辛穎

2022年9月27日，剛剛公布中標(biāo)結(jié)果的骨科脊柱類耗材國家集中帶量采購中，在報(bào)量時(shí)要填報(bào)2020年、2021年兩年內(nèi)的采購歷史數(shù)據(jù)，和此前關(guān)節(jié)集采報(bào)量不同的是，填報(bào)分類更加詳細(xì)，增加患者姓名及患者入院次數(shù)，每個(gè)產(chǎn)品細(xì)致到各部件規(guī)格型號、唯一碼。

這意味著集采對醫(yī)院“報(bào)量”的要求更精細(xì)了。

帶量采購項(xiàng)目的起點(diǎn)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)采購需求量。一次完整的集采是一個(gè)持續(xù)的過程，從醫(yī)院報(bào)量，到醫(yī)保部門匯總醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的需求總量、結(jié)合帶量比例確定約定采購量，然后企業(yè)報(bào)價(jià)、競價(jià)、入選，最后醫(yī)院采購，醫(yī)院的使用量是對集采改革成效的檢驗(yàn)。

8月8日，湖北省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了一份“關(guān)于國家組織藥品集中采購約定采購量完成情況的通報(bào)”，其中提及，部分市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量不準(zhǔn)確、采購?fù)瓿啥鹊偷膯栴}。

在這些未足額完成約定采購量的醫(yī)院中，不乏知名大三甲醫(yī)院，如華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、湖北省腫瘤醫(yī)院、中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院等。湖北醫(yī)保部門要求其整改，后續(xù)將進(jìn)行約談。

國家集采已近五年，未能完成集采約定采購量的情況頻頻出現(xiàn)。如河南、福建、西藏等都曾公開批評過一些醫(yī)院的集采報(bào)量和采購“嚴(yán)重脫鉤”，甚至報(bào)量后“零采購”，各地醫(yī)保局均未姑息這些問題。

在集采這個(gè)鏈條上的醫(yī)院、企業(yè)、醫(yī)保還在磨合中，隨著國采常態(tài)化、監(jiān)管制度逐步完善，前期報(bào)量、后期的采購量完成度將逐步形成一個(gè)完整的運(yùn)營和監(jiān)管體系。

7月底，湖北省國家藥品集采完成情況整體不錯，第二批二周期、第四批一周期整體完成約定采購量，第五批一周期整體完成約定采購量80%。不過，按約定，這一批到2022年10月才滿一個(gè)采購周期，7月底完成80%屬正常。

能取得這一成果，和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局及時(shí)采取行動相關(guān)。如湖北襄陽市醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)的第三、第四批國家組織藥品集采“零采購”醫(yī)院進(jìn)行約談。

2022年4月6日上午，襄州區(qū)醫(yī)保局約談了“零采購”的八家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；當(dāng)天下午，襄陽市下轄棗陽市醫(yī)保局對九家“零采購”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了集體約談。

完不成集采量的不乏門庭若市的大醫(yī)院。據(jù)湖北省醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、湖北省腫瘤醫(yī)院等六家醫(yī)院沒能完成約定采購量，甚至有的醫(yī)院在集采中“報(bào)量不準(zhǔn)、用量不實(shí)”。

為什么會出現(xiàn)這樣的情況？

一種可能是，最初醫(yī)院在報(bào)使用量時(shí)，測算有誤，醫(yī)院計(jì)算一個(gè)藥品或者一種耗材下一年度的使用量，是根據(jù)上一年度的使用量來估算的，其中會有細(xì)小誤差，這個(gè)誤差一旦放大，在最終使用量時(shí)就會出現(xiàn)落差。

“我們擔(dān)心完不成，所以在前期報(bào)量確實(shí)比較保守?！焙幽鲜∫患业丶壥腥揍t(yī)院副院長對《財(cái)經(jīng)》記者說，還有，醫(yī)院的藥學(xué)部負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，但和臨床用藥結(jié)合不緊密，不知道發(fā)生變化，報(bào)的量就偏少。比如原來有一些藥品在醫(yī)院一直是臨時(shí)采購，所以用量就比較少，集采正式納入醫(yī)院后，用量一下就增加了很多。

醫(yī)院的信息化建設(shè)跟不上，不能及時(shí)跟進(jìn)集采藥品的采購、使用等情況，也會對集采的報(bào)量與執(zhí)行產(chǎn)生影響?！霸瓉砗臀覀凅w量差不多的一家醫(yī)院，信息化建設(shè)比較完善，尤其是藥品的事前、事中、事后的監(jiān)督管理都非常到位，現(xiàn)在這家醫(yī)院體量超過我們了?！鄙鲜龊幽先揍t(yī)院副院長說。

