陳海龍 溫才旺 凌曦

反復(fù)下呼吸道感染（RLRTI）是兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是指患兒1 年中下呼吸道感染超過(guò)正常平均水平。反復(fù)下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與患兒年齡有關(guān)，2 歲及以下兒童1 年超過(guò)3 次，3 歲以上兒童一年超過(guò)2 次即可診斷為反復(fù)下呼吸道感染[1-3]。引起反復(fù)下呼吸道感染的病原體很多，其中肺炎支原體最為常見(jiàn)。導(dǎo)致患兒反復(fù)感染的病因很多，若不及時(shí)治療，則有可能進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致患兒哮喘、心肌炎、腎炎等嚴(yán)重疾病，進(jìn)而影響患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育[4-5]。而抗生素的不合理應(yīng)用也導(dǎo)致耐藥菌株逐漸增多，臨床療效降低。筆者嘗試應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療反復(fù)下呼吸道肺炎支原體感染患兒，以期為發(fā)現(xiàn)治療該病更有效的方法提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2021 年3 月韶關(guān)市婦幼保健院收治的80 例反復(fù)下呼吸道肺炎支原體感染患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制訂的有關(guān)反復(fù)下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查反復(fù)下呼吸道肺炎支原體感染為陽(yáng)性；（3）既往用頭孢類(lèi)抗生素治療效果不佳；（4）無(wú)肺部腫瘤、肺部畸形等疾?。唬?）無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能缺陷；（2）治療依從性差。根據(jù)治療方式的不同將患兒分為單一用藥組和聯(lián)合用藥組，每組40 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬對(duì)本研究知情同意且簽署同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患兒在入院后均給予止咳化痰、退熱等常規(guī)治療措施和對(duì)癥治療。單一用藥組患兒行阿奇霉素治療。首先按照10 mg/（kg·d）的劑量將阿奇霉素（生產(chǎn)廠(chǎng)家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140073，規(guī)格：0.5 g/支）溶于5%的葡萄糖溶液250 mL 中靜脈滴注，阿奇霉素用量不超過(guò)500 mg/d，1 次/d，連用3 d，然后停止用藥4 d，7 d 為一個(gè)療程，一個(gè)療程結(jié)束后改為口服藥物?？诜⑵婷顾馗苫鞈覄ㄉa(chǎn)廠(chǎng)家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960112，規(guī)格：0.1 g）的劑量為10 mg/（kg·d），用3 d 停4 d。聯(lián)合用藥組患兒在此基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產(chǎn)廠(chǎng)家：Pfizer Manufacturing Belgium NV，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20080284，規(guī)格：40 mg/支），按照1 mg/kg 的劑量靜脈滴注，連用3 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）療效評(píng)價(jià)。以一個(gè)療程結(jié)果來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：患兒臨床癥狀明顯減輕或基本消失，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常；有效：患兒臨床癥狀出現(xiàn)較大程度緩解，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善；無(wú)效：患兒基本無(wú)變化[7]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組患兒治療時(shí)間，包括退熱（體溫＜37.3 ℃）時(shí)間、咳嗽、肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間。（3）采集兩組患兒空腹靜脈血3 mL，酶聯(lián)免疫法測(cè)定患兒炎癥因子，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）和白介素-6（IL-6）。（4）隨訪(fǎng)1 年統(tǒng)計(jì)兩組患兒因下呼吸道感染再入院率。（5）比較兩組患兒用藥期間腹瀉、嘔吐、皮疹和瘙癢等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 單一用藥組男25 例，女15 例；年齡2～9 歲，平均（4.86±0.93）歲；其中肺炎支原體肺炎患兒16 例，支氣管炎17 例，其他7 例。聯(lián)合用藥組男23 例，女17 例；年齡2～9 歲，平均（5.06±0.89）歲；其中肺炎支原體肺炎患兒17 例，支氣管炎17 例，其他6 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 單一用藥組患兒的臨床總有效率為70.00%，低于聯(lián)合用藥組患兒的90.00%（χ2=5.000，P=0.025），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組癥狀恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 單一用藥組患兒的退熱時(shí)間、咳嗽和肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間均比聯(lián)合用藥組長(zhǎng)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較[d，（）]

表2 兩組癥狀恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較[d，（）]

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組血清炎癥因子CRP、SAA 和IL-6 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CRP、SAA 和IL-6 均低于治療前，聯(lián)合用藥組均低于單一用藥組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較（）

表3 兩組血清炎癥因子水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組隨訪(fǎng)1 年再入院發(fā)生率比較 兩組患兒隨訪(fǎng)1 年后聯(lián)合用藥組患兒再入院發(fā)生率為2.50%（1/40），低于單一用藥組患兒的20.00%（8/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.507，P＜0.05）。

2.6 兩組用藥安全性比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.392，P=0.531），見(jiàn)表4。

表4 兩組用藥安全性比較[例（%）]

