費(fèi)和平

全球新冠肺炎大流行給我們的主要教訓(xùn)之一是基層醫(yī)療保健必須成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的中心。

強(qiáng)有力、可靠、負(fù)責(zé)任的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，能為所有人提供高質(zhì)量的基層醫(yī)療保健服務(wù)，對于改善個(gè)人健康，提高社區(qū)抵御疾病暴發(fā)和其他健康威脅至關(guān)重要。

準(zhǔn)備充足的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，能在傳染病暴發(fā)時(shí)有效地保護(hù)社區(qū)，提升社區(qū)的健康韌性。通過發(fā)現(xiàn)和管理傳染病，基層醫(yī)療保健系統(tǒng)能在傳染病預(yù)防中發(fā)揮重要作用。其中包括（需要）快速發(fā)現(xiàn)異常衛(wèi)生事件，并向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疫苗管理方和實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。除了提供以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)，通過有效的傳染病防控措施，準(zhǔn)備充足的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，同時(shí)能夠在疾病暴發(fā)時(shí)，為感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者和醫(yī)護(hù)人員提供保護(hù)。

盡管基層醫(yī)療保健系統(tǒng)至關(guān)重要，但在世界各地，它們往往是社區(qū)和國家響應(yīng)措施中的薄弱環(huán)節(jié)。

一個(gè)又一個(gè)國家的經(jīng)驗(yàn)證明，大多數(shù)能被提前阻止的疾病暴發(fā)，都?xì)w因于與當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生系統(tǒng)有著密切聯(lián)系的臨床醫(yī)生能警覺診斷。他們了解何時(shí)應(yīng)懷疑一種不尋常的疾病、安排檢測，并迅速向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)疑似病例。因此，通過系統(tǒng)強(qiáng)化來提高臨床醫(yī)生的能力，并將其工作與公共衛(wèi)生銜接，顯得至關(guān)重要。

理想狀態(tài)下，良好運(yùn)行的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)將社區(qū)中的每個(gè)人分配給特定的基層醫(yī)生。由該基層醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供以患者為中心的服務(wù)，包括便利的就診時(shí)間和地點(diǎn)，以及降低自付成本，甚至無自付。醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)性，通過患者多年接受同一團(tuán)隊(duì)（盡管團(tuán)隊(duì)成員可以發(fā)生變化）的醫(yī)療服務(wù)得以實(shí)現(xiàn)。這意味著患者能及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和其他診斷性檢測，在出現(xiàn)適應(yīng)癥時(shí)優(yōu)先轉(zhuǎn)診進(jìn)入?？谱o(hù)理和住院治療。

信任是開展有效臨床護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)并遏制傳染病的基礎(chǔ)。強(qiáng)化基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，是改善家庭與醫(yī)療保健系統(tǒng)之間，以及更廣義的社區(qū)、社會(huì)和政府之間信任關(guān)系的重要手段。如果信任關(guān)系能夠建立和維持，那么快速發(fā)現(xiàn)疾病暴發(fā)并作出有效響應(yīng)的能力也會(huì)得到加強(qiáng)。人們和社區(qū)都會(huì)更健康、更有韌性，能更好地抵御各種健康威脅。

高效的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)所具有的共同特征是質(zhì)量監(jiān)測和持續(xù)改進(jìn)的文化。其使用綜合衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，整合了醫(yī)囑錄入功能和電子健康檔案、決策支持功能、人群分組和患者分組管理等工具。反饋循環(huán)有助于（基層醫(yī)療保?。┑某掷m(xù)學(xué)習(xí)和創(chuàng)新，提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值和質(zhì)量，提升患者和衛(wèi)生服務(wù)人員的滿意度。