還有一個(gè)可能是，醫(yī)院或者醫(yī)生沒有按照約定采購或使用集采品種，致使最終集采量不足?！搬t(yī)院、醫(yī)生出于藥品器械使用慣性、利益驅(qū)動等原因，選擇的品種會與集采目錄存在出入?！标兾魇∫患胰揍t(yī)院管理層人士對《財(cái)經(jīng)》記者分析。

沒有完成約定采購量的情況，在其他地區(qū)也時(shí)有發(fā)生。2020年10月，福建莆田市醫(yī)保局就曾對33家第二批國采品種采購積極性不高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了通報(bào)；2021年12月，西藏自治區(qū)醫(yī)保局曾發(fā)文通報(bào)，區(qū)內(nèi)15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采報(bào)量和采購“嚴(yán)重脫鉤”，如昌都邊壩縣人民醫(yī)院，5mg規(guī)格的奧氮平口腔崩解片報(bào)量5萬，實(shí)際采購量為“零”。

有的醫(yī)院不采用集采的品種，在一位醫(yī)療器械行業(yè)人士看來，“醫(yī)院在集采中雖然簽訂了新的供貨商，但私下里與原來合作的供應(yīng)商還保持合作，類似‘陰陽合同’，就導(dǎo)致中選的品種進(jìn)不去醫(yī)院”。

在作為甲方的醫(yī)院沒有足量采購時(shí)，作為乙方的企業(yè)為了維持和醫(yī)院的長期供貨關(guān)系，“有一些選擇忍氣吞聲了，核心原因還是在于，集采藥品的總量還沒成為主流”。一位醫(yī)保系統(tǒng)人士分析，比如供應(yīng)商有50個(gè)藥品想進(jìn)入醫(yī)院，但是集采中標(biāo)品種只有10個(gè)，供應(yīng)商還不想為此徹底得罪醫(yī)院，失去其他藥品的合作機(jī)會。

不過，上述醫(yī)保系統(tǒng)人士認(rèn)為，“這類階段性的問題，也會隨著集采擴(kuò)圍推進(jìn)得到解決。”

2021年12月，西藏自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于國家集采藥品報(bào)量及采購相關(guān)問題的通報(bào)》，稱國采開展以來，一些醫(yī)院報(bào)量和采購嚴(yán)重脫鉤，甚至報(bào)量后完全“零采購”，嚴(yán)重影響了西藏和全國集采工作的質(zhì)量和信譽(yù)。

在嚴(yán)令各地市整改之外，西藏自治區(qū)醫(yī)保局將集采報(bào)量及履約情況納入醫(yī)院綜合評比，并與資金分配等指標(biāo)掛鉤。情況嚴(yán)重的醫(yī)院將被醫(yī)保局、紀(jì)檢監(jiān)察等部門聯(lián)合約談、問責(zé)。

醫(yī)保部門對集采的履約情況很重視。上述醫(yī)保系統(tǒng)人士稱，此前有地方接到上述情況的舉報(bào)后，已立刻處理。

不過，目前，對集采中違約的藥企已有明確的信用評價(jià)制度體系予以處罰、制約，對醫(yī)院的違約行為，還沒有明確的處罰機(jī)制。

實(shí)際上，大多數(shù)醫(yī)院并不希望發(fā)生這類頗為失面子的情況。據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，北京市一家三甲醫(yī)院在集采后，會對中選品種的使用量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，每個(gè)月醫(yī)院的藥學(xué)部都會分析使用量，使用量明顯少的科室、醫(yī)生，馬上會被醫(yī)院管理層出面約談。

湖北省一家三甲醫(yī)院醫(yī)生對《財(cái)經(jīng)》記者介紹，醫(yī)院會要求優(yōu)先使用國家集采中選品種，想要完成采購量“可以攤派，采購量不用完，沒其他藥可用”。

從湖北通報(bào)中可見，有兩批藥品不但完成了采購量，甚至還大幅超出約定采購量。

其中，第二批二周期32個(gè)中選藥品，全省實(shí)際采購量達(dá)32106.29萬片（粒、袋、支），整體完成約定采購量116%；第四批一周期的45個(gè)中選藥品，全省實(shí)際采購量達(dá)19788.26萬片（粒、袋、支），整體完成約定采購量134%。

醫(yī)院報(bào)集采量時(shí)，一般是原則上不少于上一年度約定采購量。而醫(yī)院采購量突然增加，一部分原因是集采后藥品突然大幅降價(jià)，以前那些有需求卻買不起藥的患者，也來購買，這導(dǎo)致一些藥品的需求量一下漲2倍-5倍，遠(yuǎn)超出醫(yī)院采購報(bào)量時(shí)的估算。

