石朋先，陳天宇

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 1.急診科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 淮安 223300

急性有機(jī)磷中毒病情兇險復(fù)雜，可導(dǎo)致多個器官功能損傷，甚至衰竭［1］。急性腎損傷是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡以及殘疾的主要危險因素之一［2］。有研究報道，約30%的輕度有機(jī)磷中毒患者無尿，而中重度有機(jī)磷中毒患者部分存在腎功能異常，因此，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者急性腎損傷的早期診斷尤為重要［3］。中性粒細(xì)胞可發(fā)揮趨化、分泌炎性因子和促進(jìn)血管通透的作用。白蛋白能調(diào)節(jié)滲透壓，發(fā)揮抗氧化的作用［4］。中性粒細(xì)胞/白蛋白（neutrophil percentage-to-albumin ratio，NPAR）是評價慢性阻塞性肺病、心肌梗死以及膿毒血癥等疾病嚴(yán)重程度的重要檢測指標(biāo)［5］。組織金屬蛋白酶抑制劑-2（tissue inhibitor of metalloproteinases-2，TIMP-2）在缺血再灌注損傷中發(fā)揮著重要作用，與早期腎損傷具有一定關(guān)系［6］。本研究旨在探討NPAR 聯(lián)合TIMP-2 檢測對預(yù)測有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性腎損傷的價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2020 年1 月至2022 年1 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的80 例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診治》［7］中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者首次入住急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）且年齡≥18 歲；（3）EICU 入住時間＞24 h；（4）在我院初次接受治療；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院24 h 內(nèi)死亡；（2）合并全身感染性疾??；（3）合并腎病史；（4）合并全身免疫性疾??；（5）合并認(rèn)知功能障礙，無法配合調(diào)查。根據(jù)患者是否發(fā)生急性腎損傷分為無急性腎損傷組（n=68）與急性腎損傷組（n=12）。急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《KDIGO 急性腎損傷臨床實踐指南》［8］：（1）患者腎功能急劇惡化，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留；（2）患者48 h內(nèi)血肌酐增加25.0 μmol/L 或以上；（3）患者尿量低于0.5 ml/（kg·h），且低尿量時間在6 h 以上。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的一項即可診斷為急性腎損傷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄并比較兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、中毒到救治時間、服毒量、毒藥類別、洗胃時間、血肌酐、NPAR 及TIMP-2 水平，分析有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷的危險因素，以及NPAR 聯(lián)合TIMP-2 預(yù)測有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷的價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷的危險因素；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析NPAR 聯(lián)合TIMP-2 對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷的預(yù)測價值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、毒藥類別、洗胃時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。急性腎損傷組患者中毒到救治時間、服毒量、血肌酐、NPAR、TIMP-2 顯著高于無急性腎損傷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（）

表1 兩組患者臨床資料比較（）

2.2 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷獨立危險因素分析 將有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者是否發(fā)生急性腎損傷作為因變量（發(fā)生=0；未發(fā)生=1），將NPAR、TIMP-2、中毒到救治時間、服毒量、血肌酐作為自變量納入多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，NPAR、TIMP-2、中毒到救治時間、服毒量、血肌酐是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷獨立危險因素分析

2.3 NPAR、TIMP-2 預(yù)測有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷價值 ROC 曲線結(jié)果顯示，NPAR、TIMP-2 及兩者聯(lián)合檢測預(yù)測有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷的靈敏度分別為65.6、75.0、78.1，特異度分別為74.3、62.9、80.0，ROC曲線下面積分別為0.738、0.693、0.835。見表3，圖1。

圖1 NPAR、TIMP-2預(yù)測有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷ROC曲線

表3 NPAR、TIMP-2 預(yù)測有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷價值

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科較常見的中毒性疾病，臨床表現(xiàn)為嘔吐、多汗和呼吸急促等［9］。急性腎損傷是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常見并發(fā)癥，腎功能在短時間內(nèi)急劇降低，起病快且預(yù)后差，是導(dǎo)致有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡的主要危險因素［10］。因此，對于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者急性腎損傷的早期預(yù)測和診斷極為重要［11］。

有研究報道，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，可對多個器官造成損害，并快速激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞從而誘發(fā)炎癥，大量分泌炎性介質(zhì)，對腎小管上皮細(xì)胞造成破壞，引起細(xì)胞凋亡和壞死［12］。白蛋白不僅是反映營養(yǎng)不良的指標(biāo)，還有抗氧化的作用，在急性反應(yīng)時濃度迅速上升。NPAR 作為新的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，其水平的升高在預(yù)測多種疾病的預(yù)后中具有一定意義［13］。查吳浩等［14］研究報道，重癥急性腎損傷患者NPAR 明顯升高。本研究結(jié)果顯示，急性腎損傷組患者NPAR 水平明顯高于無急性腎損傷組，與上述研究結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，NPAR 是有機(jī)磷中毒患者發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素（P＜0.05）。分析其原因，白蛋白在腎灌注、腎小球濾過以及髓質(zhì)重吸收中起到作用，對腎功能起到保護(hù)作用。

TIMP-2 是細(xì)胞周期阻滯因子，與腎小管上皮細(xì)胞缺血和炎性損傷存在聯(lián)系。TIMP-2 可通過阻滯腎小管上皮細(xì)胞周期G1 期，抑制細(xì)胞受損后的DNA 分裂，起到保護(hù)作用［15］。本研究結(jié)果顯示，急性腎損傷組患者TIMP-2 水平明顯高于無急性腎損傷組，且TIMP-2 是有機(jī)磷中毒患者發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素（P＜0.05）。因此，TIMP-2 在預(yù)測有機(jī)磷中毒患者發(fā)生急性腎損傷中具有一定意義。TIMP-2 在細(xì)胞凋亡、衰老、炎性反應(yīng)和細(xì)胞周期中發(fā)揮作用，這一系列反應(yīng)均和急性腎損傷存在關(guān)系［16］。腎小管上皮細(xì)胞損傷早期可出現(xiàn)細(xì)胞周期停滯，因此，在早期損傷后會大量分泌TIMP-2，而腎小管無法重吸收大分子，從而導(dǎo)致TIMP-2 升高［17］。

本研究ROC 曲線分析顯示，NPAR 聯(lián)合TIMP-2 檢測對有機(jī)磷中毒患者發(fā)生急性腎損傷的預(yù)測價值較高，明顯高于各項指標(biāo)單獨檢測。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，中毒到救治時間、服毒量、血肌酐也是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者出現(xiàn)急性腎損傷的獨立危險因素（P＜0.05），臨床治療上應(yīng)關(guān)注上述影響因素，及時進(jìn)行有效干預(yù)，以降低急性腎損傷的發(fā)生率。

綜上所述，血清NPAR、TIMP-2 是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素，兩者聯(lián)合檢測預(yù)測患者發(fā)生急性腎損傷的價值較高。