我們需要對包括衛(wèi)生服務(wù)人員和基礎(chǔ)設(shè)施在內(nèi)的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)的資金投入，尤其是農(nóng)村和醫(yī)療服務(wù)匱乏的地區(qū)。全民健康覆蓋的大部分資金應(yīng)來源于公共資源。支付改革，包括設(shè)計(jì)合理的績效激勵(lì)政策和轉(zhuǎn)向按人頭付費(fèi)——按每位患者一個(gè)月或一個(gè)季度的固定報(bào)銷金額給予（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）總量補(bǔ)貼，而不是按就診次數(shù)或手術(shù)次數(shù)報(bào)銷。也就是說鼓勵(lì)有效、高質(zhì)量、高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，而非數(shù)量，以改善患者的健康。歸根結(jié)底，通過最大限度地改善健康和挽救最多的生命，基層醫(yī)療保健可以產(chǎn)生最大的影響力。

很多國家為了應(yīng)對新冠肺炎大流行而擴(kuò)大了遠(yuǎn)程醫(yī)療的覆蓋范圍，以維持包括慢性病在內(nèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)。與高收入國家相比，這一舉措給中低收入國家?guī)砀笠嫣?，因?yàn)樵敬嗳鹾蜕硖幤h(yuǎn)地區(qū)的患者因此可以獲得更多醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)會(huì)。遠(yuǎn)程醫(yī)療有潛力解決中低收入國家基層醫(yī)療保健系統(tǒng)中的頑固性癥結(jié)，包括缺乏訓(xùn)練有素的衛(wèi)生服務(wù)人員、患者轉(zhuǎn)運(yùn)困難和高昂的自付費(fèi)用，提高基層醫(yī)療保健服務(wù)的觸達(dá)范圍，減少醫(yī)療服務(wù)可及性的差異。

我們需要謹(jǐn)慎地對待醫(yī)療電子信息系統(tǒng)成為強(qiáng)化基層醫(yī)療保健的一種手段。許多國家盡管進(jìn)行了大量的資金投入，但這些電子信息系統(tǒng)很少受到臨床醫(yī)生或患者的歡迎，也很少能帶來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改觀。

就如何在基層醫(yī)療保健系統(tǒng)中更廣泛地應(yīng)用醫(yī)療電子信息系統(tǒng)，全球公共衛(wèi)生非營利組織“決心工程”（Resolve to Save Lives）與各國政府機(jī)構(gòu)合作，在印度、孟加拉國、埃塞俄比亞和斯里蘭卡探索和試點(diǎn)新思路下的解決方案。其中，就有一款免費(fèi)的開源軟件“簡單”。

這是一款適用于中低收入國家大規(guī)模高血壓管理項(xiàng)目的數(shù)字信息系統(tǒng)?！昂唵巍?，專門為包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理助理和社區(qū)衛(wèi)生工作者在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)人員設(shè)計(jì)，用于實(shí)際臨床工作中快速記錄患者就診信息，也適用于醫(yī)療衛(wèi)生和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)展。截至2022年10月5日，上線三年的“簡單”已經(jīng)應(yīng)用到上述四個(gè)國家的11700多家公立醫(yī)院和診所，管理近280萬高血壓患者。

一項(xiàng)時(shí)間和動(dòng)態(tài)研究證明，“簡單”每天能為護(hù)士節(jié)約近30分鐘。這有助于快速擴(kuò)展高血壓治療項(xiàng)目，挽救更多生命。“簡單”包括安卓版移動(dòng)應(yīng)用程序，可供衛(wèi)生服務(wù)人員記錄患者就診信息、查閱在該護(hù)理點(diǎn)的既往治療記錄，也供衛(wèi)生系統(tǒng)管理者監(jiān)測不同醫(yī)療單位和地區(qū)的項(xiàng)目進(jìn)展，以及用于生成未及時(shí)護(hù)理的患者列表，并自動(dòng)發(fā)送提示信息的工具?！昂唵巍敝械乃袛?shù)據(jù)權(quán)屬項(xiàng)目所在國政府，完全符合所在地方和國家的法律法規(guī)以及全球最佳實(shí)踐。

