雷銳 李志

心肌梗死是指心肌缺血性壞死，其病情發(fā)展速度快，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛等，嚴(yán)重者可誘發(fā)心源性休克和心律失常，威脅患者身體健康。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民生活習(xí)慣的改變，近年來(lái)心肌梗死發(fā)病率持續(xù)增加，受到醫(yī)學(xué)界多方關(guān)注。目前，臨床針對(duì)心肌梗死多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），可快速開(kāi)通梗死血管，恢復(fù)缺血心肌血供和改善心功能，對(duì)于改善患者預(yù)后有一定幫助[1-2]。但PCI 治療后再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛等不良事件發(fā)生率高，因此需給予抗凝藥物治療，比伐蘆定是一種起效快、持續(xù)時(shí)間短的新型抗凝藥物，現(xiàn)逐步用于冠心病介入手術(shù)治療中。有研究指出，胰島素強(qiáng)化治療能控制血糖水平，降低死亡率，但其具體應(yīng)用價(jià)值缺乏研究作證[3-4]。基于此，本研究針對(duì)佳木斯市中心醫(yī)院2020 年1 月-2021 年12 月應(yīng)用胰島素強(qiáng)化聯(lián)合比伐蘆定治療的心肌梗死合并糖尿病患者進(jìn)行研究，對(duì)其治療后的心血管不良事件進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月在本院進(jìn)行治療的80 例心肌梗死合并糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并糖尿病[5]；（2）均無(wú)藥物過(guò)敏情況；（3）近7 d 內(nèi)無(wú)他汀類(lèi)藥物、比伐蘆定相關(guān)藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并惡性腫瘤或自身免疫性疾??；（4）腦科疾?。唬?）有既往心臟手術(shù)史或近3 個(gè)月內(nèi)有其他重大手術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各40 例。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知悉本研究并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者均采用了常規(guī)控制血糖方法，其中對(duì)照組入院后首先檢查身體狀況，并對(duì)患者給予心電監(jiān)護(hù)，以PCI 開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，并給予注射用比伐蘆定（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110095，規(guī)格：0.25 g）治療，術(shù)前給予0.75 mg/kg 比伐蘆定靜脈注射，5 min 后檢查患者激活全血凝固時(shí)間（ACT），若ACT＜225 s，再次給予比伐蘆定靜脈注射，0.3 mg/kg，手術(shù)時(shí)持續(xù)泵注1.75 mg/kg，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后4 h按照0.2 mg/（kg·h）的劑量給予比伐蘆定靜脈滴注，滴注時(shí)間＜15 h。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予胰島素聯(lián)合治療，根據(jù)患者隨機(jī)血糖含量選擇注射量，大于18.0 mmol/L 時(shí)，需要用門(mén)冬胰島素注射液[生產(chǎn)廠家：諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20050098，規(guī)格：3 mL∶300單位]進(jìn)行皮下注射，0.5 U/kg，通過(guò)指尖抽血以監(jiān)測(cè)人體血糖水平，當(dāng)隨機(jī)血糖為11.1～18.0 mmol/L時(shí)，按照0.1～0.2 U/kg 的劑量給予皮下注射；隨機(jī)血糖小于11.1 mmol/L 時(shí)停止注射，每2 小時(shí)抽取1 次，同時(shí)根據(jù)患者體內(nèi)血糖水平并及時(shí)調(diào)整門(mén)冬胰島素注射液用量直至恢復(fù)正常水平；治療期間還需給予其他藥物治療并叮囑相關(guān)注意事項(xiàng)，一個(gè)周期為1 個(gè)月，治療2 個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組治療前和治療后7 d的血清炎癥指標(biāo)。分別采集兩組患者晨起空腹靜脈血7 mL，將其靜置，沉淀分層后取出上層清液，選擇采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和全自動(dòng)生化分析儀分別檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metallo proteinase-9，MMP-9）、白介素-16（interleukin-16，IL-16）和白介素-18（interleukin-18，IL-18）水平。（2）比較兩組治療前和治療后30 d 的心功能指標(biāo)。采用CHMT3001 心臟血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)儀分別檢測(cè)兩組患者的心功能指標(biāo)，主要涉及以下3 個(gè)內(nèi)容：左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（3）比較兩組主要心血管不良事件。護(hù)士叮囑患者及其疾病相關(guān)注意事項(xiàng)，并嚴(yán)密檢測(cè)兩組患者病情變化和記錄心絞痛、心源性休克、心律失常、心力衰竭等心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男28 例，女12 例；年齡23～77 歲，平均（41.58±7.66）歲；發(fā)病至就診時(shí)間3～9 h，平均（3.9±1.2）h。對(duì)照組男17 例，女23 例；年齡24～78 歲，平均（43.21±6.95）歲；發(fā)病至就診時(shí)間3.5～10 h，平均（4.3±0.9）h。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血清炎癥指標(biāo)水平比較 治療前，兩組IL-16、IL-18、MMP-9 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后7 d，觀察組IL-16、IL-18、MMP-9 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血清炎癥指標(biāo)水平比較[ng/L，（）]

