陳熙，劉芳芳，全玉娟

德陽市人民醫(yī)院 急診科，四川 德陽 618000

0 引言

急診患者通常病情危重，部分患者需在生理氣道和空氣間建立人工氣道，以保持氣道通暢[1]。在成功建立人工氣道后，可促使生理氣道和空氣間產(chǎn)生聯(lián)系，通過氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣，可有效治療肺部疾病。目前，最為常見的人工氣道包含了經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管以及氣管切開。在對病情較為危重的患者實施救治時，常需建立人工氣道予以輔助治療，而在建立人工氣道后，因無法進(jìn)行氣體加溫、濕化、過濾以及呼吸道大量水分丟失，患者會出現(xiàn)呼吸道防御能力下降、痰液黏稠度增加，形成痰痂堵塞氣道，最終影響正常呼吸[2]。因此，積極預(yù)防形成痰痂，避免人工氣道意外堵塞，積極治療和護(hù)理具發(fā)揮著重要作用。集束化護(hù)理屬于一種將一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法和護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，可有效處置較為棘手的臨床疾病，其目的在于輔助醫(yī)護(hù)人員繼而為患者提供更為良好的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。本研究從我院選取急診建立人工氣道患者共計100例，并通過實施集束化護(hù)理，收獲了顯著效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月-2019年6月在本院急診建立人工氣道患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：構(gòu)建人工氣道；知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液性疾??；合并免疫或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。隨機(jī)分為實驗組（n=50）和常規(guī)組（n=50），實驗組患者中包括女22例、男28例；年齡26～87歲，平均（53.4±6.5）歲；經(jīng)鼻氣管插管16例，經(jīng)口氣管插管21例，氣管切開13例。常規(guī)組患者中包括女20例、男30例；年齡27～86歲，平均（53.2±6.8）歲；經(jīng)鼻氣管插管18例，經(jīng)口氣管插管19例，氣管切開13例。兩組一般臨床資料對比具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

常規(guī)組接受常規(guī)護(hù)理，實驗組接受集束化護(hù)理，主要內(nèi)容包括：①制訂方案：依據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗，對引發(fā)人工氣道痰痂堵管原因進(jìn)行總結(jié)，據(jù)此制定護(hù)理干預(yù)方案。②氣道濕化：濕化液選擇0.45%氯化鈉注射液，患者行機(jī)械通氣則在其氣道內(nèi)應(yīng)用呼吸機(jī)濕化罐持續(xù)濕化，控制罐內(nèi)液體100mL。單一建立人工氣道患者需將T型管與氧氣驅(qū)動濕化罐連接一次性呼吸管和氧氣管，控制氧流量在5～10L/min，另一端與呼吸機(jī)管路、T型管在濕化罐出口處連接，連接人工氣道進(jìn)行氣道濕化，溫度控制在32～37℃。③叩背處理：手指微屈并攏，掌心內(nèi)凹，從下部叩擊至上部，每次5～15min。吸痰采用振動排痰機(jī)。④體位護(hù)理：將病床抬高30°～45°，促進(jìn)氣體濕化和交換，減少嗆咳和呼吸，定期按摩患者受壓部位。⑤口腔護(hù)理：對口腔應(yīng)用清理液定時清理，每天2～3次，預(yù)防口腔感染。⑥導(dǎo)管護(hù)理：預(yù)防導(dǎo)管移動和脫落，定期觀察氣管插入深淺和管路肌帶松緊，預(yù)防患者活動不耐引起導(dǎo)管摩擦、活動。

1.3 觀察指標(biāo)

①氣道痰液黏稠度，包括Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度；②記錄兩組形成痰痂、氣管堵塞發(fā)生情況；③EICU時間和氣道護(hù)理時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對本文涉及數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，檢驗采用t展開，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，檢驗工作采用χ2展開，當(dāng)P＜0.05，表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組形成痰痂、堵塞氣道情況對比

實驗組形成痰痂、堵塞氣道發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，對照組形成痰痂、堵塞氣道百分比分別為62.00%、50.00%，實驗組形成痰痂、堵塞氣道百分比分別為28.00%、10.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組形成痰痂、堵塞氣道情況對比

2.2 兩組氣道痰液黏稠度對比

實驗組Ⅳ度、Ⅲ度比例顯著低于常規(guī)組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組氣道痰液黏稠度對比[n（%）]

2.3 兩組患者入住EICU時間與氣道護(hù)理時間

實驗組在EICU時間上要短于對照組，氣道護(hù)理時間也短于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理時間對比（）

