盧 斐

（龍南市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 龍南 341700）

血液透析（hemodialysis，HD）是臨床常用腎臟替代療法，可通過彌散、超濾、吸附及對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)交換，以此替代腎功能，達(dá)到凈化血液的目的[1，2]。近年來，我國(guó)慢性腎臟疾病的發(fā)病率不斷提升，血液透析患者也隨之增多，但過度強(qiáng)調(diào)血液透析可能忽視相關(guān)礦物質(zhì)代謝不良帶來的危害，包括骨痛、骨質(zhì)疏松、纖維性骨炎、骨折、血管鈣化等[3，4]，若不重視相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與管理，易導(dǎo)致顧此失彼，影響最終治療質(zhì)量。對(duì)此，血液透析方案需充分重視以上不足之處，應(yīng)用更為系統(tǒng)化的管理方案，以進(jìn)一步完善宣傳、監(jiān)測(cè)、管理、治療等重要體系，進(jìn)而達(dá)到理想效果。隨著現(xiàn)代信息化管理的不斷普及，針對(duì)血液透析的管理特點(diǎn)，充分結(jié)合礦物質(zhì)代謝指標(biāo)與信息數(shù)字化管理，可促進(jìn)其監(jiān)管質(zhì)量與效率的提升，有利于患者血液透析質(zhì)量的改善。本研究觀察礦物質(zhì)代謝信息數(shù)字一體化管理在血液透析患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年7 月1 日-12 月31 日龍南市第一人民醫(yī)院收治的60 例血液透析患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各30 例。對(duì)照組男15 例，女15 例；年齡21～80 歲，平均年齡（61.35±5.48）歲；透析時(shí)長(zhǎng)6～81 個(gè)月，平均透析時(shí)長(zhǎng)（46.04±6.31）個(gè)月；文化程度：初中及以下16 例，初中以上14 例。研究組男17 例，女13 例；年齡38～80 歲，平均年齡（61.42±5.51）歲；透析時(shí)長(zhǎng)6～90 個(gè)月，平均透析時(shí)長(zhǎng)（46.10±6.33）個(gè)月；文化程度：初中及以下18 例，初中以上12 例。兩組性別、年齡、透析時(shí)長(zhǎng)、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合血液透析治療指征；②預(yù)計(jì)生存期≥6 個(gè)月；③意識(shí)清醒，認(rèn)知正常，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器質(zhì)性疾病者；②病情不穩(wěn)定者；③原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；④近6 個(gè)月行甲狀旁腺切除術(shù)者；⑤惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)藥物治療，包括糾正電解質(zhì)紊亂、降低甲狀旁腺激素水平等。檢測(cè)患者的血磷、血鈣、甲狀旁腺激素（PTH）水平，針對(duì)患者的實(shí)際情況，給予積極的對(duì)癥治療，高血磷、低血鈣時(shí)給予醋酸鈣片（貴州維康子帆藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103772，規(guī)格：0.667 g/片）餐中服用，2 片/次，3 次/d，但若血鈣＞2.54 mmol/L，鈣磷乘積＞5.25～5.65 mmol2/L2時(shí)，可減少醋酸鈣片劑量；當(dāng)血磷水平1.78～2.42 mmol/L 時(shí)，改用碳酸司維拉姆片（Genzyme Ireland Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130160，規(guī)格：800 mg/片）隨餐服用，800 mg/次，3 次/d；但當(dāng)血磷水平＞2.42 mmol/L 時(shí)，調(diào)整碳酸司維拉姆片用量為1.6 g/次，3次/d；配合葡萄糖酸鈣注射液（多多藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066556，規(guī)格：10 ml∶1 g）、降鈣素注射液（Novartis Pharma Schweiz AG，Switzer land，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170203，規(guī)格：1 ml∶50 單位）、骨化三醇軟膠囊（正大制藥＜青島＞有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491，規(guī)格：0.25 μg/片）、碳酸鑭咀嚼片（英國(guó)Hamol Limited，批準(zhǔn)文號(hào)：H20171351，規(guī)格：500 mg/片）等藥物，同時(shí)采用低鈣血液透析液（廣州百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025290，規(guī)格：4.25%葡萄糖），無低鈣血液透析液治療，進(jìn)一步糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，改善血液透析礦物質(zhì)代謝。