孫 鍇

（佳木斯市中心醫(yī)院普外二科，黑龍江 佳木斯 154002）

胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumors，GSTs）是起源于胃壁固有肌層的間葉源性腫瘤，多伴有一定的惡變傾向，其惡性潛能無(wú)法預(yù)測(cè)，多與腫瘤大小、發(fā)生部位及核分裂象存在密切相關(guān)，其早期治療尤為重要[1，2]。近年來(lái)，手術(shù)一直是非轉(zhuǎn)移性GSTs 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷普及，腹腔鏡楔形切除術(shù)已成為GSTs 首選治療方式，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、靈活度高等優(yōu)勢(shì)[4]。但GSTs 大多位于肌層，其病灶定位困難，單一腹腔鏡通常難以實(shí)現(xiàn)腫瘤的精確定位，易影響手術(shù)操作，導(dǎo)致切除不完整或胃壁切除過(guò)多等情況[5，6]。對(duì)此，將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于GSTs 治療中，可完成腫瘤侵犯深度及范圍的準(zhǔn)確定位，確保手術(shù)操作的精確性，二者聯(lián)合可有效彌補(bǔ)單一技術(shù)的不足，拓展微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域[7]?，F(xiàn)本研究結(jié)合2020 年1 月-2021 年10 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的40 例GSTs 病例，觀察雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)在GSTs 治療中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年10 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的40 例GSTs 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組20 例。對(duì)照組男13 例，女7 例；年齡38～67 歲，平均年齡（53.18±9.09）歲；病變直徑1～4 cm，平均病變直徑（2.67±0.74）cm；腫瘤位置：胃底6 例、胃體10 例、胃竇3 例、賁門1 例。觀察組男12 例，女8 例；年齡38～66 歲，平均年齡（53.24±9.12）歲；病變直徑1～4 cm，平均病變直徑（2.73±0.80）cm；腫瘤位置：胃底7 例、胃體10 例、胃竇2 例、賁門1 例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、超聲內(nèi)鏡檢查及術(shù)后病理檢查確診為GSTs；②單發(fā)病癥，病變直徑＜5 cm；③無(wú)臟器轉(zhuǎn)移；④無(wú)手術(shù)禁忌；⑤無(wú)腹部手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤破潰、出血、壞死者；②合并胃癌等惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重臟器衰竭疾病者；④腐蝕性炎癥及食管、胃病變急性炎癥者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行腹腔鏡手術(shù)治療：患者取頭低腳高仰臥位，兩腿分開，氣管插管麻醉后，于臍孔建立氣腹（壓力12～15 mmHg），采用5 孔法治療：①于臍部做觀察孔（1 個(gè)）；②主操作孔（1 個(gè)）：左鎖骨中線臍2 cm 位置，置入Trocar（12 mm）；③輔助操作孔（3個(gè)）：分別于左、右鎖骨中線肋緣下及右鎖骨中線臍上2 cm 處，置入Trocar（5 mm），結(jié)合術(shù)前檢查資料，完成病灶初步定位，游離瘤體附近網(wǎng)膜及粘連組織，楔形完整切除瘤體，最后縫合切割處。

1.3.2 觀察組 行雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療：患者取頭低腳高仰臥位，兩腿分開，氣管插管麻醉后，于臍孔建立氣腹（壓力12～15 mmHg），5 孔法進(jìn)鏡后（方案同上），采用胃鏡輔助確定病變位置，若瘤體位于胃體前壁，通過(guò)腔鏡行楔形切除，若瘤體靠近胃-食管交界處、幽門及賁門處，需先行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，將病變部位分離至黏膜下層，并于胃鏡定位下，切除3/4 肌層及漿膜層，最后通過(guò)腹腔鏡完成剩余病癥的切除，隨后縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除成功率、中轉(zhuǎn)開腹率）、術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、凝血功能[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（aPTT）、纖維蛋白原（Fbg）]、手術(shù)并發(fā)癥（消化道穿孔、消化道出血、胃酸反流、賁門狹窄）。切除成功標(biāo)準(zhǔn)[8]：病變組織與腫瘤全面切除，切緣陰性，無(wú)病變轉(zhuǎn)移跡象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且中轉(zhuǎn)開腹率小于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組切除成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較[±s，n（%）]

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較[±s，n（%）]

