劉倩

神經(jīng)外科重癥患者因中樞神經(jīng)受損表現(xiàn)為意識(shí)模糊、吞咽功能障礙、需要呼吸機(jī)輔助，導(dǎo)致患者無法正常進(jìn)食[1]；同時(shí)因創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等多種應(yīng)激因素致使患者機(jī)體表現(xiàn)為高代謝分解狀態(tài)，血糖應(yīng)激性升高，此外因中老年患者全身機(jī)體功能減退，大量營(yíng)養(yǎng)支持可能加重代謝負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致患者全身免疫力降低，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。故及時(shí)予以患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。目前，臨床多進(jìn)行早期常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，通過盡早予以患者足量的營(yíng)養(yǎng)，一定程度上有利于胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。但因患者早期胃腸道功能恢復(fù)較慢，標(biāo)準(zhǔn)劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)易伴發(fā)胃腸道不耐受、血糖應(yīng)激性升高等不良事件，不利于患者的早日恢復(fù)[4]。早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)采取循序漸進(jìn)的干預(yù)策略，應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者可有效改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者恢復(fù)[5]，但目前早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)神經(jīng)外科中老年重癥患者的干預(yù)效果的研究仍較少?；诖?，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院選取神經(jīng)外科中老年重癥患者開展相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月-2022 年3 月本院收治的68 例神經(jīng)外科中老年重癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)》中神經(jīng)外科重癥損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT 確診；（2）GCS 評(píng)分為3～8 分；（3）發(fā)作至入院時(shí)間不超過12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他重要臟器功能障礙；（2）伴有胃腸功能嚴(yán)重受損，無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（3）生存期短于2 周。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（34 例）與研究組（34 例）。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并已征得所有患者家屬的知情同意。

1.2 方法 兩組均予以對(duì)癥治療。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上經(jīng)鼻胃營(yíng)養(yǎng)管予以持續(xù)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注（商品名：百普素，生產(chǎn)廠家：佳樂施）?；颊咴贜ICU 24～48 h 內(nèi)，根據(jù)能量標(biāo)準(zhǔn)20～25 kcal/（kg·d）、蛋白質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)1.2～1.6 g/（kg·d）計(jì)算患者早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的劑量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中保持患者床頭抬高20°～30°的體位以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)液的排空；每6 小時(shí)檢查患者胃潴留情況。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，將營(yíng)養(yǎng)液加溫至38～40 ℃以減少對(duì)患者胃腸道刺激。營(yíng)養(yǎng)液輸注前后使用溫開水充分沖洗以避免胃營(yíng)養(yǎng)管阻塞。喂養(yǎng)后及時(shí)按摩患者腹部以促進(jìn)胃排空。嘔吐時(shí)囑患者將頭偏向一側(cè)，同時(shí)暫停鼻飼。指導(dǎo)患者開展吞咽功能、呼吸功能鍛煉；若患者便秘則予以開塞露。

對(duì)照組予以早期常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。初期劑量為10 mL/h，每12 小時(shí)將劑量增加10 mL 直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)劑量。

研究組予以早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。初期劑量為10 mL/h，每12 小時(shí)將劑量增加10 mL 直至達(dá)到1/3 的標(biāo)準(zhǔn)劑量。保持1/3 的標(biāo)準(zhǔn)劑量營(yíng)養(yǎng)干預(yù)7 d，第8 天開始每12 小時(shí)將劑量增加10 mL 直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)劑量。