就高血壓治療而言，有效而準(zhǔn)確的醫(yī)療信息技術(shù)，可以幫助中國實(shí)現(xiàn)高血壓控制率顯著提升的目標(biāo)，將目前大約15%的控制率（通過幾年時(shí)間的努力）提高2-3倍。這樣做能夠降低醫(yī)療衛(wèi)生成本，使數(shù)百萬人免于腦卒中、心臟病、殘疾和死亡。

基層醫(yī)療保健除了提供基本的公共衛(wèi)生職能，包括對傳染病和其他公共衛(wèi)生危機(jī)作出響應(yīng)，還承擔(dān)著預(yù)防和協(xié)助心血管疾病、糖尿病等慢性病終身管理的關(guān)鍵職責(zé)。人們越健康，他們就越能抵御像新冠肺炎這樣的健康威脅。健康的人口更有韌性，生產(chǎn)力更高，所需醫(yī)療保健成本也更低。

心血管疾病是全球最大的健康負(fù)擔(dān)。每年全世界有600多萬30歲-69歲的人死于心血管疾病。自2006年以來，中國的心血管疾病患病率持續(xù)上升，目前已占全國死亡人數(shù)的近一半。高血壓是中國和世界范圍內(nèi)心臟病和腦卒中的主要可預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)因素。高血壓所導(dǎo)致的死亡人數(shù)比其他任何疾病都要多，也超過了所有傳染病致死的總和。

在中國，半數(shù)以上的腦卒中病例，因高血壓引起。同時(shí)，約五分之一的腦卒中病例，因高鹽飲食導(dǎo)致。

全球大多數(shù)高血壓患者的血壓沒有得到控制。在中國，約15%的高血壓患者控制住了血壓，與全球平均水平（14%）大致相當(dāng)。不過，中國因高血壓導(dǎo)致的死亡人數(shù)比其他國家多，而且高血壓直接占用了全國6.6%的醫(yī)療支出。中國近四分之一的成年人（23%，2.45億）患有高血壓，這是40年前的3倍。中國面臨著世界上最大的腦卒中挑戰(zhàn)，每年有近400萬例新發(fā)腦卒中和220萬例死亡，還有數(shù)千萬人因既往腦卒中和心臟病發(fā)作而致殘。

心血管疾病常被誤認(rèn)為是老年疾病，事實(shí)上，它越來越多地影響到了年輕人。某種程度上與心血管疾病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，如吸煙、不健康飲食和缺乏體育活動(dòng)，使越來越多的年輕人患上高血壓和高膽固醇血癥。

根據(jù)全球估計(jì)，2019年，中國20歲-59歲成年人死于心血管疾病和腦卒中的人數(shù)分別是53萬人和25萬人。按照壽命損失年數(shù)和人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）進(jìn)行的最低估計(jì)表明，這些過早死亡每年造成的損失總計(jì)近3700億美元。這不僅僅是個(gè)人、家庭和社會(huì)的悲劇，更是中國經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)力的巨大損失。

中國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中在60多歲的人群中發(fā)病率最高，有超過一半發(fā)生在70歲以下的人群中，四分之一發(fā)生在60歲以下的人群中。這意味著在60歲以下的工作適齡成人中，每年新增近100萬腦卒中病例。其中，大部分是可以避免的。

除了腦卒中和心臟病呈現(xiàn)低齡化趨勢，在工資收入的峰值年齡段發(fā)生殘疾和過早死亡，或花時(shí)間照顧腦卒中或心臟病發(fā)作的父母，也會(huì)降低經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)力。

有些項(xiàng)目可以達(dá)到很高的血壓控制率，甚至很快。我們可以向世界上高效的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)學(xué)習(xí)，例如美國凱撒永久醫(yī)療集團(tuán)（下稱“凱撒醫(yī)療”），它控制了其成員中近90%患者的血壓水平；加拿大等國，也實(shí)現(xiàn)了60%-70%的高血壓控制率。相比之下，中國和世界的平均高血壓控制率僅為15%。

