廖益

急性缺血性腦血管?。ˋICD）是長(zhǎng)期殘疾的主要因素，具有高致殘、高發(fā)病、高致死及低恢復(fù)的特點(diǎn)[1]。AICD 治療的關(guān)鍵在于迅速恢復(fù)缺血區(qū)灌注，研究證實(shí)，溶栓治療是AICD 最有效的手段，但由于時(shí)間窗、適應(yīng)證等原因，多數(shù)患者不能得到有效溶栓治療[2-3]。丁苯酞為AICD 常用治療藥物，可多靶點(diǎn)抗腦缺血，改善AICD 神經(jīng)功能缺損[4]。且研究證實(shí)，阿托伐他汀鈣在降低血脂水平、抗炎、穩(wěn)定斑塊等方面具有明顯療效[5]。但目前關(guān)于阿托伐他汀鈣聯(lián)合丁苯酞序貫療法治療AICD 能否進(jìn)一步提高效果，臨床尚缺乏報(bào)道。認(rèn)知損害是AICD最常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量。研究證實(shí)，AICD 患者梗死灶體積與認(rèn)知功能密切相關(guān)[6]。目前，臨床研究中，采用影像學(xué)技術(shù)探討AICD 患者療效及神經(jīng)機(jī)制是較為理想的手段?；诖?，本研究嘗試探討阿托伐他汀鈣聯(lián)合丁苯酞序貫療法治療AICD 的效果及對(duì)認(rèn)知行為學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月-2021 年12 月于贛州市立醫(yī)院就診的80 例AICD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[7]AICD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）≥4 分；（3）首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1 個(gè)月內(nèi)有腦外傷、腦出血、重大外科手術(shù)史；（2）合并自身免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾??；（3）合并腫瘤；（4）嚴(yán)重心、腎、肝功能異常；（5）妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括口服抗血小板、控制血糖與血壓等藥物，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用丁苯酞序貫療法，急性期靜滴丁苯酞氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100041，規(guī)格：100 mL∶25 mg∶0.9 g/瓶），25 mg/次，2 次/d，共14 d；恢復(fù)期口服丁苯酞軟膠囊（生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050299，規(guī)格：0.1 g/粒），0.2 g/次，3 次/d，共3 個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg/片），40 mg/d，睡前口服，共14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)NIHSS 評(píng)分減少程度進(jìn)行判定；≥90%為基本痊 愈，≥46% 且＜90% 為顯效，＞17% 且＜46% 為進(jìn)步，≤17%為無效?？傆行?基本痊愈+顯效+進(jìn)步。（2）比較兩組治療前后NIHSS 評(píng)分、改良Rankin 量 表（mRS）評(píng) 分。NIHSS 評(píng) 分0～42 分，神經(jīng)功能缺損程度與評(píng)分呈正相關(guān)。mRS：完全無癥狀為0 分；癥狀輕微，無明顯功能障礙為1 分；輕度殘疾，可照料日常事務(wù)為2 分；中度殘疾，能獨(dú)立行走為3 分；重度殘疾，日常生活需幫助為4 分；嚴(yán)重殘疾，日常生活完全依賴別人為5 分；死亡為6 分。（3）比較兩組治療前后簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分，總分均為30 分，認(rèn)知能力與評(píng)分呈正相關(guān)。（4）比較兩組治療前后神經(jīng)影像學(xué)指標(biāo)[梗死灶體積、相對(duì)表觀擴(kuò)散系數(shù)值（rADC）]，采用超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)（西門子Avanto1.5T）測(cè)量。（5）比較兩組治療前后炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、C 反應(yīng)蛋白（CRP）]水平，取空腹靜脈血3 mL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率采用希森美康XN1000 血細(xì)胞分析儀測(cè)定，CRP 采用免疫透射比濁法測(cè)定。（6）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男27 例，女13 例；年齡42～78 歲，平均（61.87±7.29）歲；體重指數(shù)17.6～27.2 kg/m2，平均（22.17±1.93）kg/m2；梗死部位：顳葉4 例，腦干5 例，頂葉皮層7 例，基底節(jié)24 例；基礎(chǔ)疾病：高血壓16 例，冠心病11 例，糖尿病6 例。對(duì)照組男29 例，女11 例；年齡41～79 歲，平均（62.51±7.56）歲；體重指數(shù)17.4～27.5 kg/m2，平均（22.24±2.08）kg/m2；梗死部位：顳葉3 例，腦干4 例，頂葉皮層8 例，基底節(jié)25 例；基礎(chǔ)疾病：高血壓14 例，冠心病10 例，糖尿病8 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為92.50%，高于對(duì)照組的75.00%（χ2=4.501，P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分比較 治療前，兩組NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分比較 治療前，兩組MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組神經(jīng)影像學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組梗死灶體積、rADC 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組梗死灶體積均小于治療前，rADC 均高于治療前，且觀察組梗死灶體積小于對(duì)照組，rADC 高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組神經(jīng)影像學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 兩組神經(jīng)影像學(xué)指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.6 兩組炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo) 治療前，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、CRP 水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表5 兩組炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.263，P＞0.05），見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

