黃秀輝

精神分裂癥屬于慢性、嚴(yán)重的精神障礙，我國(guó)發(fā)病率約1%，約40%患者預(yù)后良好。精神分裂癥可導(dǎo)致患者出現(xiàn)個(gè)人感知、情感及行為異常，使患者難以進(jìn)行正常社交活動(dòng)[1]。目前臨床對(duì)于精神分裂癥主要采取藥物治療，如奧氮平、舍曲林等，其中奧氮平可通過阻斷5-羥色胺2A 受體，促進(jìn)多巴胺的釋放，從而改善患者臨床癥狀[2]。舍曲林可通過抑制5-羥色胺前突觸膜再攝取，從而提高突觸間隙5-羥色胺濃度，改善多巴胺分泌，從而緩解患者臨床癥狀[3]。但據(jù)Goda 等[4]研究結(jié)果顯示，僅1/3 的精神分裂癥患者經(jīng)治療后被徹底治愈，部分患者仍存在陽性、陰性癥狀，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)病恥感及焦慮、抑郁等心理問題，嚴(yán)重影響患者回歸社會(huì)。由此可見，患者除藥物治療外，還需配合相應(yīng)康復(fù)干預(yù)措施，以改善患者臨床癥狀，緩解患者心理壓力，提高患者社會(huì)功能。計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療（computerized cognitive remediation therapy，CCRT）可利用計(jì)算機(jī)計(jì)數(shù)，通過語音強(qiáng)化的方式，針對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行改善，從而緩解患者臨床癥狀[5]。而漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練通過有規(guī)律的收縮、放松全身骨骼肌群，調(diào)節(jié)患者神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，從而改善患者緊張、焦慮等主觀感受[6]。鑒于此，本研究著重分析CCRT 聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練在精神分裂癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月-2021 年10 月于撫州市第三醫(yī)院接受治療的90 例精神分裂癥患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①精神分裂癥符合文獻(xiàn)[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床癥狀、神經(jīng)精神臨床評(píng)定量表評(píng)估確診；②患者病情穩(wěn)定，陽性和陰性癥狀量表（PANSS）總分＜70 分[8]；③年齡＜60 歲；④聽覺及表達(dá)能力正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管病變；②嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；③合并嚴(yán)重心血管疾??；④合并惡性腫瘤；⑤有藥物依賴史、酒精依賴史。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各45 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或患者家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方案 口服奧氮平片（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183500，規(guī)格：5 mg），劑量為10 mg/d；口服舍曲林片（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980141，規(guī)格：50 mg），劑量為50 mg/d。兩組均連續(xù)用藥3 個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組 采取常規(guī)工娛干預(yù)。包括音樂療法、日常生活能力訓(xùn)練、手工制作等。連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.2.3 觀察組 采取CCRT 聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練。CCRT 訓(xùn)練：使用北京迪心科技公司的CCRT訓(xùn)練系統(tǒng)，系統(tǒng)包括認(rèn)知靈活性、計(jì)劃執(zhí)行、社會(huì)認(rèn)知及工作記憶四個(gè)模塊，每個(gè)模塊由3～10 個(gè)認(rèn)知矯正練習(xí)構(gòu)成，分為10～25 個(gè)不同難度，軟件可自動(dòng)判斷患者訓(xùn)練過程中反應(yīng)是否正確，并自動(dòng)調(diào)整干預(yù)方案，5 次/周，45 min/次。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練：選擇安靜舒適的訓(xùn)練環(huán)境，叮囑患者取仰臥位，通過語言引導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，維持8～10 s，隨后緩緩呼氣，間隔5 s，重復(fù)3 次，引導(dǎo)患者緊握雙拳，感受手部肌肉緊張感，維持8～10 s，隨后放松雙手，體會(huì)放松感，維持10～15 s，重復(fù)3 次，隨后按照雙臂、雙肩、頭頸部、胸部、腹部、背部、大腿、小腿及雙腳的順序，依次進(jìn)行肌肉收縮、舒張訓(xùn)練，直至全身肌肉處于放松狀態(tài)，3 次/周，40 min/次。連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床癥狀：于患者干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，使用PANSS 量表評(píng)估患者臨床癥狀，包括陽性癥狀（7 個(gè)條目）、陰性癥狀（7 個(gè)條目）、一般精神病癥狀（16 個(gè)條目）三個(gè)維度，共30 個(gè)條目，每個(gè)條目0～7 分，總分為各維度評(píng)分之和，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。（2）心理狀況：于患者干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，使用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者心理狀況。SAS 共計(jì)20 個(gè)條目，每個(gè)條目1～4 分，標(biāo)準(zhǔn)分=各條目分?jǐn)?shù)之和×1.25，分界值為50 分，分?jǐn)?shù)越高焦慮越嚴(yán)重[9]；SDS 共計(jì)20 個(gè)條目，每個(gè)條目1～4 分，標(biāo)準(zhǔn)分=各條目分?jǐn)?shù)之和×1.25，分界值為53 分，分?jǐn)?shù)越高抑郁越嚴(yán)重[10]。（3）病恥感：于患者干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，使用精神病患者病恥感評(píng)估量表評(píng)估患者病恥感，包括社交（14 個(gè)條目）、治療（10 個(gè)條目）、能力（8 個(gè)條目）三個(gè)因子，共計(jì)32 個(gè)條目，每個(gè)條目0～3 分，總分96 分，分?jǐn)?shù)越高病恥感越嚴(yán)重[11]。（4）社會(huì)功能：于患者干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，使用住院精神病人社會(huì)功能評(píng)定量表（scale of social function in psychosis inpatients，SSPI）評(píng)估患者社會(huì)功能，SSPI 共計(jì)12 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，總分48 分，分?jǐn)?shù)越高社會(huì)功能越好[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24 例（53.33%），女21 例（46.67%）；文化程度：高中及以下11 例（24.44%），大專及以上34 例（75.56%）；年齡24～35 歲，平均（28.25±2.11）歲；病程1～9 年，平均（4.52±1.38）年。對(duì)照組男23 例（51.11%），女22 例（48.89%）；文化程度：高中及以下10 例（22.22%），大專及以上35 例（77.78%）；年齡23～34 歲，平均（28.52±1.81）歲；病程1～10 年，平均（4.67±1.57）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后PANSS 評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組PANSS 各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組PANSS 各項(xiàng)評(píng)分及總分均低于干預(yù)前，觀察組陰性癥狀、一般精神病癥狀及PANSS 總分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較[分，（）]