凱撒醫(yī)療之所以在治療高血壓方面做得好，是因?yàn)樗峁┑慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)措施支持了個(gè)人的努力。高血壓未得到控制而導(dǎo)致的可預(yù)防（且代價(jià)高昂）的腦卒中或心臟病發(fā)作時(shí)，必要的護(hù)理成本（無論是緊急護(hù)理還是長期護(hù)理）都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了預(yù)防成本。凱撒醫(yī)療專注于高血壓的有效診斷和治療，包括全面的患者支持，旨在從根本上杜絕腦卒中和心臟病發(fā)作，從而節(jié)省了資金。類似的補(bǔ)償機(jī)制，也應(yīng)用在其他對良好結(jié)局進(jìn)行激勵(lì)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，可以極大地提高控制高血壓的個(gè)人努力。

持續(xù)不斷的研究和創(chuàng)新有助于改善基層醫(yī)療保健，挽救更多的生命。2010年開始進(jìn)行的重要研究“收縮壓干預(yù)試驗(yàn)”（SPRINT）最終證明，將血壓治療的新目標(biāo)設(shè)定為120/80mmHg，相較于之前的標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)140/90mmHg，能更好地預(yù)防心臟病發(fā)作、腦卒中和死亡。接受新目標(biāo)進(jìn)行治療的患者，其死亡率比按原有目標(biāo)治療的患者死亡率低27%。

盡管存在輕微到中度的不良反應(yīng)，通過強(qiáng)化降壓治療以達(dá)到較低的血壓目標(biāo)仍然是安全的，對老年患者也不例外，還可以更好地挽救他們的生命。一項(xiàng)由中國研究者領(lǐng)銜、在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的研究，在60歲-80歲的中國患者人群中證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)，患者群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了近30%，而嚴(yán)重不良反應(yīng)沒有明顯增加。

這些重要研究的意義，并非讓所有醫(yī)生和患者都選擇低于140/90mmHg的血壓控制目標(biāo)（盡管許多人可能會(huì)選擇這樣做），而是說明世界各地許多臨床醫(yī)生目前對高血壓采用的治療方法并不充分。如果藥物將血壓控制在遠(yuǎn)低于140/90mmHg的水平，對于患者而言是利大于弊。嚴(yán)格遵循臨床指南可以帶來更好的患者護(hù)理、更好的血壓控制，以及更少的心臟病發(fā)作、腦卒中和死亡。

制定干預(yù)措施，確保其能在人群層面發(fā)揮減少心血管疾病的最大潛力，這一點(diǎn)十分重要。例如世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的心血管疾病管理技術(shù)包（HEARTS），具有戰(zhàn)略性思路。在所有針對成人的初級保健干預(yù)措施中，改進(jìn)高血壓治療最有可能挽救更多的生命，是實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的重要路徑。

有效的高血壓治療，還可以減少因心臟病發(fā)作、腦卒中和腎衰竭而需要昂貴護(hù)理的患者數(shù)量——這些疾病可能造成某些地區(qū)無法負(fù)擔(dān)全民健康覆蓋。依照HEARTS策略，建立起有效的高血壓管理服務(wù)，需要也能促進(jìn)一個(gè)強(qiáng)有力的初級保健服務(wù)體系，而這也是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中最重要，但往往也最易被忽視的部分。

HEARTS技術(shù)包包括：1.為患者制定簡單、實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，包括一小套低價(jià)、高效的核心降壓藥；2.以社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)理和任務(wù)分配，確保與患者直接接觸的衛(wèi)生服務(wù)人員，能夠按照醫(yī)生指導(dǎo)的治療方案提供護(hù)理；3.定期和不間斷地供應(yīng)有質(zhì)量保證的藥物和血壓監(jiān)測設(shè)備；4.提供以患者為中心的服務(wù)，包括低成本或免費(fèi)的就診服務(wù)和藥物治療、便利的就診和續(xù)方服務(wù)，每天一次的服藥安排，為病情穩(wěn)定的患者提供三個(gè)月的長處方，通過合并用藥減少降壓藥的數(shù)量，確保隨時(shí)能進(jìn)行免費(fèi)的血壓監(jiān)測，以及開展公眾教育，提高對控制血壓重要性的認(rèn)識，以減少患者依從性差的障礙；5.支持對患者個(gè)人的依從性和血壓控制進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋的信息系統(tǒng)，也同時(shí)用于項(xiàng)目評估和服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)。

