蔣維香 邱燕 魏小珍 張嬌 李雪寒 韓青兵 王儒蓉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.麻醉科；2.呼吸科,四川 成都 610041)

纖支鏡檢查對(duì)肺部疾病具有重要的診斷意義。同時(shí)，在所有內(nèi)窺鏡檢查中，纖支鏡檢查具有較強(qiáng)的刺激，且檢查結(jié)束后患者多有咽喉不適和嗆咳反應(yīng)[1]。無(wú)痛纖支鏡的開展既能夠減少患者的傷害性刺激，消除患者的恐懼心理，同時(shí)也讓患者能夠很好的耐受操作，使檢查者更易進(jìn)行操作。既往用于無(wú)痛纖支鏡檢查的全麻藥物主要是丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼[2]，但由于麻醉效果欠佳，患者檢查過(guò)程中仍存在躁動(dòng)和術(shù)后劇烈嗆咳甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管事件[1]。羥考酮是一類新型的阿片類激動(dòng)劑，可以同時(shí)激動(dòng)μ和κ受體，具有起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)[3]。目前羥考酮在無(wú)痛纖支鏡中應(yīng)用的研究報(bào)道較少，因此本研究擬探討其在無(wú)痛纖支鏡中的麻醉效果，以期能夠提高無(wú)痛纖支鏡的麻醉質(zhì)量，減少患者的不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗(yàn)經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)同意批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)2020審(1214)號(hào)。納入2021年5月～2022年3月到我院行無(wú)痛纖支鏡檢查的患者85例。年齡18～65歲，BMI 18～24 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)評(píng)估(American society of anesthesiologists，ASA) Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本次研究前6個(gè)月未實(shí)施過(guò)無(wú)痛纖支鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性或嚴(yán)重支氣管哮喘、支氣管炎等。②器質(zhì)性心臟疾病、高血壓及心律失常等。③嚴(yán)重的肝腎疾病。④顱內(nèi)占位、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或近半年內(nèi)發(fā)生過(guò)顱內(nèi)出血以及器質(zhì)性腦損害者。⑤通氣困難或插管困難以及明顯呼吸困難者。⑥術(shù)前有嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害。⑦既往麻醉藥物過(guò)敏。⑧既往藥物濫用或酒精成癮者。⑨家族惡性高熱史。⑩拒絕參與試驗(yàn)者。文化程度較低不能配合調(diào)查者。已經(jīng)參與其他臨床試驗(yàn)者。受試者的退出標(biāo)準(zhǔn)：①患者試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)任何嚴(yán)重不良反。②患者或家屬要求退出試驗(yàn)。本試驗(yàn)的樣本量計(jì)算是以術(shù)后咳嗽評(píng)分為主要觀察指標(biāo)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后咳嗽評(píng)分為1.65分[4]，按照評(píng)分降低10%有臨床意義，設(shè)置α=0.05且檢驗(yàn)效能80%來(lái)計(jì)算樣本量為85例。