表1 兩組干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較[分，（）]

*與干預(yù)前相比，P＜0.05。

2.3 兩組干預(yù)前后心理狀況比較 干預(yù)前，兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SAS、SDS 評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后心理狀況比較[分，（）]

表2 兩組干預(yù)前后心理狀況比較[分，（）]

*與干預(yù)前相比，P＜0.05。

2.4 兩組干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組社交因子、治療因子、能力因子評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組社交因子、治療因子、能力因子評(píng)分及總分均低于干預(yù)前，觀察組社交因子、能力因子評(píng)分及總分均低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組治療因子評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較[分，（）]

*與干預(yù)前相比，P＜0.05。

2.5 兩組干預(yù)前后SSPI 評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組SSPI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SSPI 評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SSPI評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組干預(yù)前后SSPI評(píng)分比較[分，（）]

3 討論

奧氮平、舍曲林均屬于治療精神分裂癥的常用藥物，其中奧氮平可通過上調(diào)谷氨酸受體1 的845 位絲氨酸磷酸化水平，進(jìn)而提高突觸可塑性，從而改善患者認(rèn)知功能。而舍曲林可通過激動(dòng)σ1受體，促進(jìn)皮質(zhì)釋放谷氨酸，從而提高患者認(rèn)知功能，改善患者臨床癥狀。但據(jù)Al-Bataineh 等[13]研究結(jié)果顯示，精神分裂癥患者中約27%患者可能精神致殘，僅10%～20%患者不再復(fù)發(fā)，由此可見精神分裂癥患者常規(guī)治療后，預(yù)后較差。同時(shí)部分患者因疾病癥狀導(dǎo)致難以回歸正常社會(huì)生活，心理壓力較大，病恥感明顯。因此精神分裂癥患者治療期間仍需配合相應(yīng)干預(yù)措施，以改善患者臨床癥狀，緩解患者心理狀況。

