熊 毅，廖澤茹

（瑞金市人民醫(yī)院泌尿外科1，心血管內(nèi)科2，江西 瑞金 342500）

輸尿管上段結(jié)石（upper ureteral calculi）是臨床常見(jiàn)的疾病，如果結(jié)石不及時(shí)排出，會(huì)造成結(jié)石部位發(fā)生息肉嵌頓、輸尿管狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)為尿血、梗阻、腎絞痛等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的健康安全[1，2]。相關(guān)研究顯示[3]，輸尿管結(jié)石發(fā)生主要是由于排出腎結(jié)石期間，輸尿管狹窄部位發(fā)生暫時(shí)性受阻。因此，輸尿管上段結(jié)石治療的目標(biāo)是消除梗阻，避免結(jié)石進(jìn)一步增長(zhǎng)，盡可能有效清除結(jié)石，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。目前，臨床治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方法較多，開(kāi)放性、體外沖擊波碎石術(shù)是常規(guī)治療方法[4]，但其存在結(jié)石清除效果較不理想、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、患者恢復(fù)慢等不足，因此臨床應(yīng)用具有一定的局限性[5]。本研究結(jié)合2021 年1 月-2022 年1 月我院治療的68 例輸尿管上段結(jié)石患者臨床資料，觀(guān)察微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年1 月瑞金市人民醫(yī)院收治的68 例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各34 例。對(duì)照組男18 例，女16 例；年齡32～64 歲，平均年齡（51.29±3.29）歲。觀(guān)察組男20 例，女14 例；年齡34～65 歲，平均年齡（51.80±2.96）歲。兩組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合輸尿管上段結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均經(jīng)B 超或CT 確診[7]；③均無(wú)手術(shù)禁忌證[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心、腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②合并惡性腫瘤；③依從性較差，不能配合者；④隨訪(fǎng)資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療：全麻，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，通過(guò)輸尿管硬鏡探查結(jié)石周?chē)?，確定準(zhǔn)確位置后，置入親水超滑導(dǎo)絲后退鏡，并沿導(dǎo)絲置入軟鏡鞘管，取出導(dǎo)管內(nèi)芯，沿輸尿管軟鏡鞘插入STORZ 電子輸尿管軟鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，插入EMS 鈥激光光纖，然后進(jìn)行碎石，能量設(shè)置為1.0～1.5 J/10 Hz，調(diào)節(jié)為長(zhǎng)脈寬模式，清理結(jié)石后依次退鏡，拔除輸尿管軟鏡鏡鞘，常規(guī)留置F5 雙J支架管，術(shù)后通過(guò)X 線(xiàn)經(jīng)檢查結(jié)石情況。

1.3.2 觀(guān)察組 采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療：麻醉方式、體位均同對(duì)照組一致，常規(guī)消毒鋪巾后于病患位置置入F5 輸尿管導(dǎo)管，然后改為俯臥位，墊高腰部，重新消毒鋪巾，必要時(shí)從輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水形成積水，以擴(kuò)張腎盂、腎盞。通過(guò)B 超引導(dǎo)，于11 肋間至12 肋間下做腎盞穿刺點(diǎn)[10]，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，采用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲方向穿刺點(diǎn)擴(kuò)張至F14～F16，建立工作通道，并置入腎鏡，在灌注泵沖洗下確定結(jié)石位置，以鈥激光擊碎結(jié)石，清除干凈后常規(guī)置F5 雙J 支架管。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間）、血紅蛋白下降值、炎性因子水平[C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）]、結(jié)石清除率、并發(fā)癥（出血、結(jié)石殘留、感染）發(fā)生率、生活質(zhì)量（SF-36）評(píng)分。結(jié)石清除率：于術(shù)后第5 天，復(fù)查腹部X 線(xiàn)片，以結(jié)石直徑＜3 mm 作為結(jié)石清除干凈的標(biāo)準(zhǔn)。SF-36 評(píng)分：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)定，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度，總分100 分，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量水平越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組、術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組血紅蛋白下降值、炎性因子水平比較 觀(guān)察組血紅蛋白下降值大于對(duì)照組，CRP、IL-6 均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血紅蛋白下降值、炎性因子水平比較（±s）

表2 兩組血紅蛋白下降值、炎性因子水平比較（±s）

2.3 兩組結(jié)石清除率比較 觀(guān)察組結(jié)石清除率為94.12%（32/34），高于對(duì)照組的82.35%（28/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.394，P=0.022）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 兩組治療后SF-36 評(píng)分高于治療前，且觀(guān)察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

3 討論

輸尿管上段結(jié)石是尿路結(jié)石中的一種，病因復(fù)雜，大多數(shù)與腎結(jié)石排出受阻有關(guān)[9-12]。目前，臨床對(duì)輸尿管上段結(jié)石治療方式無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的爭(zhēng)議，臨床不同術(shù)式均具有其各自的優(yōu)劣勢(shì)[13-15]。本研究選擇的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)均屬于微創(chuàng)術(shù)式，與傳統(tǒng)治療方法比較，其均具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組、術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），提示輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，可縮短血尿持續(xù)和住院時(shí)間，但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時(shí)間短，因該術(shù)式可以直接深入輸尿管連接部，且術(shù)野清晰，操作簡(jiǎn)單，從而可縮短手術(shù)時(shí)間。此外，可能是由于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)入路屬于自然腔道，可減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，從而利于術(shù)后恢復(fù)[17]。但輸尿管鏡鈥激光術(shù)操作難度相對(duì)復(fù)雜，需要醫(yī)生具備較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，并且依據(jù)不同時(shí)機(jī)還需要調(diào)節(jié)設(shè)備參數(shù)，從而可能會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。同時(shí)研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組血紅蛋白下降值大于對(duì)照組，CRP、IL-6 均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后血紅蛋白質(zhì)下降明顯，炎癥因子水平相對(duì)較高，考慮原因?yàn)樵撔g(shù)式雖然屬于微創(chuàng)，但仍然會(huì)對(duì)腎臟進(jìn)行穿刺建立通道，進(jìn)而造成一定損傷，導(dǎo)致術(shù)后血紅蛋白下降明顯，炎癥反應(yīng)大的風(fēng)險(xiǎn)。觀(guān)察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)石清除率相對(duì)較高，在結(jié)石清除方面具有一定應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。因輸尿管軟鏡鈥激光光纖相對(duì)能力較小，因此碎石慢，且輸尿管自身的特點(diǎn)，可能部分碎石會(huì)滑入腎下盞，從而增加殘石率，影響結(jié)石清除率[18]。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本相同，均具有良好的安全性。此外，兩組治療后SF-36 評(píng)分高于治療前，但觀(guān)察組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)術(shù)后患者生活質(zhì)量水平較高可能是由于該術(shù)式損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，利于患者的康復(fù)，從而可提高患者生活質(zhì)量水平。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效存在差異，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，會(huì)影響患者生活質(zhì)量。而經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，臨床可依據(jù)患者情況靈活選擇。