟產(chǎn)道，若軟產(chǎn)道出現(xiàn)撕裂傷口則及時縫合。采用稱重法計算出血量，生產(chǎn)中出血量=[含血護理墊重（g）-護理墊凈重（g）]/1.05。（5）產(chǎn)后護理：產(chǎn)后2 h 內(nèi)，觀察產(chǎn)婦情況，包括子宮收縮情況、膀胱充盈水平、陰道出血情況、出血量、生命體征，胎兒娩出即刻將聚血盆放置在產(chǎn)婦臀下，對其進行宮底按摩，并排空膀胱，做好新生兒母乳吸吮促進宮縮，并注意保暖，若出現(xiàn)不適或出血量超過標(biāo)準(zhǔn)，立即告知主治醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生給予對應(yīng)措施。分娩24 h 后，注意觀察陰道出血、子宮復(fù)舊情況，產(chǎn)褥期應(yīng)注意休息，適量運動，每周按時電話回訪，產(chǎn)后42 d 復(fù)診時結(jié)束觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）產(chǎn)后出血情況：發(fā)生產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎兒娩出后24 h 內(nèi)失血量≥500 mL。（2）出血量：采用容積法與稱重法，測量產(chǎn)婦在生產(chǎn)中、產(chǎn)后2 h 和產(chǎn)后24 h 的出血量。（3）負性情緒：產(chǎn)后42 d 采用產(chǎn)后抑郁篩查量表（PDSS），該量表包含7 個維度共35 個條目，采用5 級評分法，分值范圍為35～175 分，分值與抑郁程度呈正相關(guān)性[7]；采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS），該量表共包括10 個項目，采用4 級評分法，分值范圍為0～30 分，分值與抑郁程度呈正相關(guān)性[8]。（4）舒適度：產(chǎn)后42 d 采用簡化舒適狀況量表（GCQ），由Kolcaba 編制，包括生理、環(huán)境、社會文化及心理精神4 個維度共28 個條目，每個條目采用Likert 4 級評分法，分數(shù)越高表示患者舒適程度越高，Cronbach’α 為0.92[9]。（5）產(chǎn)后恢復(fù)情況：包括產(chǎn)后感染、子宮復(fù)舊、惡露持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、第一次月經(jīng)量、月經(jīng)周期（產(chǎn)后3 個月）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，組間對比進行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料使用（）表示，行配對樣本或獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組產(chǎn)后出血情況比較 觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.50%（1/40），明顯低于對照組的20.00%（8/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.507，P=0.034）。

2.3 兩組出血量比較 生產(chǎn)中、產(chǎn)后2 h 和產(chǎn)后24 h，觀察組出血量均明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組出血量比較[mL，（）]

表2 兩組出血量比較[mL，（）]

2.4 兩組負性情緒比較 產(chǎn)后42 d，觀察組患者PDSS、EPDS 評分水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PDSS、EPDS評分水平比較[分，（）]

表3 兩組PDSS、EPDS評分水平比較[分，（）]

2.5 兩組舒適度比較 產(chǎn)后42 d，兩組GCQ 評分水平均較干預(yù)前顯著上升，觀察組均明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組GCQ評分水平比較[分，（）]

表4 兩組GCQ評分水平比較[分，（）]

*與同組干預(yù)前相比，P＜0.05。

2.6 兩組產(chǎn)后恢復(fù)情況比較 兩組產(chǎn)后感染、子宮復(fù)舊、惡露持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、第一次月經(jīng)量、產(chǎn)后月經(jīng)周期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)后恢復(fù)情況比較

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦在分娩后常見的并發(fā)癥，病情緊急且病情變化快，不僅可造成失血過多而發(fā)生休克現(xiàn)象，也會減退產(chǎn)婦垂體功能，威脅母嬰安全[10-11]。如何評估產(chǎn)后出血風(fēng)險，并給予護理措施降低產(chǎn)后出血發(fā)生率是目前產(chǎn)科研究的重點。臨床針對產(chǎn)后出血多采用縮宮藥物預(yù)防，雖然具有一定作用，但效果欠佳[12]。并且縮宮素也有一定缺點，用藥易受到受體飽和度的干擾，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓，并且部分宮縮乏力性產(chǎn)后出血者對催產(chǎn)素并不十分敏感，大量使用易引起水中毒、心律失常等嚴(yán)重副作用[13-14]。因此還需探究有效的護理干預(yù)以降低出血風(fēng)險。

