葛菲菲，楊小紅，沈艷云，趙曉蕓

蘭州新區(qū)第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730300

0 引言

臨床將無法及時、正常修復(fù)到良好解剖形態(tài)的傷口稱之為慢性傷口，在愈合過程中由于多種因素的影響，傷口愈合時間較長，且一旦護(hù)理不當(dāng)極易引起不良反應(yīng)，不僅不利于傷口愈合，而且增加患者的身心痛苦，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)[1]，負(fù)壓技術(shù)與濕性敷料的使用，有利于慢性傷口愈合。為了進(jìn)一步驗(yàn)證此觀念的準(zhǔn)確性，本院特選擇70例慢性傷口患者作為研究對象，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2019年8月-2020年8月收治的慢性傷口患者共計(jì)70例入組，以動態(tài)分組法劃分為兩個組別，每組各35例。對照組男19例，女16例；年齡45～79歲，平均（65.74±3.18）歲；傷口類型：外傷14例、術(shù)后切口13例、Ⅳ度壓瘡8例。觀察組男21例，女14例；年齡47～82歲，平均（65.18±4.28）歲；傷口類型：外傷12例、術(shù)后切口13例、Ⅳ度壓瘡10例。兩組間資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括傷口換藥，換藥時用生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，清除其中存在的多余分泌物，使用常規(guī)敷料進(jìn)行覆蓋；換藥后為患者開展飲食指導(dǎo)、健康宣教等護(hù)理措施，患者傷口處出現(xiàn)感染等不良反應(yīng)，及時給予有效處理。

觀察組護(hù)理中應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)聯(lián)合濕性敷料，護(hù)理人員參照有關(guān)參考文獻(xiàn)自制一份傷口評估表，內(nèi)容包括：部門、名字、性別、年齡等。危害傷口痊愈的要素：如大齡（70歲）、缺乏營養(yǎng)、肥胖癥、浮腫、血管功能不全、糖尿病患者、慢性腎衰、免疫力低下、類固醇激素的應(yīng)用、凝血功能異常、抽煙、長期飲酒、依從性、尿失禁等；部分傷口評估記錄：包含評估時長、傷口部位、總面積、傷口底顏色（灰黑色/黃色/淡粉色/淡粉色）、傷口滲出物顏色（黃色/翠綠色/深灰色/深藍(lán)色）、傷口滲出物特點(diǎn)（漿液性/頑強(qiáng)/漿液性/生膿性）及其滲出物與敷料的關(guān)聯(lián)（干/濕/濕/飽和/滲漏）、有異味等異常情況（肉芽組織水腫、蒼白、骨筋膜外露等）[2]。處理流程包括：①材料與設(shè)備的選擇：濕性材料選擇藻酸鹽、水膠體敷料，負(fù)壓裝置包括Y型及梯形接頭、止液夾、空氣過濾器、吸引連接裝置，將負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行組裝，檢查無誤后使用。②操作步驟：對患者傷口情況進(jìn)行觀察評估，用無菌生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，實(shí)施機(jī)械性清創(chuàng)后，對傷口面積、深度進(jìn)行測量，準(zhǔn)確記錄傷口數(shù)據(jù)信息。對傷口進(jìn)行填充處理，根據(jù)傷口面積對濕性敷料大小進(jìn)行裁剪，保證濕性敷料可與傷口直接接觸，避免無效腔形成。將梯形連接管放置在傷口內(nèi)，連接遠(yuǎn)端接口，并在濕性敷料內(nèi)，開放引流孔，保證腔內(nèi)多余分泌物可沿著創(chuàng)緣引出，用透明膜敷料將管路與傷口封閉，將傷口邊緣與敷料進(jìn)行黏合，保證二者黏合緊密且完全，形成一個封閉空間，連接好負(fù)壓裝置，三通管兩端中一端連接負(fù)壓吸引機(jī)，一端連接引流瓶。③負(fù)壓吸引護(hù)理：根據(jù)患者的損傷情況，調(diào)整負(fù)壓值。一般情況下，負(fù)壓控制在-120～130mmHg（1mmHg=0.133kPa），使敷料可處于塌陷狀態(tài)，通過間歇吸引，對傷口滲液情況進(jìn)行觀察，及時更換藥物，間隔時間可控制在3～7d。當(dāng)患者傷口處可見肉芽組織增生后，可停止負(fù)壓吸引。采用負(fù)壓吸引期間應(yīng)密切關(guān)注傷口狀態(tài)，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)立即告知醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者傷口愈合時間，統(tǒng)計(jì)期間換藥次數(shù)。評估兩組護(hù)理效果，標(biāo)準(zhǔn)如下：①肉芽組織覆蓋率達(dá)到100%，創(chuàng)面完全愈合評價為痊愈；②創(chuàng)面中肉芽組織覆蓋率＞50%，但未達(dá)到100%，腐爛組織已被完全清除，分泌物量明顯減少評價為好轉(zhuǎn)；創(chuàng)面中肉芽組織覆蓋率不足50%，存在較多的分泌物評價為無效[3]?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有涉及的數(shù)據(jù)均以SPSS 24.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料描寫方式為百分?jǐn)?shù)，檢驗(yàn)以χ2值對比；計(jì)量資料描寫方式為（），檢驗(yàn)以t值對比，P＜0.05時，提示資料數(shù)據(jù)間有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理有效率對比

