辛穎
2022年9月27日,剛剛公布中標結(jié)果的骨科脊柱類耗材國家集中帶量采購中,在報量時要填報2020年、2021年兩年內(nèi)的采購歷史數(shù)據(jù),和此前關(guān)節(jié)集采報量不同的是,填報分類更加詳細,增加患者姓名及患者入院次數(shù),每個產(chǎn)品細致到各部件規(guī)格型號、唯一碼。
這意味著集采對醫(yī)院“報量”的要求更精細了。
帶量采購項目的起點就是醫(yī)療機構(gòu)填報采購需求量。一次完整的集采是一個持續(xù)的過程,從醫(yī)院報量,到醫(yī)保部門匯總醫(yī)療機構(gòu)報送的需求總量、結(jié)合帶量比例確定約定采購量,然后企業(yè)報價、競價、入選,最后醫(yī)院采購,醫(yī)院的使用量是對集采改革成效的檢驗。
8月8日,湖北省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了一份“關(guān)于國家組織藥品集中采購約定采購量完成情況的通報”,其中提及,部分市的公立醫(yī)療機構(gòu)報量不準確、采購?fù)瓿啥鹊偷膯栴}。
在這些未足額完成約定采購量的醫(yī)院中,不乏知名大三甲醫(yī)院,如華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、湖北省腫瘤醫(yī)院、中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院等。湖北醫(yī)保部門要求其整改,后續(xù)將進行約談。
國家集采已近五年,未能完成集采約定采購量的情況頻頻出現(xiàn)。如河南、福建、西藏等都曾公開批評過一些醫(yī)院的集采報量和采購“嚴重脫鉤”,甚至報量后“零采購”,各地醫(yī)保局均未姑息這些問題。
在集采這個鏈條上的醫(yī)院、企業(yè)、醫(yī)保還在磨合中,隨著國采常態(tài)化、監(jiān)管制度逐步完善,前期報量、后期的采購量完成度將逐步形成一個完整的運營和監(jiān)管體系。
7月底,湖北省國家藥品集采完成情況整體不錯,第二批二周期、第四批一周期整體完成約定采購量,第五批一周期整體完成約定采購量80%。不過,按約定,這一批到2022年10月才滿一個采購周期,7月底完成80%屬正常。
能取得這一成果,和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局及時采取行動相關(guān)。如湖北襄陽市醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)的第三、第四批國家組織藥品集采“零采購”醫(yī)院進行約談。
2022年4月6日上午,襄州區(qū)醫(yī)保局約談了“零采購”的八家定點醫(yī)療機構(gòu);當(dāng)天下午,襄陽市下轄棗陽市醫(yī)保局對九家“零采購”的定點醫(yī)療機構(gòu)進行了集體約談。
完不成集采量的不乏門庭若市的大醫(yī)院。據(jù)湖北省醫(yī)保局統(tǒng)計,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、湖北省腫瘤醫(yī)院等六家醫(yī)院沒能完成約定采購量,甚至有的醫(yī)院在集采中“報量不準、用量不實”。
為什么會出現(xiàn)這樣的情況?
一種可能是,最初醫(yī)院在報使用量時,測算有誤,醫(yī)院計算一個藥品或者一種耗材下一年度的使用量,是根據(jù)上一年度的使用量來估算的,其中會有細小誤差,這個誤差一旦放大,在最終使用量時就會出現(xiàn)落差。
“我們擔(dān)心完不成,所以在前期報量確實比較保守?!焙幽鲜∫患业丶壥腥揍t(yī)院副院長對《財經(jīng)》記者說,還有,醫(yī)院的藥學(xué)部負責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,但和臨床用藥結(jié)合不緊密,不知道發(fā)生變化,報的量就偏少。比如原來有一些藥品在醫(yī)院一直是臨時采購,所以用量就比較少,集采正式納入醫(yī)院后,用量一下就增加了很多。
