蘭俊勇 方堰 劉小敬

輸尿管結(jié)石碎石術(shù)作為臨床常見的治療上尿路結(jié)石的方式，其臨床應(yīng)用率較高，與之相關(guān)的各方面臨床問題也相對突出。其中，尿源性膿毒癥是在本類患者中表現(xiàn)突出且亟待改善的方面，其所致的臨床危害較為嚴重，甚至可導(dǎo)致死亡的發(fā)生，故對輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后膿毒癥的早期診斷、治療意義均較高[1-2]。亞胺培南作為治療細菌感染的有效藥物，具有較好的抗菌作用，但與此同時，其也可導(dǎo)致腸道菌群的失衡，因此可在一定程度上影響患者機體的多個方面。而谷氨酰胺作為非必需氨基酸，其在應(yīng)激失衡狀態(tài)的膿毒癥患者中的需求較高[3-5]，在本類患者中進行谷氨酰胺應(yīng)用的研究空間較大。故本研究現(xiàn)探究亞胺培南聯(lián)合谷氨酰胺對輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后膿毒癥早期療效及血清降鈣素原、前白蛋白水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年9 月-2020 年12 月南昌市第五醫(yī)院收治的100 例輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后早期膿毒癥患者。納入標準：（1）年齡在60 歲以下；（2）男女不限；（3）影像學(xué)診斷為單純的輸尿管中下段結(jié)石，且行輸尿管鏡碎石術(shù)治療；（4）入院后經(jīng)驗?zāi)蚣毦鸀榉钱a(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌；（5）輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后經(jīng)相關(guān)診斷被確診為膿毒癥早期。排除標準：（1）凝血異?；虺鲅约膊?；（2）亞胺培南不耐受；（3）患有其他腸道、腎臟疾病。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組50 例和對照組50 例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，且患者均對研究知情同意、積極配合及簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者入組前均采用輸尿管鏡碎石術(shù)進行治療，全身麻醉，截石位下進行治療，將WOLF 9.8 輸尿管鏡經(jīng)尿道置入，進行擴張，并采用斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)，在發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，有效評估結(jié)石及其與輸尿管黏膜關(guān)系的及周圍組織情況，以氣壓彈道或鈥激光將結(jié)石擊碎，盡量將結(jié)石擊碎至直徑在3 mm 以下。將較大結(jié)石用取石鉗取出，2 mm 以下的碎石屑則待其隨尿液自行排出。取石結(jié)束后常規(guī)放置雙J 管，置管時間為1 個月。

兩組患者均進行常規(guī)基礎(chǔ)治療，其治療措施包括早期液體復(fù)蘇、抗感染治療、營養(yǎng)支持、嚴密監(jiān)測病情變化等。在上述治療的基礎(chǔ)上，對照組采用亞胺培南西司他丁鈉注射液（生產(chǎn)廠家：珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20084019，規(guī)格：1.0 g）進行治療，1.0 g/ 次，3 次/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用丙氨酰谷氨酰胺注射液（生產(chǎn)廠家：上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20044885，規(guī)格：100 mL∶20 g）進行治療，劑量為0.4 g/（kg·d），將其加入0.9% 氯化鈉溶液250 mL 中靜脈滴注，3 次/d。兩組均持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標及判定標準 評估及比較兩組膿毒癥治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、治療前后的急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)（APACHE-Ⅱ）評分及血清降鈣素原、前白蛋白水平。（1）膿毒癥治療效果：參照文獻[6]《臨床疾病診斷與療效判斷標準》對兩組患者的膿毒癥治療效果進行評估。以實驗室檢查結(jié)果顯示病原菌有效清除，體溫及呼吸功能等指標達到正常，白細胞計數(shù)正常且血流動力學(xué)穩(wěn)定為顯效；以實驗室檢查示病原菌有效清除，體溫恢復(fù)正常，呼吸功能雖未達到正常，但明顯改善，白細胞計數(shù)存在輕微異常為有效；以患者治療后未達到有效的程度為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)（APACHE-Ⅱ）評分：于治療前及治療3、7 d 后分別采用APACHE-Ⅱ評分標準對兩組進行評估，本標準包括急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況評分及年齡評分，最高71 分，分值越高，病情越重[7]。＜10 分、10～20 分及＞20 分分別表示輕度、中度及重度。（3）于治療前及治療3、7 d 分別采集兩組的外周靜脈血，在3 000 r/min 的速度下離心5 min，取血清采用酶聯(lián)免疫法進行血清降鈣素原、前白蛋白水平的檢測，由兩名經(jīng)驗豐富者操作檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS 21.0 軟件進行每類資料的對應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男30 例，女20 例；年齡31～59 歲，平均（40.3±6.1）歲；結(jié)石最大直徑10～19 mm，平均（16.3±2.6）mm；結(jié)石數(shù)量為1～6 個，平均（2.3±0.6）個。觀察組男31 例，女19 例；年齡30～59 歲，平均（40.1±6.3）歲；結(jié)石最大直徑10～20 mm，平均（16.2±2.8）mm；結(jié)石數(shù)量為1～6 個，平均（2.2±0.7）個。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組膿毒癥治療效果比較 觀察組膿毒癥治療總有效率高于對照組（χ2=7.111，P＜0.05），見表1。

