李騰飛 張宇

橈骨遠端骨折屬于骨科臨床上較為常見的疾病之一，往往是由高空墜落及交通意外等暴力導(dǎo)致，患者主要表現(xiàn)特征包括腕關(guān)節(jié)畸形及疼痛等，對患者的身心健康造成極大的影響，其中累及關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性骨折往往需要外科手術(shù)治療[1-2]。掌側(cè)Henry入路術(shù)式是近年來國內(nèi)外用以治療橈骨遠端骨折的經(jīng)典手術(shù)入路術(shù)式，為了保證骨折斷端的良好暴露，往往需要順著橈骨上方正中切開旋前方肌，以期暴露骨折斷端，之后有利于骨折的復(fù)位及鋼板的置入[3-5]。目前，有關(guān)改良Henry 入路實施完畢之后是否需要進行旋前方肌的縫合尚且存在一定的爭議。鑒于此，本文通過研究橈骨遠端骨折實施改良Henry 入路縫合旋前方肌術(shù)式治療的效果及預(yù)后，旨在為臨床治療提供方案支持，現(xiàn)做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇佳木斯市中醫(yī)醫(yī)院2019 年4 月-2020 年12 月收治的120 例橈骨遠端骨折患者。入組標準：（1）所有受試者均經(jīng)CT 掃描確診；（2）均為閉合性橈骨遠端骨折；（3）年齡＞18 歲；（4）均無橈神經(jīng)或/和正中神經(jīng)受損。排除標準：（1）伴有其他骨折；（2）伴有重大血管神經(jīng)受損；（3）合并糖尿病或/和高血壓等疾病手術(shù)耐受性較差；（4）研究期間因故退出或失訪。以隨機雙盲對照法分為縫合組60 例及不縫合組60 例。入組人員已簽署知情同意書，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準本研究。

1.2 方法 所有受試者均開展改良Henry 入路術(shù)式治療，術(shù)前30 min 靜脈輸注1.5 g 頭孢呋辛鈉（生產(chǎn)廠家：浙江巨泰藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20066977，規(guī)格：0.75 g），開展臂叢神經(jīng)阻滯麻醉處理之后，協(xié)助受試者取平臥位，適當外展患肢，常規(guī)消毒、鋪巾、止血。選擇橈骨遠端改良掌側(cè)Henry 入路，作8 cm 的切口，分別進行皮膚、皮下組織的分離，保證橈側(cè)腕屈肌腱的暴露。之后隨著橈動脈和橈側(cè)腕屈肌腱間隙進入，切開橈側(cè)腕屈肌腱掌側(cè)腱鞘，適當牽拉橈側(cè)腕屈肌腱，并對橈側(cè)腕屈肌腱背側(cè)腱鞘予以切開處理。借助甲狀腺拉鉤實現(xiàn)鈍性分離，暴露旋前方肌，順著橈骨上方正中切開上述組織，骨膜剝離子自上而下推開旋前方肌橈骨附著部位，以免反復(fù)推拉剝離，以旋前方肌肌腹撕裂為宜，盡量保留旋前方肌橈骨附著部分的完整。明確橈骨遠端骨折復(fù)位滿意之后，選擇1.5 mm 克氏針進行臨時固定，選用合適的鋼板鎖定橈骨遠端掌側(cè)，開展鉆孔、測深處理。取螺釘擰入之后，C 形臂X 線機明確骨折復(fù)位良好之后，沖洗切口。縫合組術(shù)中選用2-0 可吸收線進行旋前方肌的間斷縫合處理，之后縫合皮下組織和皮膚。不縫合組則不開展旋前方肌縫合處理，將其平鋪在橈骨掌側(cè)鋼板表面，直接進行皮下組織和皮膚的縫合。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組術(shù)后肩臂手功能障礙評分量表（DASH）、視覺模擬評分法（VAS）、手術(shù)前后的腕關(guān)節(jié)活動范圍、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)前后血清白細胞介素-1β（IL-1β）及白細胞介素-6（IL-6）水平。DASH 評分內(nèi)容涵蓋生活能力、社會活動能力及上肢功能維度，總分0～100 分，得分與肩臂手功能成正比[6]。VAS 總分0～10 分，得分越高反映疼痛越劇烈[7]。腕關(guān)節(jié)活動范圍主要是通過拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片進行判定，涵蓋旋前、旋后、掌傾及背伸情況。術(shù)后并發(fā)癥涵蓋創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)僵硬及屈曲腱激惹。血清IL-1β、IL-6 水平的檢測通過酶聯(lián)免疫吸附試驗實現(xiàn)，具體操作以試劑盒（選用上海生工生物有限公司產(chǎn)品）為準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理由SPSS 22.0 軟件完成，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 縫合組男/女為33/27；年齡23～83 歲，平均（49.59±6.26）歲；致傷原因：車禍傷27 例，跌倒傷18 例，其他15 例；AO 分型：B 型25 例，C 型35 例；發(fā)病至手術(shù)時間1～5 d，平均（2.78±0.21）d。不縫合組男/女為35/25；年齡23～80 歲，平均（49.64±6.31）歲；致傷原因：車禍傷28 例，跌倒傷18 例，其他14 例；AO 分型：B型26 例，C 型34 例；發(fā)病至手術(shù)時間1～5 d，平均（2.81±0.23）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后6 周、6 個月的DASH、VAS 評分對比 兩組術(shù)后6 周及術(shù)后6 個月時的DASH 評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；縫合組術(shù)后6 周、6 個月的VAS 評分均低于不縫合組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后6周、6個月的DASH、VAS評分對比[分，（）]