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

2.3 兩組凝血功能比較 兩組術(shù)后PT、aPTT 低于術(shù)前，F(xiàn)bg 高于術(shù)前，但觀察組PT、aPTT 高于對(duì)照組，F(xiàn)bg 低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血功能比較（±s）

表3 兩組凝血功能比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

GSTs 屬于臨床常見(jiàn)的潛在惡性腫瘤，多起源于間充質(zhì)Cajal 細(xì)胞或其前體，既可向外形成漿膜下腫塊，又可向內(nèi)發(fā)展為息肉樣腫塊，易導(dǎo)致出血、糜爛等并發(fā)癥，且伴有一定的非定向分化及潛在惡性特征，及早完整切除腫瘤是改善患者預(yù)后生存的重要方式[9，10]。研究指出[11]，GSTs 多為單發(fā)，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)普遍較低，因此該病通常無(wú)需淋巴結(jié)清掃，這為腹腔鏡等微創(chuàng)方案提供了廣闊應(yīng)用空間。目前，腹腔鏡楔形切除術(shù)已成為GSTs 標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式之一，該術(shù)式可滿足GSTs 的治療原則，其有效率與開腹手術(shù)相當(dāng)，且具有顯著微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[12，13]。但腹腔鏡技術(shù)對(duì)體積較小及腔內(nèi)型腫瘤定位困難，需內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行輔助，方可實(shí)現(xiàn)切緣的準(zhǔn)確定位[14，15]。在此背景下，雙鏡聯(lián)合方案可有效彌補(bǔ)單一微創(chuàng)技術(shù)的局限性，充分發(fā)揮二者優(yōu)勢(shì)，通過(guò)內(nèi)鏡與腹腔鏡的雙重定位，確保GSTs 的完整切除，同時(shí)最大限度保留胃壁的正常組織，進(jìn)一步提高手術(shù)的有效與安全性[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，且中轉(zhuǎn)開腹率小于對(duì)照組（P＜0.05），提示雙鏡聯(lián)合方案可縮短患者的手術(shù)時(shí)間，減少其術(shù)中出血，同時(shí)降低中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)，與王金申等[19]研究一致。分析認(rèn)為，內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡可準(zhǔn)確定位腫瘤的侵犯深度與范圍，有利于手術(shù)切緣的快速判斷，提高操作精確度的同時(shí)，縮短了手術(shù)時(shí)間，且大大避免了胃壁的過(guò)多切除，減少了術(shù)中出血，降低了腫瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，因而中轉(zhuǎn)開腹率相對(duì)較低[20，21]。同時(shí)，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），表明雙鏡聯(lián)合方案可縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，這與其準(zhǔn)確性高、創(chuàng)傷小、出血少等原因存在直接關(guān)聯(lián)，與張震等[22]研究相吻合。

圍術(shù)期凝血功能是外科手術(shù)患者的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一，其中PT、aPTT 指標(biāo)的縮短通常預(yù)示著血栓事件風(fēng)險(xiǎn)的增加，而Fbg 作為一種凝血因子，其指標(biāo)升高亦代表凝血狀態(tài)的增強(qiáng)[23]。本研究中兩組術(shù)后組PT、aPTT 水平下降、Fbg 升高，但觀察組PT、aPTT高于對(duì)照組，F(xiàn)bg 低于對(duì)照組（P＜0.05），提示雙鏡聯(lián)合方案可減小患者的凝血功能變化，降低其術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。分析原因，二氧化碳?xì)飧箍梢鹧軆?nèi)膜撕裂、血流減緩，是導(dǎo)致術(shù)后高凝狀態(tài)的重要危險(xiǎn)因素，而雙鏡方案可縮短患者的手術(shù)時(shí)間，大大降低了氣腹對(duì)機(jī)體凝血功能的影響，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯更低[24]。此外，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，腹腔鏡對(duì)胃-食管交界處、幽門及賁門等部位腫瘤的切除操作相對(duì)困難，盲目切除易導(dǎo)致管腔狹窄、出血等并發(fā)癥，而雙鏡可清晰識(shí)別腫瘤組織部位及層次，同時(shí)判定其浸潤(rùn)深度，有利于正常胃壁組織的最大化保留，對(duì)胃功能具有較好保護(hù)作用，避免了創(chuàng)面過(guò)大引起的并發(fā)癥情況。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)在GSTs 治療中具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，且血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。