本研究中，觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率較低、出血量較少，提示基于根因分析法的預(yù)見性防范管理可降低陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險，并降低出血量。分析其原因，預(yù)見性護理是一種新型護理模式，其原則為預(yù)防先于治療，結(jié)合根因分析，分析陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因，并針對性給予預(yù)見性防范管理，因此具有良好的防范效果[15]。趙艷輝[16]在一項關(guān)于預(yù)見性護理預(yù)防產(chǎn)后出血效果的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護理不僅能降低產(chǎn)后出血量，還能增強分娩信心，降低分娩后的疼痛程度，增強醫(yī)患之間信任感。本研究中，基于根因分析法的預(yù)見性防范管理結(jié)合了產(chǎn)婦既往史、病史、自身情況等評估出血風(fēng)險，并且加強對生命體征監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)異常并給予針對性應(yīng)對措施，預(yù)防產(chǎn)后出血和不良事件的發(fā)生。產(chǎn)后2 h 內(nèi)是產(chǎn)后出血的多發(fā)時期，此時嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征和出血情況，加強對其護理干預(yù)，也可減少產(chǎn)后出血的風(fēng)險[17-18]。產(chǎn)婦由于對分娩的恐懼，會在分娩過程中出現(xiàn)緊張和焦慮的情緒，促進機體分泌兒茶酚胺，更易在分娩結(jié)束后出現(xiàn)宮縮乏力，不僅會延長產(chǎn)程加劇疼痛，也會增加產(chǎn)后出血風(fēng)險[19-21]。本研究中，給予基于根因分析法的預(yù)見性防范管理的觀察組患者負性情緒改善程度較對照組大。分析其原因，在產(chǎn)前、產(chǎn)中均對產(chǎn)婦心理狀態(tài)予以重視，并聯(lián)合家屬給予產(chǎn)婦支持，使其信心更強，以更好的身體和心理狀態(tài)面對分娩，降低產(chǎn)后的出血概率，使其產(chǎn)后負性情緒有很大改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組產(chǎn)婦舒適度也明顯較高，這不僅是因為產(chǎn)后出血發(fā)生較低導(dǎo)致的結(jié)果，也是因為基于根因分析法的預(yù)見性防范管理涉及產(chǎn)婦心理、生理等多個方面，不僅給予營養(yǎng)指導(dǎo)、生活指導(dǎo)，在掌握其身體情況和生理指標(biāo)的基礎(chǔ)上給予針對性的科學(xué)護理方案，也給予心理護理，緩解產(chǎn)婦焦慮抑郁和恐懼的情緒，提升分娩依從性，促進分娩順利，因此產(chǎn)婦的身心舒適度均得到顯著改善。另外，兩組產(chǎn)后感染、子宮復(fù)舊、惡露持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、第一次月經(jīng)量、產(chǎn)后月經(jīng)周期比較無顯著差異，提示兩組產(chǎn)后恢復(fù)情況相當(dāng)，這可能是因為醫(yī)療技術(shù)的進步可降低產(chǎn)后出血對產(chǎn)婦帶來的危害，促進其產(chǎn)后恢復(fù)，并且本研究應(yīng)用的護理措施并未包括直接影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)的措施，因此在這方面無顯著效果。也有可能是因為本研究納入的樣本較少，未來還需擴大樣本，增加觀察指標(biāo)，深入探究基于根因分析法的預(yù)見性防范管理的作用效果。

綜上所述，基于根因分析法的預(yù)見性防范管理在陰道分娩產(chǎn)婦中應(yīng)用效果良好，能夠降低產(chǎn)后出血風(fēng)險和出血量，改善產(chǎn)婦心理狀態(tài)和舒適度。