薛三寶

（南京市溧水區(qū)中醫(yī)院/揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 211200）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂關(guān)節(jié)（sacroiliac joint，SIJ）及脊柱關(guān)節(jié)為附著點產(chǎn)生的結(jié)締組織慢性炎癥性疾病，該病起病隱匿，早期以骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，后發(fā)展至脊椎[1，2]，其骶髂關(guān)節(jié)病變的檢出對AS 診斷、分類及病情監(jiān)測均具有重要意義。既往研究多以X 線攝片檢測骶髂關(guān)節(jié)病變作為AS 診斷依據(jù)，但該方式僅可檢測到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的變化，難以呈現(xiàn)其早期活動性炎癥損傷，在AS 診斷中具有較大局限性[3，4]。研究發(fā)現(xiàn)[5，6]，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可在出現(xiàn)明確關(guān)節(jié)破壞之前，發(fā)現(xiàn)活動性炎癥損傷，同時檢出X線無法顯示的關(guān)節(jié)軟骨變化、骨髓水腫及脂肪沉淀等表現(xiàn)，對AS 疾病的早期診斷具有積極作用。本研究結(jié)合2017 年5 月-2021 年12 月南京市溧水區(qū)中醫(yī)院確診的60 例AS 骶髂關(guān)節(jié)病變患者臨床資料，探究MRI 診斷AS 骶髂關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月-2021 年12 月南京市溧水區(qū)中醫(yī)院確診的60 例AS 骶髂關(guān)節(jié)病變患者為研究對象。其中，男42 例，女18 例；年齡27～74 歲，平均年齡（52.87±6.32）歲；病程1～21 個月，平均病程（9.64±4.83）個月；AS 分級：0 級（完全正常）11 例、Ⅰ級（疑似硬化或侵蝕）12 例、Ⅱ級（輕度異常）14 例、Ⅲ級（重度異常）12 例、Ⅳ級（嚴(yán)重異常，大部分或全部強(qiáng)直）11 例。所有受檢者均伴有不同程度的腰部疼痛、活動受限及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受檢者均同意且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AS 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②紅細(xì)胞沉降率≥20 mm/h 或C 反應(yīng)蛋白≥3 mg/L；③檢查配合度佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者；②合并外周關(guān)節(jié)炎癥及感染性疾病者；③存在近期手術(shù)史或骶髂關(guān)節(jié)外傷史者；④存在精神障礙者；⑤X 線、MRI 檢查禁忌證者。

1.3 方法 所有受檢者均于2 d 內(nèi)完成X 線與MRI檢查，結(jié)果由2 位或以上資深影像學(xué)醫(yī)師共同評估。

1.3.1 X 線檢查 采用數(shù)字化X 射線攝影儀（SIEMENS Ysio MX）進(jìn)行檢測，設(shè)置KV66.0，自動曝光，受檢者取仰臥位，X 線中心定于恥骨聯(lián)合上方，取患者腰椎、骨盆正位片及腰椎側(cè)位片。

1.3.2 MRI 檢查 采用西門子1.5 T 超導(dǎo)MR（Magnetom Avanto）進(jìn)行檢測，患者取仰臥位，通過體線圈，應(yīng)用斜冠狀位從前向后進(jìn)行掃描，T1WI SE 序列：TR/TE：500 ms/20 ms；T2WI SE 序列：TR/TE：5844 ms/130 ms；STIR 序列：TR/TE：5957 ms/130 ms；層厚4 mm；層數(shù)12；矩陣448×448。

1.4 觀察指標(biāo) 比較X 線與MRI 對病變關(guān)節(jié)的檢出情況、影像學(xué)檢出效果、分級檢出效果以及不同MRI 評分患者的病情嚴(yán)重程度。MRI 評分采用加拿大脊柱關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會（SPARCC）骶髂關(guān)節(jié)評分[8]，包括髂骨、骶孔外側(cè)骶骨中6 個連續(xù)的斜冠狀層面，每個層面最高12 分，總分72 分，分?jǐn)?shù)越高表示骨髓水腫越嚴(yán)重；病情嚴(yán)重程度采用Bath 強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)評分（BASFI）與晨僵時間進(jìn)行評估，BASFI評分[9]包括疲勞、脊柱痛、外周關(guān)節(jié)痛、局限性壓痛，共10 分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，多組間比較行F檢驗，采用Spearman 相關(guān)性分析各指標(biāo)間的關(guān)系；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X 線與MRI 的病變關(guān)節(jié)檢出效果比較 X 線片共檢出病變關(guān)節(jié)36 例，檢出率為60.00%，其影像學(xué)征象：骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙增寬，且邊緣模糊，其內(nèi)可見密度減低區(qū)，呈“串珠狀”，部分可累及雙側(cè)髂骨面及全關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)間隙變窄；MRI共檢出病變關(guān)節(jié)53 例，檢出率為88.33%，其影像學(xué)征象：關(guān)節(jié)軟骨改變，伴炎性水腫，T1呈低信號T2則信號增高，關(guān)節(jié)積液可見斑片狀長T1長T2信號，信號強(qiáng)度不均勻，滑膜增厚側(cè)關(guān)節(jié)腔間隙輕微增寬，關(guān)節(jié)面下脂肪沉積T1WI、T2WI 呈帶狀高信號。MRI 對骶髂關(guān)節(jié)病變的檢出率高于X 線（χ2=12.570，P=0.001）。

2.2 X 線與MRI 的影像學(xué)檢出效果比較 MRI 對關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)囊變、關(guān)節(jié)軟骨腫脹的檢出率高于X 線（P＜0.05），見表1。

表1 X 線與MRI 的影像學(xué)檢出效果比較[n（%)]