表1 兩組術(shù)后6周、6個月的DASH、VAS評分對比[分，（）]

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后6 周及6 個月腕關(guān)節(jié)活動范圍對比 兩組術(shù)前及術(shù)后6 周、6 個月的腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、掌傾、背伸角度對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6周及6個月腕關(guān)節(jié)活動范圍對比[°，（）]

表2（續(xù)）

2.4 兩組并發(fā)癥對比 兩組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)僵硬及屈曲腱激惹發(fā)生率對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥對比[例（%）]

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月血清炎癥因子水平對比 術(shù)后1 個月縫合組血清IL-1β、IL-6 水平均低于不縫合組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月血清炎癥因子水平對比[ng/L，（）]

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月血清炎癥因子水平對比[ng/L，（）]

3 討論

臨床上針對橈骨遠端骨折的治療手段及入路方式存在較大的爭議，目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)入路包括掌側(cè)入路及背側(cè)入路[8-9]。背側(cè)入路的優(yōu)勢在于容易暴露關(guān)節(jié)面，有利于為背側(cè)的移位骨塊提供良好復(fù)位支撐，但存在伸肌腱鞘刺激激惹較為嚴重的缺陷，繼而不利于患者的術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，甚至引起肌腱斷裂等重大并發(fā)癥[10-11]。掌側(cè)入路可獲得良好的關(guān)節(jié)面解剖部位，繼而獲得良好臨床效果，且相較于背側(cè)入路具有并發(fā)癥較少的優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)，旋前方肌的修復(fù)有助于橈骨遠端骨折患者術(shù)后的前臂旋前功能的恢復(fù)，同時有利于下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，通過減少摩擦刺激以保護指屈肌腱，為前臂旋前肌力的恢復(fù)起到積極促進作用[12-14]。然而，在臨床實際工作中，部分患者因切開后橈側(cè)的殘留肌肉組織不多，旋前方肌肌腹極易出現(xiàn)撕裂，或因骨折時斷端對旋前方肌等造成損害。故此，分析對比改良Henry 入路縫合與不縫合旋前方肌術(shù)式的療效和預(yù)后具有一定的價值。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，縫合組術(shù)后6 周、6 個月的VAS 評分均低于不縫合組。這提示了橈骨遠端骨折實施改良Henry 入路縫合旋前方肌術(shù)式治療可有效減輕患者術(shù)后疼痛。考慮原因，橈骨遠端骨折患者手術(shù)過程中若未對旋前方肌進行完整的覆蓋，掌側(cè)肌腱和鋼板直接接觸引起的長期摩擦可能引起周圍肌腱損傷，甚至引起斷裂。而術(shù)中進行旋前方肌的縫合，不但可以實現(xiàn)對接骨板的徹底覆蓋，同時可以有效降低接骨板和螺釘對肌腱、神經(jīng)激惹，進一步有利于患者預(yù)后的改善[15-16]。此外，兩組術(shù)前及術(shù)后6 周、6 個月的腕關(guān)節(jié)旋前、旋后、掌傾、背伸角度對比均不明顯。這反映了縫合旋前方肌應(yīng)用于橈骨遠端骨折患者中，對患者術(shù)后早期的腕關(guān)節(jié)活動范圍改善方面的效果并無明顯優(yōu)勢。分析原因，術(shù)中未縫合組的處理方式主要是將旋前方肌平鋪在橈骨遠端，繼而引起術(shù)后組織的粘連，從而發(fā)揮保護肌腱及維持腕關(guān)節(jié)活動的作用，進一步使得兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果并無顯著差異。另外，術(shù)后1 個月縫合組血清IL-1β、IL-6 水平均低于不縫合組。這表明了縫合旋前方肌應(yīng)用于橈骨遠端骨折患者中，可有效降低患者血清炎癥因子水平。究其原因，縫合旋前方肌的本質(zhì)是認為修復(fù)肌肉損傷手段，可有效降低螺釘及接骨板等治療工具對患者神經(jīng)、肌腱的激惹、受損，從而有效減輕術(shù)后早期疼痛，進一步降低患者因疼痛而引起的炎癥因子水平異常升高[17-19]。另有研究報道指出，旋前方肌的縫合相較于機體自發(fā)恢復(fù)粘連，可在一定程度上避免粘連修復(fù)期間的炎癥產(chǎn)物及致痛因子合成、分泌，最終有利于血清IL-1β、IL-6 水平的下調(diào)[20]。

綜上所述，橈骨遠端骨折實施改良Henry 入路縫合旋前方肌術(shù)式治療可獲得較為理想的效果，有助于減輕患者術(shù)后疼痛，不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。