3 討論

反復(fù)下呼吸道感染是常見(jiàn)的兒科疾病，盡管該病受到臨床醫(yī)生和患兒家屬的高度重視，但其仍然是造成發(fā)展中國(guó)家兒童死亡的重要因素之一。有關(guān)反復(fù)下呼吸道感染的發(fā)病機(jī)制目前仍然不十分明確，但研究者們傾向于該病是由多種病因綜合作用而引發(fā)的，比如患兒免疫力相對(duì)低下，同時(shí)患有基礎(chǔ)性疾病，缺乏微量元素及受周?chē)h(huán)境因素的影響等等[8]。盡管如此，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)反復(fù)下呼吸道感染的患兒經(jīng)常合并有兩種或兩種以上的細(xì)菌或病毒感染[9-10]。臨床上主要治療措施依舊是應(yīng)用抗生素治療，但抗生素的濫用及療程不充分等不合理應(yīng)用一方面導(dǎo)致耐藥菌株的不斷產(chǎn)生，另一方面導(dǎo)致患兒治療不充分，一旦抵抗力下降或環(huán)境因素改變可能會(huì)導(dǎo)致病原體再次侵襲患兒。近年來(lái)，隨著血清學(xué)檢查的不斷發(fā)展和抗生素的規(guī)范使用要求，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，很多反復(fù)下呼吸道感染患兒的血清肺炎支原體抗體檢測(cè)為陽(yáng)性，提示除了病毒和細(xì)菌外，肺炎支原體也是導(dǎo)致患兒反復(fù)下呼吸道感染的常見(jiàn)病原體[11-12]。

肺炎支原體是大小介于細(xì)菌和病毒之間一種病原微生物，其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，無(wú)細(xì)胞壁，主要經(jīng)過(guò)飛沫傳染，一旦感染，其潛伏期相對(duì)較長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)14～21 d。小兒呼吸道解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)較為特殊，故一旦感染肺炎支原體，則很難清除掉，加上小兒本身免疫功能較為低下，各器官、系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，故很容易引發(fā)哮喘、心肌炎等嚴(yán)重疾病，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育[13-15]。此外，當(dāng)機(jī)體感染肺炎支原體時(shí)，炎癥因子釋放增加，可使呼吸道產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，氣道高反應(yīng)性增加，導(dǎo)致病程遷延不愈。

阿奇霉素是臨床上常用的治療肺炎支原體感染的藥物，它屬于第三代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，其可以通過(guò)和肺炎支原體上部分核糖體的特殊靶位或蛋白質(zhì)結(jié)合來(lái)干擾mRNA 的位移，進(jìn)而達(dá)到肺炎支原體核酸和蛋白形成的目的，阻斷肺炎支原體感染。此外，阿奇霉素還具有起效快、抗菌能力強(qiáng)、藥物利用度高等優(yōu)點(diǎn)[16-18]。盡管如此，臨床上長(zhǎng)期對(duì)阿奇霉素的廣泛應(yīng)用也導(dǎo)致了耐藥性的出現(xiàn)，單一用藥效果降低，往往達(dá)不到理想的治療效果。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于治療兒童呼吸道疾病由來(lái)已久，早在1950 年就有人發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素通過(guò)全身或局部的方式治療兒童呼吸道疾病療效確切。糖皮質(zhì)激素是通過(guò)與細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的激素受體結(jié)合而形成復(fù)合物來(lái)發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的，其主要是通過(guò)復(fù)合物與細(xì)胞核內(nèi)特殊的DNA序列來(lái)抑制炎癥介質(zhì)的釋放及炎癥蛋白的產(chǎn)生，此外，糖皮質(zhì)激素也可以直接促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡[19-21]。本研究中，筆者應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合阿奇霉素治療反復(fù)下呼吸道感染患兒，結(jié)果顯示，單一用藥組患兒的臨床總有效率為70.00%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于聯(lián)合用藥組患兒的90.00%（P＜0.05）；單一用藥組患兒的退熱時(shí)間、咳嗽和肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間均比聯(lián)合用藥組長(zhǎng)（P＜0.05）；聯(lián)合用藥組患兒在治療結(jié)束后的血清炎癥因子CRP、SAA 和IL-6 均低于治療前和單一用藥組治療后（P＜0.05）。說(shuō)明甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合阿奇霉素治療反復(fù)下呼吸道肺炎支原體感染優(yōu)于單一用藥。其原因在于甲潑尼龍琥珀酸鈉作為中效糖皮質(zhì)激素，不僅可以遏制白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的聚集，避免炎癥因子的聚集和大量釋放，減輕病變部位的損失，促進(jìn)炎癥因子的吸收，進(jìn)而形成良性循環(huán)，而且甲潑尼龍琥珀酸鈉還可以直接作用于機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞，降低機(jī)體對(duì)病原菌的敏感性。本研究結(jié)果還顯示，隨訪(fǎng)1 年后聯(lián)合用藥組患兒再入院發(fā)生率顯著低于單一用藥組患兒（P＜0.05）；兩組患兒用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見(jiàn)甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合阿奇霉素可以發(fā)揮協(xié)同作用，在保證安全性的基礎(chǔ)上降低患兒再入院發(fā)生率。

綜上所述，甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療小兒反復(fù)下呼吸道肺炎支原體感染可有效減輕血清炎癥因子反應(yīng)，縮短治療時(shí)間，提高臨床療效，降低再入院率。