鄧袁麗 ,王 琪

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，貴州 貴陽 550001）

產(chǎn)后惡露不絕（postpartum lochia）是指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10 d 以上，常伴有血塊或壞死蛻膜等組織成分的一種婦科常見病[1]，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全和晚期產(chǎn)后出血。近年來，隨著我國三胎政策的開放，選擇再次生育人數(shù)增多，且因非意愿妊娠導(dǎo)致的人工流產(chǎn)人數(shù)增多，產(chǎn)后惡露不絕的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)[2]。產(chǎn)后惡露不絕不僅會(huì)對(duì)女性的生理健康帶來傷害，也會(huì)對(duì)其心理健康產(chǎn)生極大的影響，因此選擇安全有效的治療方法尤為重要。西醫(yī)對(duì)此病通常采用藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療以縮宮素為主[3]，但由于縮宮素存在受體飽和現(xiàn)象，加大劑量臨床效果往往不佳，且大劑量縮宮素可引起高血壓、心腦疾病等并發(fā)癥；手術(shù)治療主要采用清宮術(shù)治療，但是清宮術(shù)會(huì)再次損傷子宮內(nèi)膜，如果操作不當(dāng)會(huì)造成子宮穿孔，引起嚴(yán)重危害，因此單純西醫(yī)治療難以到達(dá)臨床預(yù)期目的。中醫(yī)藥治療產(chǎn)后惡露不絕從產(chǎn)婦整體情況出發(fā)，辨證論治，運(yùn)用中藥、艾灸、針灸、耳穴等多種方法進(jìn)行治療，療效較好，患者易于接受，故近年來采用中醫(yī)藥治療本病的文獻(xiàn)報(bào)道越來越多。國內(nèi)外報(bào)道中肯定了中醫(yī)藥治療產(chǎn)后惡露不絕的療效，但大多數(shù)研究樣本量少，干預(yù)措施不一，不能定性定量評(píng)價(jià)中醫(yī)治療產(chǎn)后惡露不絕的療效。因此，本研究檢索了中醫(yī)藥治療產(chǎn)后惡露不絕的相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，用以評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療產(chǎn)后惡露不絕的臨床療效，以期為今后臨床診治產(chǎn)后惡露不絕提供診療思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方、維普CBM 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以及PubMed 數(shù)據(jù)庫中有關(guān)中醫(yī)治療產(chǎn)后惡露不絕的隨機(jī)對(duì)照臨床研究文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后惡露不盡、晚期產(chǎn)后出血、中醫(yī)藥、針灸、中醫(yī)、中藥、中成藥；英文檢索詞包括：Postpartum lochia、Period、Postpartum、Postpartum、Puerperium、Traditional Chinese Medicine、Chinese medicine、Acupuncture、Chinese patent medicin、Chinese herbal medicine、Randomized controlled trial、Randomized、Placebo，檢索時(shí)限為建庫至2022 年5 月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②納入者均明確確診為產(chǎn)后惡露不絕，符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[1]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③試驗(yàn)組干預(yù)措施為中醫(yī)治療或者中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)治療可為中藥湯劑、艾灸、針灸等，對(duì)照組為單純西醫(yī)治療；④結(jié)局指標(biāo)為總有效率、惡露干凈時(shí)間、子宮三徑之和、中醫(yī)癥候評(píng)分、惡露持續(xù)時(shí)間等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)缺失。