2.3 X 線與MRI 的分級檢出效果比較 MRI 對0 級、Ⅰ級、Ⅱ級強(qiáng)直性脊柱炎的檢出率高于X 線(P＜0.05)，見表2。

表2 X 線與MRI 的分級檢出效果比較[n（%)]

2.4 不同MRI 評分患者的病情嚴(yán)重程度比較SPARCC 評分＞45 分患者BASDAI 評分、晨僵時間大于15～45 分及＜15 分（P＜0.05），見表3；Spearman相關(guān)分析顯示，SPARCC 評分與BASDAI 評分、晨僵時間呈正相關(guān)（r=0.472、0.407，P=0.001、0.001）。

表3 不同SPARCC 評分患者的BASDAI 評分與晨僵時間比較（±s）

表3 不同SPARCC 評分患者的BASDAI 評分與晨僵時間比較（±s）

3 討論

AS 為常見風(fēng)濕免疫性疾病，其病因尚不明確，早期多伴有骶髂關(guān)節(jié)病變，隨著病情進(jìn)展可逐漸累及頸椎，引發(fā)關(guān)節(jié)活動受限、畸形、僵硬等癥狀表現(xiàn)，以青年男性最為高發(fā)，早期發(fā)現(xiàn)與及時治療是降低其致殘風(fēng)險的重要方式[10]。X 線片為該病常用影像學(xué)檢測手段，可通過骶髂關(guān)節(jié)病變的檢出，為AS 診斷提供相應(yīng)參考，但其對早期病變檢測的敏感性較差，應(yīng)用價值有限[11]。MRI 作為一種多參數(shù)多方位成像的影像學(xué)檢測技術(shù)，其對軟組織及關(guān)節(jié)軟骨信號的改變較為敏感，可通過多層面充分顯示骶髂關(guān)節(jié)病變及其周邊骨組織的受損程度，對早期骨髓水腫、滑膜水腫、脂肪沉淀等病變均具有較高檢出作用，有利于AS 疾病的準(zhǔn)確診斷[12]。研究顯示[13]，骶髂關(guān)節(jié)炎是AS 疾病的早期病變特點，其在MRI 檢測上的主要表現(xiàn)為骨髓水腫，以髂骨側(cè)較為多見，通過T1WI 低信號及T2WI 高信號等征象特點可準(zhǔn)確檢出其早期病變情況。隨著病情進(jìn)展，血管翳逐漸形成并侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，引發(fā)軟骨變性及骨化，導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)軟骨連續(xù)性中斷、融合、消失，以致軟骨下骨板及松質(zhì)骨被相繼破壞，出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤，進(jìn)而導(dǎo)致死骨、鈣鹽沉著等情況，此類中期病變在MRI 檢測中主要表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化、侵蝕，其T1WI、T2WI 均呈低信號[14]。當(dāng)AS 進(jìn)展至晚期，關(guān)節(jié)軟骨已被分化成熟的骨小梁骨質(zhì)所取代，喪失了正常的營養(yǎng)代謝，其關(guān)節(jié)腔也逐漸消失，該階段在MRI 上主要表現(xiàn)為脂肪沉積的異常信號，其T1WI、T2WI 均呈高信號[15]?？梢?，MRI 可實現(xiàn)AS 疾病的早期診斷與分級評估。

本研究結(jié)果顯示，MRI 對骶髂關(guān)節(jié)病變的檢出率高于X 線（P＜0.05），提示MRI 在AS 骶髂關(guān)節(jié)病變中具有較高診斷價值，其檢測作用優(yōu)于X 線，這與洪春扣等[16]研究一致。分析認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)X 線檢測易受到雙側(cè)關(guān)節(jié)面遮蓋或重疊等因素的干擾，以致于無法準(zhǔn)確識別關(guān)節(jié)的早期病變情況；同時，X 線密度分辨率較低，其檢測結(jié)果易受到腸氣、腸內(nèi)容物的影響[17]。與之相比，MRI 的分辨率及靈敏度明顯較高，且能克服X 線的檢測缺點，避免重疊干擾，準(zhǔn)確顯示出病變部位，因而檢出率更高[18]。在影像學(xué)征象的檢出結(jié)果中，MRI 對關(guān)節(jié)面侵蝕、骨質(zhì)囊變、關(guān)節(jié)軟骨腫脹的檢出率高于X 線（P＜0.05），與周萍麗[19]的研究結(jié)果相吻合。同時，MRI 對0 級、Ⅰ級、Ⅱ級強(qiáng)直性脊柱炎的檢出率高于X 線（P＜0.05），可見MRI 對早期AS 病變的檢出作用高于X 線。這是因為低級別AS 患者的病變部位多集中在關(guān)節(jié)滑膜的軟骨部分，常規(guī)X 線通常無法準(zhǔn)確檢出其形態(tài)變化，只有后期骨性關(guān)節(jié)侵蝕破壞、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化及關(guān)節(jié)間隙變窄時方可顯示；而MRI 在軟組織的檢測方面分辨率較高，因而早期檢測效果更為顯著[20]。此外，SPARCC 評分＞45 分患者BASDAI 評分、晨僵時間大于15～45 分及＜15 分（P＜0.05），經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，SPARCC 評分與BASDAI 評分、晨僵時間呈正相關(guān)（P＜0.05），可見SPARCC 評分可準(zhǔn)確反映骶髂關(guān)節(jié)的病變程度，其分值可隨著AS 病情嚴(yán)重程度的加重而提升，對該病評估具有積極作用。

綜上所述，MRI 對AS 骶髂關(guān)節(jié)病變具有較高檢出價值，其相關(guān)評分（SPARCC 評分）與AS 病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可為該病診斷與評估提供有利參考。