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用礦物質(zhì)代謝信息數(shù)字一體化管理：①建立血液透析信息數(shù)字一體化管理系統(tǒng)：以客戶機(jī)+服務(wù)器的模式搭建血液透析信息管理平臺(tái)，其中客戶機(jī)負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)采樣血液透析器械的各類數(shù)據(jù)，服務(wù)器則主要通過相關(guān)操作系統(tǒng)與數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)該平臺(tái)的正常運(yùn)行，最后通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行信息共享與傳播，實(shí)現(xiàn)整體醫(yī)療體系的全面覆蓋；②患者管理：為所有血液透析患者建立電子病歷檔案，準(zhǔn)確錄入每位患者的基本信息、病史資料、藥物治療情況、體查結(jié)果、血管通路信息、透析記錄及當(dāng)前所用方案，開展統(tǒng)一的信息化、數(shù)據(jù)化管理，保持實(shí)時(shí)更新，動(dòng)態(tài)追蹤患者的治療情況，保證醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)在系統(tǒng)中查詢患者信息，實(shí)現(xiàn)“歷史有據(jù)可查、現(xiàn)狀有據(jù)可依、病情發(fā)展有據(jù)可防”的閉環(huán)式可追溯管理體系；③透析治療管理：在血液透析信息管理體系中，設(shè)置獨(dú)立的血液透析治療管理模塊，當(dāng)患者開始透析時(shí)，需使用專用卡片進(jìn)行插卡驗(yàn)證，插卡后系統(tǒng)將自動(dòng)同步電子智能化系統(tǒng)，并記錄其血液透析前體質(zhì)量，通過透析機(jī)終端的信息共享模式，實(shí)時(shí)掌握治療中的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括血壓、血流速度、靜脈壓等，透析完成后，患者需復(fù)測(cè)體質(zhì)量，待數(shù)據(jù)上傳保存后，結(jié)束治療；④礦物質(zhì)代謝管理：將血液透析管理系統(tǒng)與醫(yī)院檢驗(yàn)科系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，患者在血液透析前后開展的血磷、血鈣及PTH 等各項(xiàng)礦物質(zhì)檢測(cè)，均可實(shí)時(shí)同步至血液透析管理系統(tǒng)，便于醫(yī)護(hù)人員的直接查閱，通過患者礦物質(zhì)代謝情況的實(shí)時(shí)追蹤，給予相應(yīng)治療（方案同對(duì)照組），注意治療方案與治療時(shí)間的及時(shí)錄入，并對(duì)其治療效果進(jìn)行同步追查，針對(duì)治療不理想病例，需給予額外標(biāo)注，以方便后續(xù)血液透析及用藥方案的及時(shí)調(diào)整；⑤延續(xù)信息化管理：開通電話咨詢熱線，并組建相應(yīng)的微信交流群，通過視頻、圖片及文字等形式，進(jìn)行科普教育，提高患者對(duì)自身疾病及血液透析治療的認(rèn)知程度，同時(shí)加強(qiáng)礦物質(zhì)代謝紊亂的防治知識(shí)宣傳，提升其自我監(jiān)測(cè)能力。此外，注重患者與醫(yī)療平臺(tái)的雙向溝通，及時(shí)掌握其病情動(dòng)態(tài)，將其院外信息備注于患者電子檔案中，包括飲食、用藥、睡眠及透析傷口等信息，以便于指導(dǎo)管理。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組礦物質(zhì)代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率（鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶）、依從性（包括飲食、服藥、行為3 方面）、并發(fā)癥（骨痛、骨質(zhì)增生、血管鈣化等）、住院率。礦物質(zhì)代謝達(dá)標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)[5]：鈣：2.10～2.75mmol/L；磷：1.13～1.78 mmol/L；PTH：150～300 ng/L；堿性磷酸酶：女50～135 U/L、男45～125 U/L。依從性評(píng)定：采用自我報(bào)告法，通過自制問卷，對(duì)比醫(yī)囑建議進(jìn)行作答，“做到”計(jì)1 分，“未做到”計(jì)0 分，1 次/周，連續(xù)收集10 次，包括飲食（飲食內(nèi)容、飲食頻率、忌口情況）、服藥（服藥次數(shù)、服藥量、服藥時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度），各項(xiàng)10次總分≥20 分判定為依從。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較 研究組飲食、服藥、行為依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組依從性比較[n（%）]