華北制藥在2021年出現(xiàn)集采品種斷供事件，據(jù)深藍(lán)觀報(bào)道，從2020年10月開始執(zhí)行中選結(jié)果起，九個(gè)月時(shí)間里，山東省的實(shí)際報(bào)量達(dá)到8000多萬粒，遠(yuǎn)超首年2511萬粒的約定供應(yīng)量。

集采后有一些藥降價(jià)特別低?！坝械目剖抑魅螢榱送瓿扇蝿?wù)，甚至干脆提出個(gè)人出錢買藥，就先把任務(wù)完成了?！鄙鲜龊幽先揍t(yī)院副院長說。

類似的情況在心臟支架集采中也出現(xiàn)過。國家集采前，不銹鋼支架用量頗大。2019年占心臟支架使用總量的34%，2020年1月-8月，使用量仍占到30%。不銹鋼支架的優(yōu)勢是價(jià)格低。

當(dāng)集采將合金支架價(jià)格壓下來后，天津醫(yī)保采購中心相關(guān)負(fù)責(zé)人曾提到，很多以前選擇不銹鋼支架的病人轉(zhuǎn)而選用合金支架，這也會使集采中標(biāo)的合金支架使用量增加。

另外，集采政策鼓勵優(yōu)先使用中選品種，在采購周期內(nèi)使用完協(xié)議約定采購量之后，仍然可以繼續(xù)按原價(jià)格采購，此前廣東聯(lián)盟集采就有類似要求。這樣一來，集采中選品種的需求量也會持續(xù)增加。

隨著醫(yī)保與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步以按病種/病組支付方式結(jié)算費(fèi)用，對藥品、耗材的報(bào)量，醫(yī)院變得更加謹(jǐn)慎。因?yàn)橥粋€(gè)病種下，能夠?qū)⒅尾〉某杀究刂频酶停t(yī)保結(jié)算時(shí)，留給醫(yī)院的結(jié)余就越高。藥品和耗材對醫(yī)院來說，都是成本，所以醫(yī)院也會精打細(xì)算。

在經(jīng)過七次國家集采后，醫(yī)院和醫(yī)保部門對如何報(bào)采購量也有了一定的經(jīng)驗(yàn)，于是一些地方采取了增量提前說明的方式。

山西省在報(bào)送第六批國家集采胰島素專項(xiàng)時(shí)就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于下一年度采購需求量與2020年的歷史采購量對比，增長200%和減少50%的需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明理由，系統(tǒng)將同步更新。同時(shí)規(guī)定，未經(jīng)過審核的數(shù)據(jù)聯(lián)采辦將視為無效數(shù)據(jù)，不納入集中采購量的統(tǒng)計(jì)范圍，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將失去參與本次藥品集中帶量采購的機(jī)會。

因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)量環(huán)節(jié)更加慎重，部分醫(yī)院寧可先采購一部分，使用完協(xié)議量完成考核，再繼續(xù)追加采購量。這也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量時(shí)變得保守，同時(shí)使得日常采購和使用數(shù)量都帶來一定的不確定性。

還有一種情況是，由于臨床上醫(yī)學(xué)指南更新，集采品種有些過時(shí)了，用的就越來越少，于是一些醫(yī)院也完不成采購量的任務(wù)。

“受新冠肺炎疫情的影響，醫(yī)院接診的病種有一些改變，有些科室的用藥量就下來了”。上述河南三甲醫(yī)院副院長說。

“雖然國家集采推進(jìn)四五年了，但并非所有醫(yī)院就精通了采購報(bào)量的技術(shù)?！鄙鲜鲫兾魇∪揍t(yī)院管理層人士認(rèn)為，部分醫(yī)院的相關(guān)職能部門仍有惰性，專門鉆研業(yè)務(wù)的人不多，熟悉集采規(guī)則的人更是少之又少，對政策學(xué)習(xí)理解還是不夠。

基于此，2022年7月22日，中國藥師協(xié)會組織全國128所三級醫(yī)院302位編委，發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)國家組織集中采購藥品管理專家共識（征求意見稿）》，其中建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門根據(jù)上一年度新批次相關(guān)藥品歷史采購量，按照醫(yī)保部門文件要求的比例范圍測算采購需求量，同時(shí)需結(jié)合各種影響藥品用量的因素進(jìn)行綜合分析，對擬上報(bào)的采購需求量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，測算結(jié)果須征求臨床科室意見。

按照國家“十四五”規(guī)劃，到2025年，國家和省級藥品集采品種需達(dá)到500個(gè)，公立醫(yī)院通過省級集采平臺采購的品種金額占比要達(dá)到90%。這將對公立醫(yī)院的集采執(zhí)行能力提出更高的要求。

“隨著醫(yī)保支付改革推進(jìn)，對集采用藥整體會是利好，因?yàn)槎嘤玫蛢r(jià)藥可以幫助醫(yī)院降低成本?！鄙鲜龊幽先揍t(yī)院副院長說。