趙莉莉 羅秋蘭 李小君

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是指不穩(wěn)定斑塊發(fā)生侵襲或破裂促使閉塞性血栓形成而引發(fā)的一類危害性較高的心血管疾病[1]。心血管病的患病率仍呈上升趨勢，2020 年數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，在我國，心血管疾病患病人數(shù)高達(dá)3 億人，其中冠心病患病人數(shù)為1 139 萬，是我國居民死亡的主要原因[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是臨床治療此病的首選方案，可有效緩解患者胸骨后壓榨感及悶痛感[3]。然而由于患者存在個(gè)性化差異，部分患者術(shù)后容易發(fā)生主要心血管不良事件（MACE），導(dǎo)致預(yù)后結(jié)局較差，甚至威脅生命[4]。因此，對PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，對臨床控制此類事件發(fā)生、改善患者預(yù)后有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月-2020 年12 月贛州市立醫(yī)院胸痛中心收治的200 例ACS 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻(xiàn)[5]《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》中ACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）器質(zhì)性病變；（2）有嚴(yán)重感染性疾??；（3）惡性腫瘤；（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙；（5）臨床資料不完善。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后接受PCI，出院后隨訪1 年，將MACE 定義為終點(diǎn)事件，MACE 包括靶病變血運(yùn)重建、心源性死亡，發(fā)生上述任一事件則記為MACE 發(fā)生，統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間MACE 發(fā)生情況。隨訪截止時(shí)間為2021 年12 月，出現(xiàn)1 次MACE 即終止隨訪。根據(jù)是否發(fā)生MACE 將患者分為MACE 組與非MACE 組，分析兩組臨床資料。臨床資料收集：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、既往史（吸煙史、飲酒史、冠心病家族史、心肌梗死病史、PCI 治療史）、合并癥（糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[肌酐、肌鈣蛋白I、C 反應(yīng)蛋白（CRP）]、PCI 情況（植入支架個(gè)數(shù)、支架直徑）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、病變血管支數(shù)、Killip 分級、GRACE 評分、造影TIMI 血流分級等。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪1 年，分析患者隨訪結(jié)果。比較MACE 組與非MACE 組患者的臨床資料；分析ACS 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 分析，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用檢驗(yàn)；用logistic 回歸分析ACS 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 200 例患者隨訪1 年，5 例失訪，195 例患者中有30 例發(fā)生MACE，165 例未發(fā)生，MACE 發(fā)生率為15.38%（30/195），其中靶病變血運(yùn)重建發(fā)生率為13.33%（26/195）、心源性死亡發(fā)生率為2.05%（4/195）。

2.2 MACE 組與非MACE 組的臨床資料比較 MACE組患者有心肌梗死病史、PCI 治療史、Killip 分級為Ⅱ～Ⅳ級占比、肌鈣蛋白I 水平、CRP 水平、GRACE 評分均高于非MACE 組，PCI 治療植入支架個(gè)數(shù)多于非MACE 組，PCI 治療植入支架直徑小于非MACE 組（P＜0.05），見表1。

表1 MACE組與非MACE組患者的臨床資料比較

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 ACS 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的影響因素分析 將2.2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)記為自變量，發(fā)生MACE 記為1，未發(fā)生MACE 記為0，自變量連續(xù)變量GRACE 評分、支架個(gè)數(shù)、肌鈣蛋白I、支架直徑、CRP 為實(shí)測值，分類變量賦值見表2。PCI治療史、Killip 分級為Ⅱ～Ⅳ級、GRACE 評分、肌鈣蛋白I 水平均是ACS 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值