1.2 研究方法 通過(guò)電腦隨機(jī)分組序列號(hào)將受試者隨機(jī)分至對(duì)照組或觀察組。檢查當(dāng)日，由一名護(hù)士記錄受試者的基本資料并根據(jù)患者分組情況準(zhǔn)備藥物。受試者檢查前至少禁食禁飲8 h，入室后監(jiān)測(cè)生命體征并予以面罩吸氧5 L/min，建立靜脈通道后給予長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg。對(duì)照組受試者予以1.5 mg/kg的丙泊酚和舒芬太尼0.15 μg/kg，觀察組予以1.5 mg/kg的丙泊酚和0.1 mg/kg的羥考酮。兩組受試者入睡后均給予2 mg/kg的司可林，待肌顫結(jié)束后放置喉罩連接螺紋管進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置為Vt 6～8 mL/kg，RR 12～16 bpm(根據(jù)呼末二氧化碳調(diào)節(jié)呼吸參數(shù))，氧流量5 L/min。纖支鏡通過(guò)特制的一次性螺紋管接頭進(jìn)入口腔，經(jīng)過(guò)聲門時(shí)采用2%的利多卡因3 mL進(jìn)行表面麻醉。如檢查未結(jié)束患者自主呼吸恢復(fù)或喉罩移位，則繼續(xù)追加司可林0.5 mg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg。如患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，心率和血壓明顯上升，則暫停操作，兩組均追加舒芬太尼0.05 μg/kg后再繼續(xù)檢查。如患者術(shù)中血壓或心率較入室時(shí)增加20%以上但無(wú)明顯嗆咳和躁動(dòng)，給予佩爾地平或艾司洛爾處理。如心率<50 bpm，收縮壓<90 mmHg，則給予阿托品或間羥胺予以對(duì)癥處理。當(dāng)待檢查結(jié)束后患者恢復(fù)規(guī)律自主呼吸后拔除喉罩送麻醉恢復(fù)室觀察至少半小時(shí)。患者的數(shù)據(jù)收集由一位麻醉護(hù)士完成，術(shù)中的麻醉管理和數(shù)據(jù)分析則由完全不清楚分組的麻醉醫(yī)師完成，纖支鏡的檢查則由操作熟練的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者檢查前(T0)、纖支鏡經(jīng)過(guò)聲門(T1)、經(jīng)過(guò)氣管隆突或狹窄處(T2)以及退出纖支鏡(T3)和檢查結(jié)束后半小時(shí)(T4)的生命體征，包括心率(Heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)和氧飽和度(Pulse oxygen saturation，SPO2)，其中血壓的監(jiān)測(cè)采用無(wú)創(chuàng)連續(xù)測(cè)壓法以保證在各時(shí)間點(diǎn)實(shí)時(shí)記錄平均動(dòng)脈壓；記錄術(shù)中追加舒芬太尼的例數(shù)和劑量以及患者的檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間(檢查結(jié)束到患者清醒拔除喉罩的時(shí)間，表現(xiàn)為可以遵囑進(jìn)行肢體活動(dòng)和睜眼、張口伸舌)；分別記錄患者術(shù)中、蘇醒即刻和檢查結(jié)束后半小時(shí)的咳嗽評(píng)分(1分：無(wú)咳嗽；2分：輕微咳嗽，不超過(guò)兩次以上的連續(xù)咳嗽，3分：中度咳嗽，3～5次的連續(xù)咳嗽；4分：嚴(yán)重咳嗽，5次以上的連續(xù)咳嗽。躁動(dòng)評(píng)分(1分：無(wú)反應(yīng)；2分：面部輕微扭曲；3分：面部嚴(yán)重扭曲；4分：張口抗議；5分：頭部或肢體扭動(dòng))。分別記錄患者蘇醒即刻和檢查結(jié)束后半小時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)評(píng)分(0分：無(wú)痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分，中度疼痛，7～9重度疼痛，10分：難以忍受的疼痛即劇痛)和Ramsay評(píng)分(1分：患者焦慮、不安或煩躁；2分：患者合作、定向力良好或安靜；3分：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng))。記錄術(shù)后不良事件的發(fā)生情況，包括術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、嗆咳及出血等。隨訪患者和術(shù)者對(duì)麻醉效果的滿意度，如滿意且愿意下次麻醉繼續(xù)采用本次麻醉方式記錄為1，否則記錄為0。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究納入85例患者，無(wú)患者中途退出試驗(yàn)，對(duì)照組男性26例，女性16例；觀察組男性29例，女性14例。兩組受試者在性別比例、年齡及體重方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of baseline between the two groups

2.2 患者麻醉藥量及檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間的比較 兩組患者的纖支鏡檢查時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組的麻醉蘇醒時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)(P<0.01)；兩組患者使用的丙泊酚總量和追加舒芬太尼患者的平均追加劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組追加舒芬太尼的例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉藥用量及檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間的比較Table 2 Comparison of anesthetics dosage, examination time and recovery time between the two groups

2.3 患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的比較 兩組患者在檢查前的HR、MAP和SPO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。纖支鏡檢查均導(dǎo)致兩組患者不同程度的HR和MAP升高，且在經(jīng)過(guò)氣管隆突或狹窄處時(shí)(T2)升高最為顯著(P<0.05)。此外，對(duì)照組在T2時(shí)間點(diǎn)的HR和MAP也顯著高于觀察組(P<0.05)，且在檢查結(jié)束后(T3)的MAP仍顯著高于觀察組(P<0.05)。雖然對(duì)照組的SPO2有所降低，但與觀察組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者檢查過(guò)程中的生命體征變化Table 3 Changes of vital signs in the two groups during examination

2.4 患者圍術(shù)期咳嗽、躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜及疼痛評(píng)分的比較 兩組患者術(shù)前的咳嗽評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中的咳嗽評(píng)分和躁動(dòng)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。檢查結(jié)束后蘇醒即刻兩組患者的躁動(dòng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組的咳嗽評(píng)分、Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，且術(shù)后半小時(shí)的VAS評(píng)分仍顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。而其他評(píng)分在術(shù)后半小時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者蘇醒即刻的躁動(dòng)評(píng)分和咳嗽評(píng)分顯著低于其他時(shí)刻，而Ramsay評(píng)分顯著高于術(shù)后半小時(shí)(P<0.05)，但VAS評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，對(duì)照組患者蘇醒即刻的咳嗽評(píng)分顯著高于術(shù)后半小時(shí)，而躁動(dòng)評(píng)分顯著低于術(shù)中(P<0.05)，但Ramsay評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的咳嗽、躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜及疼痛評(píng)分比較分)Table 4 Comparison of the incidence of cough and restlessness, sedation and pain scores between the two groups at each time point