觀察組護(hù)理總有效率與對照組總有效率相比更高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理有效率對比[n（%）]

2.2 愈合時間與換藥次數(shù)對比

觀察組的愈合時間短于對照組，觀察組換藥次數(shù)少于對照組，兩組間差異明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組愈合時間與換藥次數(shù)對比（）

表2 兩組愈合時間與換藥次數(shù)對比（）

3 討論

慢性傷口是臨床常見疾病之一，創(chuàng)口的愈合主要受多種因素影響，包括治療、護(hù)理和患者自身因素。慢性傷長時間不愈合容易導(dǎo)致患者的住院時間延長。部分患者還會因炎性癥狀持續(xù)擴(kuò)散造成創(chuàng)面面積增大，加重患部壞死，甚至引起明顯的瘢痕組織增生、感覺功能障礙、患部畸形等嚴(yán)重不良后果。不僅增加了患者的痛苦，也明顯增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)l(fā)醫(yī)療糾紛[4]。

3.1 慢性傷口評估

傷口在愈合過程中不僅受到自身因素影響，而且外界護(hù)理與治療操作也會造成較大影響。通過臨床多因素分析可知，個人恢復(fù)能力、創(chuàng)傷原因、醫(yī)源性因素與慢性傷口遷延不愈存在密切關(guān)系，也會增加感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不僅使患者的痛苦加深，延長住院時間，而且會使護(hù)理工作內(nèi)容增多，傷口惡化也會增加護(hù)理工作難度。因此，護(hù)理工作開展時，需要對慢性傷口進(jìn)行充分評估，評估內(nèi)容包括：①慢性傷口形成原因，例如手術(shù)創(chuàng)口、嚴(yán)重壓瘡患者的創(chuàng)面；②傷口初期的面積、深度、大小等表現(xiàn)信息，同時觀察傷口處是否存在滲出物，是否存在明顯氣味；③傷口處是否有疼痛感，了解疼痛原因與性質(zhì)；④患者是否存在手術(shù)史、家族病史以及其他影響傷口愈合史[5]。通過對患者的慢性傷口與個人信息進(jìn)行全面性了解，方可制定有效的護(hù)理方案，為患者提供針對性的健康教育，心理疏導(dǎo)，傷口換藥護(hù)理等。但是，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理工作在慢性傷口護(hù)理中的效果并不理想，特別是常規(guī)敷料由于透氣性、封閉性等原因影響，導(dǎo)致創(chuàng)面內(nèi)易形成無效腔，不利于傷口愈合恢復(fù)，而且需要定時換藥，增加了感染風(fēng)險，整體護(hù)理效果并不理想[6]。炎癥反應(yīng)不足是大多數(shù)慢性傷口不愈合的主要原因，同時各種高危因素是罪魁禍?zhǔn)?。?nèi)源性生長因子釋放量低會限制巨噬細(xì)胞的修復(fù)功能，不利于細(xì)胞分裂增殖。免疫力低下、營養(yǎng)不良、凝血障礙、肥胖、水腫、腎衰竭、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，都是高危因素。因此，護(hù)理人員在治療和護(hù)理慢性傷口前，首先，要評估患者的一般情況，制定治療方案，并對各種危險因素給出合理的意見。其次，患者及家人的診治依從性會對治療效果產(chǎn)生關(guān)鍵性的影響，因此護(hù)理人員要積極與患者及親屬溝通交流。最后，慢性傷口患者一般都有很大的心理壓力、經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力。由于病程長，治愈難度高，很多患者對治療缺乏信心。有必要對這些患者及其家屬進(jìn)行健康知識的教育，以獲得家屬的情感支持和行動支持。