1.3 文獻(xiàn)篩選及提取 由2 位研究人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，存在異議時(shí)請(qǐng)第3 位研究人員討論解決。提取的信息包括作者、年份、研究對(duì)象、治療組與對(duì)照組治療措施、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有納入文獻(xiàn)的質(zhì)量按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)中關(guān)于隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，評(píng)估內(nèi)容為：①隨機(jī)分配方法；②分配方案是否隱匿；③盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性及意向性分析；⑤選擇性報(bào)告結(jié)果；⑥其它偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析，對(duì)納入文獻(xiàn)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）表示，非連續(xù)性變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示，區(qū)間估計(jì)取95%可信區(qū)間（95%CI）。Z 檢驗(yàn)中若P＜0.5,則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)χ2檢驗(yàn)和I2判斷各研究間的異質(zhì)性，若多個(gè)研究具有同質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若有明顯異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。采用以下3 種方法對(duì)臨床異質(zhì)性進(jìn)行敏感性分析：①改變合并效應(yīng)量模型；②去除權(quán)重最大的研究；③逐一排除所納入的研究，進(jìn)行重新分析，觀察效應(yīng)量和P值變化。結(jié)合漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 根據(jù)檢索策略和資料收集方法共檢索到461 篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀題目、摘要初篩后24 篇可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)24 篇文獻(xiàn)全文閱讀后，10 項(xiàng)[4-13]隨機(jī)對(duì)照研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共1170例患者，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，其中6 項(xiàng)[5，6，8，9，11，13]為中西醫(yī)結(jié)合治療，4 項(xiàng)[4，7，10，2]為單純中醫(yī)治療；8項(xiàng)[4-6，8，10-13]提及隨機(jī)數(shù)字表法，其他的研究僅提及隨機(jī)，無具體方法的描述，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)為不清楚。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 10 項(xiàng)研究都均為中文文獻(xiàn)，其中6 項(xiàng)[5,6，8,9，11，13]研究均在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)療法；4 項(xiàng)[4，7，10，12]研究對(duì)照組與試驗(yàn)組基礎(chǔ)治療不同；樣本量最大的為112 例[6]，樣本量最小的為40 例[4，13]。觀察療程最長的是14 d[4,5，8]，觀察療程最短的是5 d[13]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表1（續(xù)）

2.3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 有4 篇[7，10-12]文獻(xiàn)未采用盲法，其它研究不清楚是否采用盲法，從整個(gè)倚風(fēng)險(xiǎn)圖來看，研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)尚能接受，但仍有待于嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 本研究納入的10 篇文獻(xiàn)之間不存在異質(zhì)性（I2=0，P=0.90），故選擇固定效應(yīng)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示中醫(yī)治療產(chǎn)后惡露不絕的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療（RR=1.21，95%CI：1.15～1.27，Z=7.52，P＜0.000 01），中醫(yī)治療的療效是單純西醫(yī)的1.21 倍（P＜0.05），見圖3。

圖3 兩組總有效率比較

2.4.2 惡露干凈時(shí)間 6 項(xiàng)[4，6，7，10-13]研究報(bào)告了惡露干凈時(shí)間，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性過大（I2=92%，P＜0.000 01)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表示中醫(yī)治療產(chǎn)后惡露不絕惡露干凈時(shí)間短于單純西醫(yī)治療（I2=92%，MD=-2.83,95%CI：-3.46～-2.19，P＜0.000 01），見圖4。逐一排除納入研究，Meta 分析均表示效應(yīng)量改變差異不大，提示結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性、可靠性。

圖4 兩組惡露干凈時(shí)間比較

2.4.3 子宮三徑之和 8 項(xiàng)[4-6，8，9，11，12，13]研究報(bào)告了子宮三徑之和，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性過大（I2=94%，P＜0.00001），遂選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示中醫(yī)治療產(chǎn)后惡露不絕比單純西醫(yī)治療更能促進(jìn)子宮復(fù)舊（I2=94%，MD=-3.33,95%CI：-4.09～-2.57，P＜0.000 01），見圖5。逐一排除納入研究，Meta 分析均表示效應(yīng)量改變變化不大，說明其結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性、可靠性。

圖5 兩組治療后子宮三徑之和比較

2.5 發(fā)表偏倚分析 本研究對(duì)總有效率（納入文獻(xiàn)10篇）繪制漏斗圖，散點(diǎn)左右基本對(duì)稱，提示不存在發(fā)表偏倚，說明本研究結(jié)論準(zhǔn)確可靠，見圖6。

圖6 總有效率漏斗圖分析

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胎盤、胎膜部分殘留、子宮復(fù)舊不全及過度膨脹、過度勞累等均是造成產(chǎn)后惡露不絕的主要因素，屬于產(chǎn)后晚期出血范疇[14]。近年來，由于思想觀念的轉(zhuǎn)變，人流及藥流數(shù)量不斷攀升，我國每年人流產(chǎn)數(shù)超960 萬次，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率增加，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后惡露不絕的概率為0.5%～2%[15]，淋漓不盡的惡露會(huì)對(duì)女性生活及心理產(chǎn)生極大困擾，對(duì)日常生活造成影響。西醫(yī)主要采用縮宮素、清宮術(shù)和抗生素進(jìn)行治療，但由于大劑量縮宮素易引起過敏，清宮術(shù)可能造成繼發(fā)性不孕，抗生素影響母乳喂養(yǎng)等局限性，其臨床應(yīng)用常受到限制[16]。中醫(yī)藥從患者個(gè)人的整體情況出發(fā)，辨證論治，養(yǎng)治結(jié)合，采用多元化的治療方法，具有安全性高、無創(chuàng)性、副作用小等顯著優(yōu)勢(shì)。