醫(yī)院的信息化建設(shè)跟不上,不能及時跟進集采藥品的采購、使用等情況,也會對集采的報量與執(zhí)行產(chǎn)生影響?!霸瓉砗臀覀凅w量差不多的一家醫(yī)院,信息化建設(shè)比較完善,尤其是藥品的事前、事中、事后的監(jiān)督管理都非常到位,現(xiàn)在這家醫(yī)院體量超過我們了。”上述河南三甲醫(yī)院副院長說。
還有一個可能是,醫(yī)院或者醫(yī)生沒有按照約定采購或使用集采品種,致使最終集采量不足?!搬t(yī)院、醫(yī)生出于藥品器械使用慣性、利益驅(qū)動等原因,選擇的品種會與集采目錄存在出入?!标兾魇∫患胰揍t(yī)院管理層人士對《財經(jīng)》記者分析。
沒有完成約定采購量的情況,在其他地區(qū)也時有發(fā)生。2020年10月,福建莆田市醫(yī)保局就曾對33家第二批國采品種采購積極性不高的醫(yī)療機構(gòu)進行了通報;2021年12月,西藏自治區(qū)醫(yī)保局曾發(fā)文通報,區(qū)內(nèi)15家醫(yī)療機構(gòu)集采報量和采購“嚴重脫鉤”,如昌都邊壩縣人民醫(yī)院,5mg規(guī)格的奧氮平口腔崩解片報量5萬,實際采購量為“零”。
有的醫(yī)院不采用集采的品種,在一位醫(yī)療器械行業(yè)人士看來,“醫(yī)院在集采中雖然簽訂了新的供貨商,但私下里與原來合作的供應(yīng)商還保持合作,類似‘陰陽合同’,就導(dǎo)致中選的品種進不去醫(yī)院”。
在作為甲方的醫(yī)院沒有足量采購時,作為乙方的企業(yè)為了維持和醫(yī)院的長期供貨關(guān)系,“有一些選擇忍氣吞聲了,核心原因還是在于,集采藥品的總量還沒成為主流”。一位醫(yī)保系統(tǒng)人士分析,比如供應(yīng)商有50個藥品想進入醫(yī)院,但是集采中標品種只有10個,供應(yīng)商還不想為此徹底得罪醫(yī)院,失去其他藥品的合作機會。
不過,上述醫(yī)保系統(tǒng)人士認為,“這類階段性的問題,也會隨著集采擴圍推進得到解決?!?/p>
2021年12月,西藏自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于國家集采藥品報量及采購相關(guān)問題的通報》,稱國采開展以來,一些醫(yī)院報量和采購嚴重脫鉤,甚至報量后完全“零采購”,嚴重影響了西藏和全國集采工作的質(zhì)量和信譽。
在嚴令各地市整改之外,西藏自治區(qū)醫(yī)保局將集采報量及履約情況納入醫(yī)院綜合評比,并與資金分配等指標掛鉤。情況嚴重的醫(yī)院將被醫(yī)保局、紀檢監(jiān)察等部門聯(lián)合約談、問責(zé)。
醫(yī)保部門對集采的履約情況很重視。上述醫(yī)保系統(tǒng)人士稱,此前有地方接到上述情況的舉報后,已立刻處理。
不過,目前,對集采中違約的藥企已有明確的信用評價制度體系予以處罰、制約,對醫(yī)院的違約行為,還沒有明確的處罰機制。
實際上,大多數(shù)醫(yī)院并不希望發(fā)生這類頗為失面子的情況。據(jù)《財經(jīng)》記者了解,北京市一家三甲醫(yī)院在集采后,會對中選品種的使用量進行動態(tài)監(jiān)控,每個月醫(yī)院的藥學(xué)部都會分析使用量,使用量明顯少的科室、醫(yī)生,馬上會被醫(yī)院管理層出面約談。
湖北省一家三甲醫(yī)院醫(yī)生對《財經(jīng)》記者介紹,醫(yī)院會要求優(yōu)先使用國家集采中選品種,想要完成采購量“可以攤派,采購量不用完,沒其他藥可用”。
從湖北通報中可見,有兩批藥品不但完成了采購量,甚至還大幅超出約定采購量。
其中,第二批二周期32個中選藥品,全省實際采購量達32106.29萬片(粒、袋、支),整體完成約定采購量116%;第四批一周期的45個中選藥品,全省實際采購量達19788.26萬片(粒、袋、支),整體完成約定采購量134%。
醫(yī)院報集采量時,一般是原則上不少于上一年度約定采購量。而醫(yī)院采購量突然增加,一部分原因是集采后藥品突然大幅降價,以前那些有需求卻買不起藥的患者,也來購買,這導(dǎo)致一些藥品的需求量一下漲2倍-5倍,遠超出醫(yī)院采購報量時的估算。
華北制藥在2021年出現(xiàn)集采品種斷供事件,據(jù)深藍觀報道,從2020年10月開始執(zhí)行中選結(jié)果起,九個月時間里,山東省的實際報量達到8000多萬粒,遠超首年2511萬粒的約定供應(yīng)量。