表1 兩組膿毒癥治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（χ2=4.891，P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組APACHE-Ⅱ評分比較 治療前，兩組APACHE-Ⅱ評分情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3、7 d，觀察組的APACHE-Ⅱ評分情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組APACHE-Ⅱ評分比較[例（%）]

2.5 兩組血清降鈣素原及前白蛋白水平比較 治療前，兩組血清降鈣素原及前白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3、7 d，觀察組血清降鈣素原水平均低于對照組，血清前白蛋白水平均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清降鈣素原及前白蛋白水平比較（）

表4 兩組血清降鈣素原及前白蛋白水平比較（）

3 討論

膿毒癥作為感染性疾病的重要致死病因，其臨床危害顯著，是臨床診治與研究的重點。而膿毒癥的早期有效診治是改善預(yù)后的重要前提，因此膿毒癥早期的治療研究占比較高。膿毒癥可由多種因素引起，其中尿源性膿毒癥并不少見，而輸尿管結(jié)石碎石術(shù)即是導(dǎo)致尿源性膿毒癥的常見原因之一[8-11]。在輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后膿毒癥早期的診治研究中，使用正確有效的抗菌藥物是疾病治療的重要基礎(chǔ)。近年來采用亞胺培南治療本病的效果較好，其對于易感菌所致的嚴重感染具有較好的治療效果，因此對于膿毒癥病原菌的控制具有較好的作用[12]，但是其也可能對益生菌造成一定不良影響，可導(dǎo)致腸道菌群的失衡，給患者機體狀態(tài)造成不良影響，加重對多系統(tǒng)器官的危害，因此找到有效控制與改善此類菌群失衡及腸道功能異常的方式是臨床研究重點[13-15]。谷氨酰胺作為機體重要的氨基酸，其對于胃腸道功能狀態(tài)的維持也有積極的作用，并在抗氧化方面具有較好的效果，而這對于腸道菌群失衡均有較好的控制與改善作用[16-17]，其在各類感染患者中的應(yīng)用可見，但是其與亞胺培南聯(lián)合應(yīng)用對膿毒癥患者的應(yīng)用研究相對不足。

本研究現(xiàn)探究亞胺培南聯(lián)合谷氨酰胺對輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后膿毒癥早期療效及血清降鈣素原、血清前白蛋白水平的影響，結(jié)果顯示，亞胺培南聯(lián)合谷氨酰胺的應(yīng)用優(yōu)勢更為突出，顯著優(yōu)于僅應(yīng)用亞胺培南的患者，主要表現(xiàn)為治療總有效率相對更高，不良反應(yīng)發(fā)生率相對更低，治療3、7 d 的APACHE-Ⅱ評分、血清降鈣素原及血清前白蛋白水平均處于相對較好的水平（P＜0.05），因此認亞胺培南聯(lián)合谷氨酰胺的臨床應(yīng)用效果相對較好。分析原因，亞胺培南在有效控制膿毒癥病原菌的同時，可不同程度地影響到機體的其他正常菌群，而這也是較多抗菌藥物應(yīng)用過程中存在的問題與不足，同時本類患者也因膿毒癥的存在，對腸道系統(tǒng)造成一定不良影響，可導(dǎo)致胃腸黏膜缺血缺氧及損傷的發(fā)生[18-19]，因此對本類患者，應(yīng)重視對其胃腸功能損傷的控制，而谷氨酰胺的應(yīng)用有效控制了此類不足，為腸道黏膜損傷修復(fù)與改善提供了必要的前提，對于機體狀態(tài)的改善奠定了有效的基礎(chǔ)[20-21]。

綜上所述，亞胺培南聯(lián)合谷氨酰胺對輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后膿毒癥早期的療效較好，且可有效改善血清降鈣素原及前白蛋白水平，因此亞胺培南聯(lián)合谷氨酰胺在本類患者中的應(yīng)用價值較高。