CCRT 是在手冊(cè)式認(rèn)知矯正治療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)，運(yùn)用無錯(cuò)化、程序性學(xué)習(xí)及語言強(qiáng)化等方式，針對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，從而提升患者解決問題及處理信息的能力。Mcclure 等[14]研究結(jié)果顯示，CCRT 能夠有效改善分裂型人格障礙的認(rèn)知功能。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練是一種自我調(diào)整訓(xùn)練，是通過主動(dòng)放松來提升患者自我控制能力，同時(shí)侯寧蕊等[15]研究結(jié)果顯示，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可有效改善圍手術(shù)期乳腺癌患者焦慮、抑郁狀況，提升生活質(zhì)量。由此推測(cè)CCRT 聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可能在精神分裂癥患者干預(yù)中取得相似成效，對(duì)改善患者臨床癥狀，緩解負(fù)性情緒有積極意義，利于患者回歸社會(huì)。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組臨床癥狀改善效果優(yōu)于對(duì)照組，表明CCRT 聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能夠有效改善精神分裂癥患者臨床癥狀。Krakowski等[16]研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能是精神分裂癥的核心癥狀，是患者回歸社會(huì)的關(guān)鍵。因此采取相應(yīng)的認(rèn)知干預(yù)對(duì)改善患者臨床癥狀有重要意義。CCRT 主要針對(duì)患者認(rèn)知靈活性、工作記憶、執(zhí)行功能進(jìn)行矯正訓(xùn)練，患者在操作計(jì)算機(jī)的同時(shí)，以強(qiáng)化學(xué)習(xí)的方式，由易至難逐步過渡，從而提升患者認(rèn)知功能，改善患者臨床癥狀。同時(shí)CCRT 可為患者提供一對(duì)一的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)性且靈活的針對(duì)性訓(xùn)練，對(duì)患者任務(wù)中的表現(xiàn)進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的記錄及反饋，并根據(jù)患者訓(xùn)練情況自動(dòng)調(diào)節(jié)訓(xùn)練內(nèi)容，以更符合患者情況，提升干預(yù)效果，利于臨床癥狀的改善。同時(shí)，Morimoto 等[17]研究結(jié)果顯示，CCRT 可改變患者腦網(wǎng)絡(luò)激活模式，增加兩側(cè)額葉片質(zhì)間信息傳遞，從而提升患者認(rèn)知功能，改善患者臨床癥狀。而漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練是通過有意識(shí)的按一定順序?qū)C(jī)體骨骼肌群進(jìn)行收縮放松，從而使患者感受不同狀態(tài)下的機(jī)體狀況，控制機(jī)體部分內(nèi)臟的不隨意生理活動(dòng)，從而改善臨床癥狀。Jong 等[18]研究結(jié)果顯示，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，降低大腦皮層喚醒水平，緩解患者臨床癥狀。本次研究結(jié)果還顯示，觀察組心理壓力及病恥感均低于對(duì)照組，表明CCRT 聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能夠有效改善精神分裂癥心理狀況，緩解病恥感。病恥感是由于患者因在意他人目光、怕遭遇歧視而產(chǎn)生的負(fù)性情緒，是造成焦慮、抑郁的重要原因。CCRT 可根據(jù)患者心理狀況調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，如增加圖像、動(dòng)畫及視屏等感官元素提升患者干預(yù)體驗(yàn)，從而改善患者心理壓力[19]。同時(shí)CCRT 通過認(rèn)知干預(yù)改善患者認(rèn)知功能，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，引起其轉(zhuǎn)變思維方式，從而降低病恥感，緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。而漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可緩解機(jī)體緊張水平，降低患者應(yīng)激水平，從而改善患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。Tian 等[20]研究結(jié)果也顯示，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練還可改善患者精神分裂癥患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者自我情緒控制能力，從而緩解患者心理壓力。

本次研究結(jié)果還顯示，觀察組社會(huì)功能高于對(duì)照組，表明CCRT 聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可有效提升患者社會(huì)功能。分析其原因在于，CCRT 涵蓋注意、語言、視覺空間、工作記憶、精神運(yùn)動(dòng)速度等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，通過標(biāo)準(zhǔn)化、客觀對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，可更加有效提升患者解決問題及處理信息能力，利于患者日常生活及工作能力的恢復(fù)，從而提升患者社會(huì)功能。而漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可對(duì)大腦皮層進(jìn)行刺激，利于大腦功能恢復(fù)，同時(shí)可松弛患者緊張、焦慮情緒，避免沉浸于病態(tài)情緒之中，可有效阻斷患者病態(tài)行為，從而提升患者社會(huì)功能[21]。同時(shí)展開漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練也為患者提供了與他人交流的機(jī)會(huì)，通過訓(xùn)練可使患者之間互相溝通，提升患者表達(dá)能力，從而提升患者社會(huì)功能，使患者更好地回歸社會(huì)[22]。本研究從患者臨床癥狀到心理層面，最終達(dá)到促使患者回歸社會(huì)這一最終目的，較為全面地評(píng)估了CCRT 聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練在精神分裂癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。但本研究尚存在一些不足，第一，本研究患者均為穩(wěn)定期患者，未對(duì)發(fā)病期患者進(jìn)行干預(yù)；第二，受研究時(shí)間限制，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，對(duì)于患者長(zhǎng)期干預(yù)效果研究不充分。

綜上所述，CCRT 聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能夠有效改善精神分裂癥患者臨床癥狀，緩解其心理壓力，提高社會(huì)功能，降低病恥感。臨床在采取常規(guī)藥物治療的同時(shí)，也可采取相應(yīng)上述干預(yù)措施，以改善患者病情。