3.2 負(fù)壓技術(shù)的優(yōu)勢

負(fù)壓技術(shù)是臨床傷口護(hù)理的新技術(shù)，主要是通過負(fù)壓調(diào)節(jié)，促進(jìn)傷口快速愈合。負(fù)壓技術(shù)的優(yōu)勢較多，大致可總結(jié)為以下四點(diǎn)：①可實(shí)現(xiàn)主動引流，對于傷口處的肉芽組織增殖具有良好促進(jìn)作用；②負(fù)壓狀態(tài)可使傷口處于完全封閉環(huán)境中，避免細(xì)菌病毒進(jìn)入到傷口內(nèi)誘發(fā)感染[7]；③負(fù)壓引流可保證引流的及時性，同時引流徹底，避免傷口應(yīng)分泌物過多誘發(fā)感染；④可有效減少換藥次數(shù)，減少反復(fù)換藥給患者帶來的生理與心理不適感，同時也可使工作人員的工作量有效減少[8]。除此之外，負(fù)壓力技術(shù)選用可控性負(fù)壓吸引設(shè)備，利用軟管與傷口互通，進(jìn)而將傷口封閉，產(chǎn)生封閉式的真空環(huán)境。與此同時形成一層保護(hù)膜以避免傷口暴露，加劇感染。根據(jù)提升組織灌注和降低局部組織水腫來促進(jìn)早期傷口痊愈。當(dāng)局部組織處在負(fù)壓狀態(tài)時，微循環(huán)注漿提升，有益于肉芽組織的生長。與此同時能夠降低細(xì)菌繁殖的概率，以防組織擴(kuò)大；除此之外，處于閉合的狀態(tài)下，能夠浸潤傷口周邊的組織，有益于上皮細(xì)胞組織的爬行。

3.3 濕性敷料的優(yōu)勢

濕性愈合理論自提出起，就受到臨床的廣泛關(guān)注，在傷口護(hù)理中應(yīng)用中也具有較為理想的效果。優(yōu)勢大致可分為5點(diǎn)：①濕性敷料可增強(qiáng)皮膚表皮細(xì)胞的遷移速度；②可調(diào)節(jié)慢性傷口創(chuàng)面處的氧張力，提供一個低氧、濕潤環(huán)境，更有利于創(chuàng)面處毛細(xì)血管生長；③濕性敷料中含有多種營養(yǎng)物質(zhì)，同時可釋放免疫因子，更有利于細(xì)胞生長；④對于創(chuàng)面內(nèi)壞死組織的溶解具有促進(jìn)作用，可加快壞死組織、分泌物的溶解吸收，對于創(chuàng)面處的神經(jīng)末梢具有良好的保護(hù)作用，可使患者的疼痛感有效減輕；⑤濕性敷料的吸收能力強(qiáng)，不僅可使傷口維持一個濕性環(huán)境，也具有一定的抑菌作用，進(jìn)一步預(yù)防感染[9]。本研究中選擇的藻酸鹽和水膠體敷料不會黏附在傷口上。即使去除了有滲出物的傷口，仍然不會引起很大的疼痛，可以避免換藥時傷口撕裂造成的二次傷害和劇烈疼痛，患者的舒適度較高，由此可見挑選適合患者的濕性輔料是非常重要的。在運(yùn)用濕敷料以前，傷口應(yīng)完全清創(chuàng)，以除去腐肉和壞死部分。清創(chuàng)后，根據(jù)傷口的性質(zhì)、大小、形狀，裁剪敷料。近年來，各種濕性敷料逐漸應(yīng)用于臨床慢性傷口的治療，促進(jìn)了該病治療水平顯著提升。濕性敷料可以加速皮膚表皮細(xì)胞的遷移，調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，為毛細(xì)血管生長提供良好的環(huán)境。濕性敷料還能為細(xì)胞生長提供多種營養(yǎng)，有利于促進(jìn)免疫因子的釋放，輔助溶解壞死組織，保護(hù)傷口上的神經(jīng)末梢。此外，該濕敷劑具有良好的吸收能力，能夠維持傷口的濕潤環(huán)境，起到良好的抗菌作用，對促進(jìn)傷口愈合具有積極意義。

4 體會

在本院慢性傷口護(hù)理中應(yīng)用負(fù)壓吸引和濕敷后，觀察組總有效率為97.14%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組傷口愈合時間（26.94±2.77）d短于對照組（34.89±3.57）d，換藥次數(shù)（8.45±3.11）次少于對照組（18.42±3.64）次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姸呗?lián)用能夠有效減少換藥次數(shù)，縮短患者的傷口愈合時間，傷口愈合效果更理想，相比于常規(guī)護(hù)理而言，利用負(fù)壓吸引與濕性敷料后，可使護(hù)理質(zhì)量有效提升，不僅可促進(jìn)患者傷口愈合，避免反復(fù)換藥時患者的疼痛；也可使護(hù)理工作人員的工作強(qiáng)度減輕，更好避免醫(yī)患糾紛事件發(fā)生。分析可知，慢性傷口護(hù)理中利用負(fù)壓吸引技術(shù)，可形成一個完全封閉的傷口環(huán)境，避免傷口暴露在空氣中，有效降低感染風(fēng)險，從而使換藥頻率有效降低；配合濕性敷料的應(yīng)用，則可使傷口處形成一個濕性環(huán)境，更有利于肉芽組織生長，更快促進(jìn)傷口愈合。

綜上所述，慢性傷口護(hù)理中應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)、濕性敷料聯(lián)合使用時，可促進(jìn)傷口愈合，更好提升護(hù)理質(zhì)量，可在慢性傷口護(hù)理工作中進(jìn)一步普及應(yīng)用。