賈科鋒

（華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 邢臺(tái) 054000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是骨性關(guān)節(jié)炎終末期的有效治療方式[1]，目前老齡化社會(huì)已來(lái)臨，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)逐漸增多，術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）具有縮短住院時(shí)間、加快患者的康復(fù)等優(yōu)勢(shì)[2-4]。Jansson MM等[5]的研究表明，多種鎮(zhèn)痛模式可減輕患者術(shù)后疼痛，提高其術(shù)后滿意度。但目前術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹問題仍普遍存在，有學(xué)者進(jìn)行了彈力繃帶減輕腫脹的研究，發(fā)現(xiàn)在不使用止血帶情況下，使用彈力繃帶與術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹無(wú)明顯差異[6]。張成龍等[7]研究認(rèn)為，在切口縫合完畢之后，止血帶松開之前，使用彈力繃帶可以減輕腫脹?，F(xiàn)階段，尚未有研究發(fā)現(xiàn)不同時(shí)機(jī)拆除彈力繃帶對(duì)膝關(guān)節(jié)腫脹的影響。為此，本研究選取我院2019 年1 月-12 月160 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，探討拆除彈力繃帶的時(shí)機(jī)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫脹、失血情況及患者滿意度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-12 月華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院收治的160 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組與B組，各80 例。兩的性別、年齡及體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為骨性關(guān)節(jié)炎；②均為初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，使用后交叉韌帶替代型假體；③手術(shù)采取常規(guī)膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，不做髕骨置換；④既往無(wú)影響手術(shù)效果的疾病及手術(shù)史；⑤手術(shù)由同一位高年資主任醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)感染或手術(shù)史；②類風(fēng)濕或其他關(guān)節(jié)病。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)且患者知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，±s）

表1 兩組一般資料比較（n，±s）

1.2 方法 采用全麻，止血帶僅在安裝假體過程中使用，止血帶壓力50 kPa。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切開皮膚前5～10 min，靜脈滴注氨甲環(huán)酸（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020565，規(guī)格：0.5 g/支）1 g，同時(shí)關(guān)閉切口前給予氨甲環(huán)酸1 g 關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用，常規(guī)膝前正中縱行切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，向外推移髕骨，清除股骨側(cè)及脛骨側(cè)的骨贅并適當(dāng)松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，按照等量截骨要求對(duì)股骨及脛骨進(jìn)行截骨。安放假體試模，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及髕骨軌跡，并達(dá)到伸屈間隙平衡，骨水泥固定假體。松止血帶，徹底止血，髕骨面修整，并行髕骨周邊去神經(jīng)化。術(shù)后按照Charalambides C 等[8]推薦的方式進(jìn)行包扎，彈力繃帶加壓包扎時(shí)注意彈力繃帶的松緊度適中，避免導(dǎo)致足背動(dòng)脈搏動(dòng)異常和腓總神經(jīng)受壓造成下肢麻木。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后12 h 開始應(yīng)用抗凝藥物，皮下注射低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格：4100 AXIU/支），4100 AXIU，qd，連續(xù)14 d。術(shù)后第1 天囑患者行直腿抬高訓(xùn)練及伸屈膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，并復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)X 線片及雙下肢血管彩超檢查，完成復(fù)查后盡早扶雙拐下床活動(dòng)，A 組術(shù)后24 h 拆除彈力繃帶，B 組術(shù)后48 h 拆除彈力繃帶，更換為普通傷口無(wú)菌敷料。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后3、5、7 d 膝關(guān)節(jié)周徑，術(shù)后3、7 d 血紅蛋白下降量，術(shù)前及術(shù)后7 d 膝關(guān)節(jié)滿意度評(píng)分。膝關(guān)節(jié)滿意度評(píng)分使用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)2011 版膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)（the new knee society knee scoring system of the american knee association，KSS）[9]評(píng)估。該評(píng)分由患者填寫，避免醫(yī)務(wù)人員的主觀評(píng)定。KSS 評(píng)分系統(tǒng)中的滿意度評(píng)分總分40 分，評(píng)分越高代表患者滿意度越高，見表2。