若兩組第8 天未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)劑量，則予以相應(yīng)的腸外營(yíng)養(yǎng)。兩組的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間均為2 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組胃腸道耐受性、血糖代謝指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、恢復(fù)指標(biāo)。（1）胃腸道耐受性：統(tǒng)計(jì)患者2 周內(nèi)胃食管反流、胃潴留、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率[7]。（2）血糖代謝指標(biāo)：1 周內(nèi)經(jīng)血糖監(jiān)測(cè)儀（生產(chǎn)廠家：艾科；型號(hào)：OGM-211）隨機(jī)檢測(cè)患者血糖水平，對(duì)于血糖水平超過10.0 mmol/L 的患者注射相應(yīng)劑量的胰島素，記錄血糖水平超過10.0 mmol/L 的發(fā)生次數(shù)及每組患者的胰島素注射總量[8]。（3）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)2 周后抽取患者空腹靜脈晨血5 mL，經(jīng)自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)廠家：斯瑪特；型號(hào)：SMT-120Pro）檢測(cè)患者血清中白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）水平[9]。（4）恢復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、新發(fā)感染率、出院時(shí)GCS 評(píng)分。其中GCS 評(píng)分經(jīng)GCS 量表從語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)、睜眼反應(yīng)等維度評(píng)價(jià)患者的昏迷程度，滿分為15 分，評(píng)分與昏迷程度呈負(fù)相關(guān)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究使用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中，男19 例，女15 例；年 齡45～79 歲，平 均（56.72±4.21）歲；GCS 評(píng)分4～8 分，平均（5.82±1.13）分；疾病類型：腦挫傷17 例，顱內(nèi)血腫11 例，其他6 例。研究組中，男19 例，女15 例；年齡46～78 歲，平均（56.37±4.18）歲；GCS 評(píng)分3～8 分，平均（5.76±1.09）分；疾病類型：腦挫傷16 例，顱內(nèi)血腫9 例，其他9 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組胃腸道耐受性比較 研究組的胃食管反流、胃潴留、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率均低于對(duì)照組（5.88% vs.26.47%，44.12% vs.73.53%，50.00%vs.82.35%，0 vs.14.71%，P＜0.05），見表1。

表1 兩組胃腸道耐受性比較[例（%）]

2.3 兩組血糖代謝指標(biāo)比較 研究組的1 周血糖超過10.0 mmol/L 的發(fā)生次數(shù)及胰島素注射總量均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血糖代謝指標(biāo)比較（）

表2 兩組血糖代謝指標(biāo)比較（）

2.4 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組ALB、TP、Hb 水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組ALB、TP、Hb 水平均較干預(yù)前有所升高（P＜0.05），且研究組的ALB、TP、Hb 水平與對(duì)照組相比，均較高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較[g/L，（）]

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較[g/L，（）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組恢復(fù)指標(biāo)比較 研究組的NICU 住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；新發(fā)感染率低于對(duì)照組（44.12% vs.76.47%，P＜0.05）；出院時(shí)GCS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組恢復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

神經(jīng)外科重癥患者急性應(yīng)激期時(shí)患者機(jī)體代謝水平極高，往往伴發(fā)蛋白質(zhì)大量消耗、血糖應(yīng)激性升高、胃腸功能障礙等臨床癥狀，同時(shí)因患者處于昏迷狀況無法自主進(jìn)食，極易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者恢復(fù)。為促進(jìn)患者康復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可為患者提供營(yíng)養(yǎng)、刺激免疫，有利于患者恢復(fù)，故臨床目前在早期即根據(jù)患者體重制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)劑量，糾正患者營(yíng)養(yǎng)失衡的狀態(tài)，改善全身代謝，一定程度上可以促進(jìn)患者恢復(fù)。但因中老年患者胃腸功能較差，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不能完全耐受[11]，胃食管反流、胃潴留、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍等胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高，一定程度上創(chuàng)造了新的應(yīng)激性刺激，導(dǎo)致患者應(yīng)激性代謝水平仍較高，影響患者恢復(fù)[12]。早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)基于循證醫(yī)學(xué)的理念，充分考慮神經(jīng)外科重癥中老年患者的胃腸道功能狀況，通過降低標(biāo)準(zhǔn)劑量來減少對(duì)胃腸道的刺激，避免患者血糖應(yīng)激性升高，從而促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)[13]。