集采后有一些藥降價特別低?!坝械目剖抑魅螢榱送瓿扇蝿?wù),甚至干脆提出個人出錢買藥,就先把任務(wù)完成了?!鄙鲜龊幽先揍t(yī)院副院長說。
類似的情況在心臟支架集采中也出現(xiàn)過。國家集采前,不銹鋼支架用量頗大。2019年占心臟支架使用總量的34%,2020年1月-8月,使用量仍占到30%。不銹鋼支架的優(yōu)勢是價格低。
當(dāng)集采將合金支架價格壓下來后,天津醫(yī)保采購中心相關(guān)負責(zé)人曾提到,很多以前選擇不銹鋼支架的病人轉(zhuǎn)而選用合金支架,這也會使集采中標的合金支架使用量增加。
另外,集采政策鼓勵優(yōu)先使用中選品種,在采購周期內(nèi)使用完協(xié)議約定采購量之后,仍然可以繼續(xù)按原價格采購,此前廣東聯(lián)盟集采就有類似要求。這樣一來,集采中選品種的需求量也會持續(xù)增加。
隨著醫(yī)保與公立醫(yī)療機構(gòu)逐步以按病種/病組支付方式結(jié)算費用,對藥品、耗材的報量,醫(yī)院變得更加謹慎。因為同一個病種下,能夠?qū)⒅尾〉某杀究刂频酶停t(yī)保結(jié)算時,留給醫(yī)院的結(jié)余就越高。藥品和耗材對醫(yī)院來說,都是成本,所以醫(yī)院也會精打細算。
在經(jīng)過七次國家集采后,醫(yī)院和醫(yī)保部門對如何報采購量也有了一定的經(jīng)驗,于是一些地方采取了增量提前說明的方式。
山西省在報送第六批國家集采胰島素專項時就要求醫(yī)療機構(gòu),對于下一年度采購需求量與2020年的歷史采購量對比,增長200%和減少50%的需要醫(yī)療機構(gòu)說明理由,系統(tǒng)將同步更新。同時規(guī)定,未經(jīng)過審核的數(shù)據(jù)聯(lián)采辦將視為無效數(shù)據(jù),不納入集中采購量的統(tǒng)計范圍,相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)將失去參與本次藥品集中帶量采購的機會。
因此,醫(yī)療機構(gòu)在報量環(huán)節(jié)更加慎重,部分醫(yī)院寧可先采購一部分,使用完協(xié)議量完成考核,再繼續(xù)追加采購量。這也讓醫(yī)療機構(gòu)報量時變得保守,同時使得日常采購和使用數(shù)量都帶來一定的不確定性。
還有一種情況是,由于臨床上醫(yī)學(xué)指南更新,集采品種有些過時了,用的就越來越少,于是一些醫(yī)院也完不成采購量的任務(wù)。
“受新冠肺炎疫情的影響,醫(yī)院接診的病種有一些改變,有些科室的用藥量就下來了”。上述河南三甲醫(yī)院副院長說。
“雖然國家集采推進四五年了,但并非所有醫(yī)院就精通了采購報量的技術(shù)?!鄙鲜鲫兾魇∪揍t(yī)院管理層人士認為,部分醫(yī)院的相關(guān)職能部門仍有惰性,專門鉆研業(yè)務(wù)的人不多,熟悉集采規(guī)則的人更是少之又少,對政策學(xué)習(xí)理解還是不夠。
基于此,2022年7月22日,中國藥師協(xié)會組織全國128所三級醫(yī)院302位編委,發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)國家組織集中采購藥品管理專家共識(征求意見稿)》,其中建議醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)部門根據(jù)上一年度新批次相關(guān)藥品歷史采購量,按照醫(yī)保部門文件要求的比例范圍測算采購需求量,同時需結(jié)合各種影響藥品用量的因素進行綜合分析,對擬上報的采購需求量進行適當(dāng)調(diào)整,測算結(jié)果須征求臨床科室意見。
按照國家“十四五”規(guī)劃,到2025年,國家和省級藥品集采品種需達到500個,公立醫(yī)院通過省級集采平臺采購的品種金額占比要達到90%。這將對公立醫(yī)院的集采執(zhí)行能力提出更高的要求。
“隨著醫(yī)保支付改革推進,對集采用藥整體會是利好,因為多用低價藥可以幫助醫(yī)院降低成本?!鄙鲜龊幽先揍t(yī)院副院長說。