2.5 患者不良事件及患者和術(shù)者滿意度的比較 兩組患者均未發(fā)生氣胸。對(duì)照組患者圍術(shù)期出血和支氣管痙攣的發(fā)生率比觀察組高，而觀察組頭暈和呼吸抑制的發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，無(wú)論是患者還是操作者都對(duì)觀察組的麻醉方式更滿意，滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者圍術(shù)期不良事件及術(shù)后滿意度比較Table 5 Comparison of perioperative adverse events and postoperative satisfaction between the two groups

3 討論

隨著呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率逐年增加，行纖支鏡檢查的患者也隨之增加。最初的纖支鏡檢查是通過(guò)霧化吸入利多卡因在局麻下完成，這種方式更耗時(shí)且霧化效果受患者的吸入深度和吸入時(shí)間等影響可能導(dǎo)致局麻效果不明顯，因此對(duì)黏膜下的組織活檢和檢查時(shí)間延長(zhǎng)可能導(dǎo)致患者因嗆咳和疼痛而難以配合檢查[5]。單純的鎮(zhèn)靜藥物可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制和氧飽和度降低，且對(duì)疼痛刺激不能耐受[2,6]。因此，目前臨床上纖支鏡檢查多采用靜脈麻醉的方式[7]，且指南推薦采用阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物的麻醉方案[8]，但多種麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用均未取得良好的效果，術(shù)中仍有不同程度的咳嗽和躁動(dòng)甚至中斷檢查[9-10]。因此如何保證患者的麻醉深度的同時(shí)又讓患者能夠在短時(shí)間內(nèi)快速蘇醒是亟待解決的問(wèn)題。

雖然舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)比羥考酮更強(qiáng)[11]，但相較舒芬太尼只單純激動(dòng)μ受體，羥考酮是一種半合成的μ和κ阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)軀體痛和內(nèi)臟痛都具有良好的鎮(zhèn)痛作用[12]。羥基酮不僅可以激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前神經(jīng)末梢的μ受體發(fā)揮廣泛的鎮(zhèn)痛作用[13]，還可通過(guò)作用于氣管支氣管上的κ受體，有效減輕內(nèi)臟痛[14]，因此術(shù)后的VAS評(píng)分顯著降低。女性患者、操作時(shí)間延長(zhǎng)以及氣管內(nèi)活檢是導(dǎo)致患者疼痛和強(qiáng)烈咳嗽的關(guān)鍵因素[15-17]。肺泡灌洗和組織活檢比普通檢查耗時(shí)更長(zhǎng)，且纖支鏡在經(jīng)過(guò)隆突或氣管狹窄處對(duì)患者刺激較大，尤其是支氣管結(jié)核的患者氣管內(nèi)多發(fā)肉芽腫需多處活檢，疼痛刺激更大[1,15]。兩組患者性別、檢查類型和疾病類型比較無(wú)差異，研究結(jié)果也證實(shí)在T2時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較術(shù)前明顯升高，且對(duì)照組比觀察組明顯升高。雖然兩組患者都有追加舒芬太尼，但觀察組的追加例數(shù)和平均劑量都顯著少于對(duì)照組，說(shuō)明羥考酮在纖支鏡檢查中發(fā)揮了更好的鎮(zhèn)痛作用，明顯抑制了纖支鏡檢查引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

文獻(xiàn)報(bào)道纖支鏡檢查中嗆咳發(fā)生率約5.3%[1]，嚴(yán)重的嗆咳不僅影響術(shù)者的操作，甚至可能導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮痙攣和氣管內(nèi)創(chuàng)面出血等嚴(yán)重不良后果。同時(shí)，過(guò)度咳嗽也會(huì)增加其他系統(tǒng)的并發(fā)癥包括心腦血管意外等[18]，而羥考酮可以作用于延髓的咳嗽中樞從而起到鎮(zhèn)咳作用[19]。觀察組患者術(shù)中及術(shù)后的咳嗽評(píng)分明顯低于對(duì)照組。舒芬太尼作用時(shí)間較短，但起效快[20]，術(shù)中藥物追加均采用舒芬太尼能夠快速抑制患者的疼痛刺激并減少躁動(dòng)。同既往研究結(jié)果一致[21]，觀察組患者蘇醒時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，但本試驗(yàn)采用0.1 mg/kg的試驗(yàn)劑量，患者的蘇醒時(shí)間為2.5 min左右，因此并無(wú)顯著的臨床意義。Tao等[22]發(fā)現(xiàn)羥考酮較舒芬太尼術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率減少了13.5%，但在本研究中兩組患者的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，由于本研究的樣本量計(jì)算并不是基于不良事件發(fā)生率，因此對(duì)照組術(shù)后的出血和喉痙攣/支氣管痙攣等不良事件發(fā)生率雖在數(shù)字上高于觀察組，但兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。

4 結(jié)論

鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚用于無(wú)痛纖支鏡麻醉具有更好的的鎮(zhèn)痛效果，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，顯著減少了患者術(shù)中的躁動(dòng)和咳嗽以及術(shù)中追加麻醉藥用量，明顯提高了患者和術(shù)者的滿意度。