金 燕耿 敏翟沁凱楊 閩徐文竹楊治潔

（1.合肥市口腔醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院，安徽 合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

0 引言

2017年，某口腔醫(yī)院積極響應(yīng)當(dāng)?shù)厥姓?、市衛(wèi)生健康委員會(huì)的號(hào)召，與科大訊飛合作，推行門診語音電子病歷（簡稱門診電子病歷）。本文以該口腔?？漆t(yī)院門診電子病歷建設(shè)實(shí)踐為例，基于利益相關(guān)者理論分析開展門診電子病歷對(duì)各相關(guān)方的影響，并思考相關(guān)改善建議，以供參考。

1 某口腔?？漆t(yī)院門診電子病歷應(yīng)用基本情況

該口腔專科醫(yī)院基于傳統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)，通過引入科大訊飛的智能語音和自然語言理解技術(shù)，醫(yī)生不僅可以手工錄入和模板錄入病歷，還可通過口述的方式完成病歷記錄。經(jīng)過前期重點(diǎn)科室試運(yùn)營階段的探索，結(jié)合臨床工作實(shí)際，按照病歷書寫規(guī)范要求，各門診科室根據(jù)本專業(yè)特色建立并不斷完善科室結(jié)構(gòu)化電子病歷模板、各臨床醫(yī)生結(jié)合自身診療習(xí)慣等形成個(gè)人電子病歷模板，逐步全院所有臨床門診科室均實(shí)行門診電子病歷。

門診高峰期間，如2021年8月門診電子病歷完成率情況詳如圖1所示，全院門診科室電子病歷完成率均超過50%，其中完成率最高的科室達(dá)97.73%，完成率在90%以上的科室占比為45.45%。

圖1 2021年8月門診電子病歷完成率情況

2 開展門診電子病歷的利益相關(guān)者分析

本文在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，將門診電子病歷應(yīng)用涉及的利益相關(guān)者分為政府部門、醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)生、患者及家屬、軟硬件專業(yè)公司。逐個(gè)分析各個(gè)利益相關(guān)者在推行門診電子病歷的過程中可能得到的好處，以及持有的態(tài)度。

2.1 政府部門支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)

政府部門，包括各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門，通過財(cái)政投入和政策支持等，主導(dǎo)及助推著各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)和應(yīng)用。2017年4月，原國家衛(wèi)計(jì)委頒布了《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》并開始施行，同年12月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)用技術(shù)指引》，明確了智能語音識(shí)別技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的可行性。

2.2 醫(yī)院管理者對(duì)推行門診電子病歷持支持態(tài)度

醫(yī)院管理者，包括醫(yī)院行政管理部門，如醫(yī)務(wù)科、病案室等職能科室。該口腔?？漆t(yī)院在推行門診電子病歷應(yīng)用過程中，各相關(guān)職能科室切實(shí)履行各自職責(zé)，通過每月質(zhì)控督查、與年終綜合目標(biāo)考核掛鉤等，督導(dǎo)各門診科室不斷提高電子病歷完成率。

（1）實(shí)行門診電子病歷系統(tǒng)，有助于解決口腔門診病案續(xù)寫問題，保證了口腔門診病人治療的連續(xù)性和科學(xué)性。（2）通過門診電子病歷，可以使接診中雙手戴手套、持器械的口腔醫(yī)生盡最大程度做到檢查、治療與記錄同步，避免待檢查或治療結(jié)束后憑記憶寫病歷，有效提高了門診病歷書寫即時(shí)性、準(zhǔn)確性。這樣，醫(yī)生可以有更多精力進(jìn)行醫(yī)患溝通，進(jìn)而提升患者滿意度[1]。（3）利用電子病歷系統(tǒng)，開設(shè)預(yù)約提醒功能，醫(yī)生可有效設(shè)置復(fù)診患者下次復(fù)診時(shí)間，且根據(jù)患者的實(shí)際情況，如改約等調(diào)整預(yù)約選項(xiàng)，并及時(shí)短信提醒患者，提高了門診患者復(fù)診率及預(yù)約率。

2.3 多數(shù)醫(yī)生對(duì)推行門診電子病歷持贊成態(tài)度

據(jù)統(tǒng)計(jì)，該口腔?？漆t(yī)院每年的日均接診量逐年上升，其中2017年較上一年增長了13.98%。傳統(tǒng)手寫紙質(zhì)病歷占用了醫(yī)師大量工作時(shí)間，門診電子病歷的使用，有效提高了臨床醫(yī)生的工作效率[2]。

醫(yī)生是實(shí)施門診電子病歷的主體，但大部分臨床醫(yī)生順利接受門診電子病歷系統(tǒng)，熟悉操作流程并摸索建立適合自己的個(gè)人模板，需要一個(gè)適應(yīng)的過程。2020年新冠肺炎疫情發(fā)生以來，通過電子病歷的使用，可以很好的落實(shí)疫情防控要求，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 患者及家屬對(duì)推行門診電子病歷持支持態(tài)度

雖然患者及家屬對(duì)是否實(shí)行門診電子病歷這項(xiàng)舉措的影響力較低，但患者及家屬卻可能成為這項(xiàng)措施實(shí)施最直接的受益人。