國(guó)外研究表明，對(duì)神經(jīng)外科重癥患者予以常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，約有30%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹瀉、反流等胃腸道不耐受反應(yīng)，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的正常進(jìn)行[14]。本研究中，研究組的胃食管反流、胃潴留、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于神經(jīng)外科中老年重癥患者，可改善患者胃腸道耐受性。究其原因：早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過降低早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量，減少對(duì)患者胃腸黏膜上皮細(xì)胞的應(yīng)激性損傷，促進(jìn)胃腸黏膜上皮細(xì)胞的生物修復(fù)，維持胃腸黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌易位，改善胃腸道蠕動(dòng)，從而改善患者胃腸道耐受性[15]。孫波等[16]研究表明，調(diào)整早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量，可改善重癥急性胰腺炎胃腸功能障礙患者的胃腸道耐受性，與本文結(jié)果相符。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在可以為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，但因重癥患者胃腸道功能存在一定功能障礙，極易誘發(fā)患者血糖升高，同時(shí)因神經(jīng)外科重癥患者伴有損傷性應(yīng)激，下丘腦-垂體-腎上腺軸容易出現(xiàn)調(diào)節(jié)紊亂；另外患者在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)胰島素水平降低、胰島素受體數(shù)量減少，多種因素可導(dǎo)致患者血糖偏高[17]。本研究中，1 周內(nèi)研究組的血糖超過10.0 mmol/L 的發(fā)生次數(shù)及胰島素注射總量均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于神經(jīng)外科中老年重癥患者，可糾正血糖紊亂。究其原因：神經(jīng)外科中老年重癥患者處于高分解高代謝的狀況，容易誘發(fā)應(yīng)激性高血糖。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過予以患者足量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，為機(jī)體提供了更多的代謝物質(zhì)，極易誘發(fā)胰島素抵抗，進(jìn)而導(dǎo)致患者血糖水平高居不下。早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過降低早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量，避免機(jī)體持續(xù)處于高代謝高分解的狀態(tài)，避免胰島素抵抗的發(fā)生，增強(qiáng)胰島素敏感度，從而糾正血糖紊亂[18]。李玉桃[19]研究表明，對(duì)合并應(yīng)激性高血糖的重癥腦卒中患者早期予以持續(xù)小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可抑制血糖過度升高，與本文結(jié)果相符。

神經(jīng)外科重癥患者由于創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激因素，機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成受阻且高速分解，且胃腸道黏膜屏障受損，吸收功能降低，患者整體營(yíng)養(yǎng)狀況較差[20]。本研究中，干預(yù)后兩組患者的ALB、TP、Hb 水平均較干預(yù)前有所升高（P＜0.05），且研究組的ALB、TP、Hb 水平與對(duì)照組相比，均較高（P＜0.05），表明早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于神經(jīng)外科中老年重癥患者，可改善營(yíng)養(yǎng)情況。究其原因：早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過降低早期期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量，減少對(duì)胃腸道的刺激，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收；同時(shí)，降低早期期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量可以改善胰島素抵抗，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與利用，進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)情況[21]。石繼峰等[22]研究表明，降低早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量，應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者，可降低對(duì)胃腸道黏膜功能的刺激，促進(jìn)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，與本文結(jié)果相符。

神經(jīng)外科重癥患者胃腸道功能因應(yīng)激性創(chuàng)傷而存在而胃腸道蠕動(dòng)減慢、胃腸道黏膜屏障受損等功能障礙，若早期對(duì)其予以大劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃潴留、腹瀉的癥狀，導(dǎo)致腸道菌群異位導(dǎo)致的內(nèi)源性感染，同時(shí)因患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，患者全身免疫力降低，不利于患者的早日健康恢復(fù)[23]。本研究中，研究組NICU 住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；新發(fā)感染率低于對(duì)照組（P＜0.05）；出院時(shí)GCS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于神經(jīng)外科中老年重癥患者，可促進(jìn)患者恢復(fù)。究其原因：早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過降低早期期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量，有利于胃腸道黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)，改善患者胃腸道功能，增強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與利用，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，縮短N(yùn)ICU 住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間。同時(shí)，胃腸道功能改善可避免因胃食管反流、胃潴留、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍等胃腸道反應(yīng)誘發(fā)的病灶性感染，改善營(yíng)養(yǎng)狀況及血糖水平后可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少致病菌的侵襲性感染，進(jìn)而降低新發(fā)感染率；最后，全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善可促進(jìn)腦損傷的結(jié)構(gòu)修復(fù)及功能恢復(fù)，緩解腦中線結(jié)構(gòu)受壓，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[24]。李驕陽(yáng)等[25]研究表明，降低食管癌患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量，可減少對(duì)患者胃腸道功能的應(yīng)激性損傷，提高患者的免疫力，改善患者預(yù)后，與本文研究基本相符。

綜上所述，早期滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于神經(jīng)外科中老年重癥患者，可改善患者胃腸道耐受性，糾正血糖紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)情況，促進(jìn)患者恢復(fù)。