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證病治》首載“惡露不盡”，《諸病源候論》列“產(chǎn)后惡露不盡候”，歸納其病機(jī)為“風(fēng)冷博于血”“虛損”“內(nèi)有瘀血”。當(dāng)代中醫(yī)根據(jù)現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療條件對(duì)產(chǎn)后惡露不絕病因新增“金刃損傷”因素，對(duì)產(chǎn)后惡露不絕的病因進(jìn)行了更新[17]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后惡露不絕的病因?yàn)闅馓?、血熱、血瘀三證，主要病機(jī)為胞宮藏瀉失度、沖任不固、氣血運(yùn)行失常。臨床多以補(bǔ)氣、清熱、化瘀為法，并酌情予止血中藥，充分結(jié)合產(chǎn)后女性多虛多瘀的生理特點(diǎn)，根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行產(chǎn)后綜合調(diào)理。朱孫楠教授[18]認(rèn)為產(chǎn)后惡露不絕發(fā)生總責(zé)于氣血虧虛、瘀阻胞宮、血熱破血妄行，治療以化瘀為先，善用清補(bǔ)法，臨床獲效頗佳。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)治療在總體有效率（RR=1.21，95%CI：1.15～1.27，Z=7.56,P＜0.000 01）、惡露干凈時(shí)間(I2=92%，MD=-2.83，95%CI:-3.46～-2.19，P＜0.000 01）、子宮三徑之和（I2=94%，MD=-3.33，95%CI：-4.09～-2.57，P＜0.000 01）方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療，說明中醫(yī)藥可以有效提高產(chǎn)后惡露不絕的臨床治療效果，在縮短惡露干凈時(shí)間、促進(jìn)子宮復(fù)舊方面效果確切，同時(shí)不良反應(yīng)少，在臨床上具有顯著優(yōu)勢(shì)。從本次納入文獻(xiàn)來看，臨床中產(chǎn)后惡露不絕患者以氣虛和血瘀夾雜者多見，臨床常以補(bǔ)氣化瘀為法，常選用生化湯加減、補(bǔ)氣化瘀方等湯劑，一方面活血化瘀促進(jìn)惡露排出，化瘀生新，另一方面補(bǔ)益正氣、培本固元，促進(jìn)邪氣外出，充分體現(xiàn)“正勝邪自去”。研究表明[19]，加予補(bǔ)氣活血方劑相較于單純西醫(yī)治療產(chǎn)后出血可減弱機(jī)體刺激，緩解應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)子宮收縮達(dá)到止血目的。針灸對(duì)于產(chǎn)后惡露不絕也具一定的臨床療效，李春香等[20]研究表明，針刺可調(diào)整子宮、內(nèi)分泌等臟腑功能，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)的分泌，增強(qiáng)子宮收縮，加快子宮復(fù)舊。臨床常選子宮、地機(jī)、血海、關(guān)元等婦科要穴結(jié)合溫針灸的治療方式，達(dá)到調(diào)和沖任、活血化瘀等功效，可縮短產(chǎn)婦惡露持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)子宮恢復(fù)如常，達(dá)到止血的目的。

綜上所述，當(dāng)前Meta 分析結(jié)果顯示在產(chǎn)后惡露不絕的診治中中醫(yī)治療優(yōu)于單純西藥治療，可顯著提高臨床療效，縮短惡露干凈時(shí)間，促進(jìn)子宮復(fù)舊，加快子宮恢復(fù)。然而，本次研究具有一定的局限性：①所有文獻(xiàn)均未提及盲法；②樣本數(shù)量少；③文獻(xiàn)質(zhì)量低；④結(jié)局指標(biāo)具有一定的主觀性。建議今后對(duì)該課題的研究，嚴(yán)格制定研究方案，制定客觀的結(jié)局指標(biāo)，設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的大樣本研究對(duì)上述結(jié)論加以驗(yàn)證。