盡早恢復(fù)缺血半暗帶供血、挽救尚存神經(jīng)元是AICD 治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其根本在于實(shí)現(xiàn)血管再通[8]。近年來，血管再通治療發(fā)展迅速，包括溶栓、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等，但由于限制條件較多，絕大多數(shù)患者只能采取改善循環(huán)、抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)、降脂固斑等藥物治療促進(jìn)組織血流灌注恢復(fù)，改善臨床癥狀[9]。

丁苯酞是我國(guó)國(guó)家級(jí)Ⅰ類新藥，是目前公認(rèn)的治療AICD 的有效藥物。動(dòng)物研究證實(shí)，丁苯酞可明顯改善腦梗死大鼠局部微循環(huán)，降低梗死面積，減輕腦損傷[10]。臨床研究表明，丁苯酞顯著改善AICD 患者低灌注狀態(tài)，挽救缺血半暗帶神經(jīng)元，保護(hù)線粒體功能，并防止梗死區(qū)擴(kuò)大[11]。另研究顯示，丁苯酞可提高AICD 患者循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞含量，修復(fù)內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血管新生[12]。此外，研究顯示，丁苯酞注射液輔料成分環(huán)糊精可降低血液膽固醇負(fù)荷，促進(jìn)斑塊消退[13]。朱以誠(chéng)等[14]進(jìn)行多中心、隨機(jī)、雙盲雙模擬、對(duì)照試驗(yàn)，既驗(yàn)證腦梗死急性期采用丁苯酞注射液安全有效，又表明丁苯酞序貫療法可在一定程度上降低患者致殘率。另研究證實(shí)，阿托伐他汀可讓AICD 患者在急性期獲益[15-16]。本研究嘗試探討阿托伐他汀鈣聯(lián)合丁苯酞序貫療法治療AICD 患者的效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可減輕患者炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)功能及認(rèn)知功能。阿托伐他汀鈣治療可通過調(diào)節(jié)血脂水平、抑制自由基生成、降低血小板活性、調(diào)控內(nèi)皮功能等機(jī)制保護(hù)患者腦損傷[17]，因此，阿托伐他汀鈣聯(lián)合丁苯酞序貫療法可作為治療AICD 的有效治療方案。另研究指出，他汀類藥物大劑量使用可引發(fā)AICD 患者肝損害等不良反應(yīng)[18]。本研究顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示聯(lián)合用藥安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

目前，影像學(xué)檢查已成為AICD 早期診斷及療效評(píng)價(jià)的重要手段。研究顯示，AICD 患者梗死體積與神經(jīng)缺損程度及患者預(yù)后明顯相關(guān)，梗死體積越大，神經(jīng)缺損越嚴(yán)重，預(yù)后越差[19]。rADC 值可反映水分子擴(kuò)散情況，能夠?qū)ICD 患者梗死區(qū)改變進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。急性腦梗死發(fā)生時(shí)，缺血區(qū)域毛細(xì)血管血容量減少，腦組織細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致正常的細(xì)胞代謝進(jìn)程中斷。而水分子從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致病灶區(qū)域出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫改變。物質(zhì)的轉(zhuǎn)移使得細(xì)胞外空間減小，從而出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)外水分子彌散受限[20]。結(jié)合兩組恢復(fù)情況及影像學(xué)評(píng)價(jià)，驗(yàn)證阿托伐他汀鈣聯(lián)合丁苯酞序貫療法對(duì)AICD 治療有明確積極意義，為此方法臨床應(yīng)用提供積極證據(jù)。

綜上可知，阿托伐他汀鈣聯(lián)合丁苯酞序貫療法治療AICD 患者，可減輕炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)功能與認(rèn)知功能，效果顯著，安全性高。