表1 兩組血清炎癥指標(biāo)水平比較[ng/L，（）]

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEDD、LVESD 和LVEF 比 較，差異均 無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義（P＞0.05）；治療后30 d，觀察組LVEDD、LVESD均低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）

2.4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.000，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

心肌梗死的發(fā)病原理是由于血栓形成造成的血管急性閉塞，治療過(guò)程以快速開(kāi)通閉塞血管為首要任務(wù)，以改善血流灌注[6-7]。PCI 具備傷口創(chuàng)傷小、安全高效、副作用小的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后需要采用持續(xù)性的抗凝藥物治療以避免二次血栓和血糖水平高的風(fēng)險(xiǎn)[8]。比伐蘆定給藥簡(jiǎn)便且起效迅速，抗凝效果好，但是維持血糖水平的效果不佳。因此，探究胰島素強(qiáng)化聯(lián)合比伐蘆定的臨床效果具有深遠(yuǎn)意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的IL-16、IL-18、MMP-9 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療能顯著改善患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。心肌梗死患者往往出現(xiàn)心肌細(xì)胞缺血缺氧和內(nèi)皮功能損傷情況，從而增強(qiáng)體內(nèi)炎癥因子的釋放，進(jìn)而破壞人體胰島細(xì)胞結(jié)構(gòu)[9-10]。IL-16 的作用機(jī)制是誘導(dǎo)CRP的釋放，從而增加血栓形成和粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)[11]。而胰島素強(qiáng)化治療能夠提高細(xì)胞敏感性，有效調(diào)節(jié)機(jī)體兒茶酚胺的釋放與攝取，清除氧自由基[12-13]，抑制炎癥反應(yīng)，與抗凝藥物聯(lián)合使用能減少術(shù)后出血狀況。聯(lián)合用藥具備穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞的優(yōu)勢(shì)，且細(xì)胞通透性好、敏感性強(qiáng)，降低炎癥反應(yīng)[14-16]。分析兩組患者用藥前、用藥后30 d 心功能指標(biāo)比較結(jié)果，觀察組術(shù)后30 d 的LVEDD、LVESD 均低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療能改善心功能指標(biāo)。分析其原因，比伐蘆定是一種直接凝血酶抑制劑，其迅速溶解微循環(huán)內(nèi)血栓和冠狀動(dòng)脈大血管，繼而減小心肌梗死面積，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血液灌注恢復(fù)[17-19]。胰島素治療能夠激活Ras-MAPK 信號(hào)通路、PI3K-Akt-eNOS 信號(hào)通路，促進(jìn)細(xì)胞增殖、擴(kuò)張血管，達(dá)到減輕心肌損傷的效果，這與以往研究中胰島素治療糖尿病患者的效果一致[20-21]。聯(lián)合用藥能最大限度發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，顯著降低炎癥反應(yīng)并減輕胰島素反抗，維持正常血糖水平，同時(shí)由于兩種藥物安全高效、無(wú)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，能進(jìn)一步縮短治療周期。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），僅有1 例心力衰竭，不良事件發(fā)生率2.50%，而對(duì)照組共有7 例，不良事件發(fā)生率為17.50%。提示聯(lián)合治療安全性高，能降低不良情況發(fā)生率。但由于本研究樣本數(shù)量少，研究結(jié)果缺乏廣泛性，因此后續(xù)的研究中可增加樣本數(shù)量，以為臨床提供更為科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)果。

綜上所述，胰島素強(qiáng)化聯(lián)合比伐蘆定PCI 后治療效果好，顯著改善炎癥反應(yīng)并減少心肌細(xì)胞的損傷，具有廣闊的應(yīng)用前景。