門診電子病歷的使用，通過語音加模板病歷的輸入方式，比較快速形成電子病歷，節(jié)省了患者就診時(shí)間；同時(shí)，通過系統(tǒng)打印的紙質(zhì)病歷完整清晰易懂，避免了傳統(tǒng)手寫病歷“看不懂”情況，很好的消除了患者與醫(yī)生之間的信息不對(duì)稱，有利于改善醫(yī)患關(guān)系。

2.5 軟硬件專業(yè)公司對(duì)推行門診電子病歷持支持態(tài)度

軟硬件專業(yè)公司免費(fèi)提供專業(yè)技術(shù)支持電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)功能履行企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，提升知名度、美譽(yù)度等；同時(shí)，他們通過銷售產(chǎn)品獲得利潤，是以追求經(jīng)濟(jì)利益為目的的。因而，要擁有更健全的電子病歷系統(tǒng)功能，滿足職能科室統(tǒng)計(jì)、質(zhì)控等要求，必須結(jié)合口腔?？漆t(yī)院特點(diǎn)開發(fā)符合臨床工作實(shí)際的信息系統(tǒng)，便于開展相關(guān)工作。

3 討論與建議

3.1 發(fā)揮政府政策導(dǎo)向性，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)處理平臺(tái)

大數(shù)據(jù)時(shí)代，由政府主導(dǎo)，全社會(huì)共同參與，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極施行電子病歷（門急診、住院病歷）的同時(shí)，加強(qiáng)電子病歷信息化標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，建立科學(xué)統(tǒng)一的處理平臺(tái)[3]，促使電子病歷信息實(shí)現(xiàn)共享，為在區(qū)域范圍內(nèi)患者提供跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療提供了條件，節(jié)約醫(yī)院復(fù)診資源及時(shí)間，減少患者重復(fù)檢查的痛苦與費(fèi)用發(fā)揮著積極作用。

3.2 醫(yī)院管理層要提高認(rèn)識(shí)，加大信息化建設(shè)投入，實(shí)現(xiàn)?？苹?wù)功能

隨著全國醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)抽樣調(diào)查、公立醫(yī)院績效考核等各項(xiàng)工作的有序推進(jìn)，需要醫(yī)院提供大量真實(shí)、準(zhǔn)確的電子數(shù)據(jù)。醫(yī)院應(yīng)積極與軟硬件專業(yè)公司溝通建立長效合作機(jī)制，以電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)工作為契機(jī)，加大投入，要求軟硬件專業(yè)公司發(fā)揮其專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，結(jié)合口腔臨床工作實(shí)際和?？铺厣?，建立以專科化電子病歷為核心的信息系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)口腔?？漆t(yī)院的醫(yī)療質(zhì)控與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理等需求。

3.3 臨床醫(yī)生應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，避免過于依賴模板，缺失個(gè)性化信息

據(jù)統(tǒng)計(jì)，該口腔?？漆t(yī)院各門診科室在應(yīng)用電子病歷過程中，使用模板病歷構(gòu)成比均在70%以上，詳情如表1：2017—2020年度病歷錄入方式統(tǒng)計(jì)。

表1 2017—2020年度病歷錄入方式統(tǒng)計(jì)

注：普通病歷指直接打字的電子病歷；語音病歷指通過語音識(shí)別后經(jīng)處理的電子病歷；模板病歷指套用模板后加以修改完成的電子病歷。

電子病歷模板的運(yùn)用有效提高了醫(yī)生的工作效率，但存在部分醫(yī)生對(duì)模板具體內(nèi)容不認(rèn)真核對(duì)、不注重細(xì)節(jié)的情況，出現(xiàn)個(gè)性化信息錯(cuò)誤，如患者性別、牙位、注意事項(xiàng)等，導(dǎo)致門診電子病歷記錄不夠客觀真實(shí)，嚴(yán)重影響了病歷書寫質(zhì)量，給后期醫(yī)患糾紛處理工作帶來了隱患。

3.4 各相關(guān)方要重視電子病歷的安全性及保密性

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（2017）》等相關(guān)規(guī)定建立健全電子病歷管理規(guī)范，設(shè)立查閱、修改和使用電子病歷的權(quán)限等，只有被授權(quán)的職能科室或醫(yī)護(hù)人員才可以查閱相關(guān)資料，防止盜取或篡改病歷內(nèi)容；并定期開展專項(xiàng)培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員的信息保密、安全和法律意識(shí)，自覺維護(hù)電子病歷信息安全，避免泄露。同時(shí)，可以探索使用電子簽名認(rèn)證等系統(tǒng)安全防護(hù)技術(shù)，從技術(shù)層面上減少患者信息泄露，保障電子病歷信息安全。

4 結(jié)語

綜上，為使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地推行門診電子病歷，從利益相關(guān)者視角分析，需要政府部門宏觀政策上的引導(dǎo)和支持，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際的頂層設(shè)計(jì)和資源投入，臨床醫(yī)生的積極配合和規(guī)范操作，以及軟硬件公司的專業(yè)化和個(gè)性化技術(shù)服務(wù)等多方面共同發(fā)揮作用。