表3 多因素回歸分析

3 討論

ACS 發(fā)病是由于冠脈斑塊不穩(wěn)定，容易發(fā)展為易損斑塊，在多種因素的作用下，可能發(fā)生破裂，促使血管內(nèi)血栓形成，最終導(dǎo)致血供不足或中斷[6]。ACS 病情危急，致死的風(fēng)險(xiǎn)性高，采取介入治療后可有效緩解患者血管堵塞，幫助患者恢復(fù)心肌血流循環(huán)，減輕疾病帶來的生理痛苦，并能延長患者生存期[7]。然而手術(shù)后仍有相當(dāng)比例的患者可能再次發(fā)生心肌梗死、卒中等，甚至發(fā)生心源性死亡，嚴(yán)重危害患者的生命健康。盡管臨床在ACS 患者進(jìn)行PCI 術(shù)后通過給予患者血栓抽吸、活血化瘀等藥物干預(yù)，在一定程度上改善了患者預(yù)后[8-9]。但仍有部分相關(guān)因素未得到控制，患者預(yù)后未見顯著改善。本研究中，MACE 發(fā)生率為15.38%（30/195），與盧小偉等[10]研究結(jié)果接近（MACE 發(fā)生率為15.9%），均證實(shí)ACS 患者PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生率較高。因此對影響MACE 發(fā)生的因素進(jìn)行分析，以便在臨床予以針對性干預(yù)措施，這對改善ACS 患者預(yù)后有重要意義。

在本研究中，經(jīng)多因素回歸分析，PCI 治療史、Killip 分級為Ⅱ～Ⅳ級、GRACE 評分、肌鈣蛋白I 水平均是ACS 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。具體分析如下：（1）PCI 治療史，ACS 多見于老年人，隨著年齡的增高，患者身體各項(xiàng)機(jī)能及器官發(fā)生衰退，心臟功能差及抵抗力不佳，血管彈性差且較脆，PCI 操作難度大，在促進(jìn)血液循環(huán)的同時(shí)對血管內(nèi)皮細(xì)胞也有一定程度創(chuàng)傷，再加上細(xì)小血栓的脫落、不完全血管化等因素存在，既往進(jìn)行過PCI 治療的患者發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)更高。（2）GRACE 評分。GRACE 評分是用于評估ACS 患者預(yù)后的工具，可從心功能、腎功能等多方面進(jìn)行評估。宋春麗等[11]報(bào)道指出，GRACE 評分預(yù)測急性心肌梗死預(yù)后不良的曲線下面積可達(dá)0.859。ACS患者GRACE 評分＜140 分，可在24 h 內(nèi)再次評估，GRACE 評分≥140 分的患者，應(yīng)盡可能在2 h 內(nèi)行冠脈造影，根據(jù)結(jié)果，選擇冠狀動脈血運(yùn)重建方案，對于預(yù)后也有較高的評估價(jià)值。（3）Killip 分級為Ⅱ～Ⅳ級。Killip 分級對心功能障礙有較強(qiáng)的提示作用[12-13]。ACS 患者癥狀較典型、病情較危重，患者會出現(xiàn)持續(xù)胸痛、胸悶，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)惡性心律失常、急性心衰、低血壓、休克甚至猝死。Killip分級越高提示心功能不全越嚴(yán)重及心臟負(fù)荷沉重、心肌損傷高[14]。（4）肌鈣蛋白I 水平。肌鈣蛋白I是目前心肌組織損傷時(shí)可在血液中檢測到的特異性最高和敏感性最好的血清學(xué)指標(biāo)。對于有胸痛或其他ACS 癥狀3 h 以上且肌鈣蛋白I 水平極低的患者，發(fā)生急性心肌損傷的可能性很低，監(jiān)測其水平表達(dá)可用以評估心肌損傷及預(yù)后恢復(fù)情況。劉忠志等[15]研究報(bào)道，高危非ST 段的ACS 患者PCI 術(shù)后肌鈣蛋白I 升高提示心肌灌注不良，證實(shí)了上述結(jié)論。由此可見，臨床應(yīng)對有PCI 治療史、Killip 等級高、GRACE 評分高的患者予以重視，嚴(yán)密觀察患者病情變化，并嚴(yán)密監(jiān)測其肌鈣蛋白I 水平，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即采取預(yù)防措施，例如給予阿托伐他汀等藥物干預(yù)[16-19]。

綜上所述，PCI 治療史、Killip 分級為Ⅱ～Ⅳ級、GRACE 評分、肌鈣蛋白I 水平等均是ACS 患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)密切觀察其生理變化，采取一定的控制措施。