2.2 兩組礦物質(zhì)代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 研究組鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組礦物質(zhì)代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組住院率比較 研究組住院率為16.67%（5/30），低于對(duì)照組的46.67%（14/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.239，P=0.012）。

3 討論

礦物質(zhì)代謝紊亂是血液透析患者的常見并發(fā)癥，透析時(shí)磷清除不足可引起高磷血癥等不良狀況，繼而引發(fā)腎性骨病，導(dǎo)致血管鈣化、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等合并癥問題，嚴(yán)重影響患者的透析效果及生活質(zhì)量[6-8]。此外，已有研究證實(shí)[9，10]，透析患者的高血磷水平是導(dǎo)致其心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)其預(yù)后生存具有較大威脅。因此，如何有效糾正血液透析患者的礦物質(zhì)及骨代謝異常，同時(shí)控制其血磷水平，是降低不良反應(yīng)、改善預(yù)后生存的重要方式[11，12]。在此背景下，本研究將礦物質(zhì)代謝信息數(shù)字一體化管理應(yīng)用于血液透析患者的臨床治療中，通過血液透析信息數(shù)字一體化管理系統(tǒng)的組建，搭建高效、精準(zhǔn)的共享平臺(tái)，以此開展血液透析患者的動(dòng)態(tài)化管理，便于相關(guān)信息的及時(shí)查詢與追蹤，通過高效、準(zhǔn)確、及時(shí)的管理模式，保證臨床工作的精準(zhǔn)實(shí)施[13-15]。而血液透析治療模塊的建立，則有效實(shí)現(xiàn)了血液透析過程的實(shí)時(shí)記錄，不僅減小了醫(yī)護(hù)人員的工作量，且各項(xiàng)數(shù)據(jù)均更為精確，有利于后續(xù)動(dòng)態(tài)追蹤與分析。同時(shí)，借助礦物質(zhì)動(dòng)態(tài)管理，實(shí)時(shí)追蹤患者的血磷、血鈣及PTH 水平，掌握每次血液透析治療的礦物質(zhì)達(dá)標(biāo)情況，便于治療方案的及時(shí)調(diào)整，在維持正常代謝水平的同時(shí)，保證用藥合理性。延續(xù)信息化管理則可通過全程健康教育及互動(dòng)交流，提高患者家庭對(duì)自身疾病及血液透析的認(rèn)知水平，幫助其充分了解礦物質(zhì)代謝不良帶來的癥狀與危害，以此提升其依從性與配合度。此外，患者院外信息的同步共享，為后續(xù)臨床方案的調(diào)整提供了良好基礎(chǔ)，有助于病情控制，同時(shí)節(jié)約患者的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本[16，17]。通過以上方案的實(shí)施，進(jìn)一步改善血液透析患者的礦物質(zhì)代謝情況，降低其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有積極應(yīng)用價(jià)值[18，19]。

本研究結(jié)果顯示，研究組鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示礦物質(zhì)代謝信息數(shù)字一體化管理可改善患者的鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶代謝情況，提高其清除達(dá)標(biāo)率。分析認(rèn)為，血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平是反映血液透析患者的礦物質(zhì)代謝的核心指標(biāo)，其清除不達(dá)標(biāo)原因多與監(jiān)測(cè)不及時(shí)、飲食控制不佳、藥物治療方案不合理等方面有關(guān)[20，21]。而血液透析信息數(shù)字一體化管理可集患者管理、血液透析治療管理、化驗(yàn)查閱及延續(xù)管理為一體，有效避免了監(jiān)測(cè)不及時(shí)等問題，且治療及化驗(yàn)信息的精確共享，大大提升了藥物治療的及時(shí)性與精確性，對(duì)患者礦物質(zhì)代謝達(dá)標(biāo)率的改善具有積極作用。同時(shí)，管理體系中的延續(xù)信息化管理可通過多渠道開展宣教工作，有助于患者學(xué)習(xí)與理解，可幫助其充分掌握科學(xué)的監(jiān)測(cè)與防治方法，同時(shí)提升其重視程度，加強(qiáng)其在飲食、用藥、監(jiān)測(cè)方面的遵醫(yī)囑行為，以此改善其礦物質(zhì)代謝達(dá)標(biāo)率。此外，研究組依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），且研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明礦物質(zhì)代謝信息數(shù)字一體化管理可提升患者的依從性。分析認(rèn)為，精確的動(dòng)態(tài)追蹤配合良好的宣教管理，對(duì)患者飲食、用藥及行為方面均具有積極的規(guī)范作用，可避免飲食控制不佳、用藥、監(jiān)測(cè)不及時(shí)等問題，進(jìn)而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。此外，研究組住院率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明礦物質(zhì)代謝信息數(shù)字一體化管理可減少血液透析患者的住院概率。

綜上所述，礦物質(zhì)代謝信息數(shù)字一體化管理有助于提高血液透析患者的礦物質(zhì)代謝達(dá)標(biāo)率，同時(shí)改善其依從性，降低患者的并發(fā)癥及住院風(fēng)險(xiǎn)，可行性較高。