高質(zhì)量的基層醫(yī)療保健服務(wù)是這一系統(tǒng)高效運(yùn)作的基礎(chǔ)，也是全民健康覆蓋的重要基石。全民健康覆蓋和改善高血壓控制之間存在著協(xié)同作用，因?yàn)楦倪M(jìn)高血壓治療，有助于改善初級保健的方方面面，從而實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋。

事實(shí)上，除非基層醫(yī)療保健得到極大改善，否則全球不太可能實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國關(guān)于健康的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。例如，將心血管疾病和其他非傳染性疾病導(dǎo)致的過早死亡風(fēng)險(xiǎn)降低三分之一，這些疾病是全球面臨的最主要?dú)⑹帧Ｒ龅竭@一點(diǎn)，更好地預(yù)防和控制高血壓不可或缺。

需求、工具和有效模式都已存在，缺乏的恰恰是其中最重要的一環(huán)，即政府對實(shí)現(xiàn)負(fù)責(zé)任的、高質(zhì)量的基層醫(yī)療保健的承諾。這需要全社會(huì)的協(xié)作，需要認(rèn)識到醫(yī)療系統(tǒng)以外的利益相關(guān)方的影響力，需要促進(jìn)衛(wèi)生部門、財(cái)政部門、地方政府機(jī)關(guān)、社區(qū)和民間社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)療服務(wù)提供方和機(jī)構(gòu)、捐贈(zèng)方和技術(shù)機(jī)構(gòu)的廣泛參與。

高效的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)可以形成良性循環(huán)。

在基層醫(yī)療保健系統(tǒng)能夠提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的地方，例如，患者自付費(fèi)用低且治療得到尊重的社區(qū)，人們會(huì)感激且越來越多地使用這些服務(wù)。政治領(lǐng)導(dǎo)人認(rèn)識到改善基層醫(yī)療保健能為政府和社會(huì)所帶來的裨益，從而進(jìn)一步增加資金投入，使醫(yī)生、其他衛(wèi)生服務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷改善服務(wù)，令所屬社區(qū)的人們愈加欣賞、越多接受基層醫(yī)療保健服務(wù)，并最終轉(zhuǎn)換為更多對基層醫(yī)療保健系統(tǒng)的支持政策和預(yù)算。

隨著良性循環(huán)的持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療保健系統(tǒng)將被視為國家的優(yōu)先事務(wù)，以及與人民形成社會(huì)契約的資源，脫離黨派之爭。英國、泰國、哥斯達(dá)黎加和斯里蘭卡已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)，基層醫(yī)療保健服務(wù)在當(dāng)?shù)兀玫搅藥缀跛姓h和政府都認(rèn)同的預(yù)算支持。

基層醫(yī)療保健應(yīng)處于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的中心，并被視為一種共同利益，它能讓每個(gè)社區(qū)的每個(gè)人輕松獲得高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)所有社區(qū)所有人都能獲得高質(zhì)量的初級保健服務(wù)時(shí)，就能夠?qū)崿F(xiàn)更高水平的人口健康和更公平的健康結(jié)果。這有助于人們活得更長壽、更健康，并在面對未來大流行和其他健康威脅時(shí)具備更高的韌性。

若想實(shí)現(xiàn)這樣一個(gè)健康且有活力的基層醫(yī)療保健系統(tǒng)，我們依然任重而道遠(yuǎn)。

（編輯：王?。?/p>