表2 KSS 評(píng)分系統(tǒng)中患者對(duì)各個(gè)動(dòng)作的滿意度評(píng)價(jià)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組膝關(guān)節(jié)周徑術(shù)后3、5、7 d 均小于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。兩組術(shù)后3、7 d血紅蛋白下降量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。A 組術(shù)后7 d KSS 滿意度評(píng)分高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)周徑比較（±s，cm）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)周徑比較（±s，cm）

表4 兩組血紅蛋白下降量比較（±s，g/L）

表4 兩組血紅蛋白下降量比較（±s，g/L）

表5 兩組KSS 滿意度評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組KSS 滿意度評(píng)分比較（±s，分）

3 討論

近年來(lái)，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)量逐年增多，手術(shù)技術(shù)及術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練是保證膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的兩大關(guān)鍵，現(xiàn)階段我國(guó)膝關(guān)節(jié)置術(shù)技術(shù)已非常成熟，因此患者術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練已成為重點(diǎn)關(guān)注問題。膝關(guān)節(jié)置術(shù)后疼痛及腫脹是阻礙患者功能訓(xùn)練的兩大障礙。加速康復(fù)外科（ERAS）的開展縮短了患者術(shù)前禁食時(shí)間，減少了其緊張及恐懼心理、減輕術(shù)后疼痛[10-12]。然而，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、術(shù)后失血等情況。術(shù)后腫脹導(dǎo)致患者鍛煉時(shí)產(chǎn)生憋脹及傷口裂開的恐懼等心理障礙，是影響患者進(jìn)行積極功能鍛煉的關(guān)鍵因素。而積極的功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)，減少下肢靜脈血栓，預(yù)防肌肉萎縮具有重要作用[13-15]，因此減輕腫脹是促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)的重要途徑。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 拆除彈力繃帶有利于減輕膝關(guān)節(jié)腫脹，一般認(rèn)為使用彈力繃帶可以減少肌肉滲血，減少術(shù)后出血等作用[16]。本研究也考慮到過早拆除彈力繃帶可能會(huì)增加術(shù)后出血，因此還觀察了患者術(shù)后24 h 拆除彈力繃帶對(duì)術(shù)后失血的影響。結(jié)果顯示，患者術(shù)后24 h 拆除彈力繃帶與48 h術(shù)后拆除彈力繃帶的血紅蛋白下降量基本一致，且術(shù)后24 h 拆除彈力繃帶縮短了繃帶束縛患者患肢的時(shí)間，更利于患者進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練。反之，長(zhǎng)時(shí)間加壓包扎會(huì)增加患者膝關(guān)節(jié)被包裹感、憋脹感等不適，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

本研究主要觀察膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫脹問題，也總結(jié)了導(dǎo)致術(shù)后腫脹的有關(guān)因素，并盡量避免相關(guān)因素，如全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程大多需要在屈膝狀態(tài)下操作，加上止血帶的使用、手術(shù)創(chuàng)面較大，常常伴有大量滲血等多種因素導(dǎo)致靜脈回流受阻，引起術(shù)后腫脹。為了減輕腫脹，本研究堅(jiān)持縮短止血帶的使用時(shí)間，在安裝假體后即放松止血帶，一方面可以在直視下止血，另一方面可以縮短靜脈回流受阻時(shí)間，并盡量減少膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)間，使靜脈回流通暢，有利于減輕術(shù)后的膝關(guān)節(jié)腫脹。需要強(qiáng)調(diào)的是，在安裝完假體放松止血帶后必須積極止血，力爭(zhēng)減少失血，因?yàn)榛颊咴谛g(shù)后發(fā)生貧血也不利于快速康復(fù)訓(xùn)練的開展[17]。研究表明[18]，在髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中開展ERAS 可縮短手術(shù)時(shí)間并降低輸血率，利于患者術(shù)后康復(fù)。另外，營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腫脹加重、傷口不愈合等，故加強(qiáng)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)也能減輕術(shù)后腫脹、抵抗切口感染等情況?？傊焖倏祻?fù)是多種措施共同結(jié)合的一種康復(fù)理念，而彈力繃帶的合理使用也應(yīng)符合快速康復(fù)理念。

綜上所述，術(shù)后24 h 拆除彈力繃帶有利于減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者患肢腫脹，患者膝關(guān)節(jié)滿意度評(píng)分高，且不增加術(shù)后失血量，值得臨床應(yīng)用。