表3 兩組護(hù)理時間對比（）

3 討論

人工氣道是將氣管導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)過上呼吸道插入氣管建立氣體通道。建立人工氣道的主要功能是為了解除呼吸道梗阻問題，保障呼吸道通暢，同時防止誤吸，維持足夠的通氣量[3]。為了方便氣道有效引流，需保持足夠的通氣和氣體交換，是臨床上關(guān)鍵的輔助治療措施，廣泛應(yīng)用于肺部疾病和呼吸道疾病患者。但需要注意的是，人工氣道建立之后可能會導(dǎo)致氣道刺激引起氣道黏膜受損，抑制纖毛運動，增加氣道阻力?；颊呷绻ド虾粑缹ξ霘怏w的生理性加溫加濕與過濾作用，這會出現(xiàn)體溫下降，影響到健康功能形態(tài)，甚至?xí)蟹尾扛腥镜葒?yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生的可能性[4]。

建立人工氣道會造成氣道內(nèi)熱量、水分丟失，導(dǎo)致黏稠物分泌量增加，加之纖毛運動能力下降，患者難以有效排出分泌物，進(jìn)而形成痰加。為保證吸痰管順利吸出痰液和呼吸道通暢，臨床針對建立人工氣道患者需開展嚴(yán)格的氣道濕化護(hù)理，具體操作中應(yīng)避免濕化溫度過低引起嗆咳、寒戰(zhàn)或溫度過高引發(fā)的呼吸道燙傷[5]。

人工氣道的主要護(hù)理內(nèi)容包括氣道評估、吞咽功能評估、導(dǎo)管護(hù)理、口腔護(hù)理、氣道吸引、氣道濕化、氣管拔管等多項內(nèi)容，在臨床工作中，護(hù)理人員需要關(guān)注人工氣道內(nèi)吸引保持氣道通暢，做好關(guān)鍵護(hù)理措施。

集束化護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，通過最大限度發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員主觀能動性，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量和效率，改善患者預(yù)后[6]。其中氧化驅(qū)動濕化罐可明顯提升氣道濕化效果。給予患者背部叩擊，可促使附著的痰液脫落，有助于清除痰液[7]。體位護(hù)理和按摩干預(yù)，可提升患者循環(huán)水平，促進(jìn)氣道濕化?？谘什考?xì)菌易下行至呼吸道，造成呼吸道分泌物和肺部感染風(fēng)險增加，通過定期清潔口腔可減少肺部感染。在本次研究當(dāng)中所采取的集束化護(hù)理也從多個角度進(jìn)行了干預(yù)。

首先，分析了人工氣道痰痂堵塞發(fā)生的根本原因，從根源上采取主動預(yù)防措施。例如氣道濕化不足和吸痰不徹底就是人工氣道痰痂堵塞的典型要素，由于人工氣道建立，導(dǎo)致呼吸道溫化和咳嗽功能消失，氣道內(nèi)的水分與熱量丟失增加，或是因為呼吸道對病原體的過濾與非特異性免疫性保護(hù)作用，導(dǎo)致醫(yī)源性肺部感染等。對此在建立人工氣道之后，無論采取機(jī)械通氣還是采取人工氣道輔助通氣，都需要考慮到濕化液的選擇、濕化溫度選擇和濕化效果的綜合評價[8]。

其次，要采取正確而有效的吸痰方法。對患者的痰液性狀進(jìn)行評估，確定痰液等級后，再準(zhǔn)確掌握吸痰指征和時機(jī)，按照需求進(jìn)行吸痰。例如在吸痰管的選擇方面，則需要保障吸痰管直徑小于氣管插管直徑的1/2～1/3，選擇質(zhì)地光滑和彈性好的吸痰管。

最后，從基礎(chǔ)護(hù)理方面預(yù)防導(dǎo)管堵塞，包括維持患者體位、是這樣子的進(jìn)行叩背以及霧化治療等。某些特殊患者可考慮配合口腔護(hù)理措施，減少呼吸道分泌物。例如每日2～3次展開口腔護(hù)理，減少口腔細(xì)菌定植，避免感染擴(kuò)散?？偠灾瑢τ跉夤軐?dǎo)管的類型、管道固定要求和氣囊壓都要做好嚴(yán)格監(jiān)測進(jìn)行護(hù)理效果的綜合評價，對于人工氣道欠通暢患者的根本原因展開分析之后，防止患者出現(xiàn)氣道堵塞。

痰痂、堵塞氣道都是呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，尤其是對于年齡較大的老年患者而言，他們的自我保健意識比較薄弱，對于疾病的認(rèn)知程度不足，往往會延誤治療時機(jī)。尤其是排彈不順暢或方法不合理，就會直接導(dǎo)致痰液阻塞引起呼吸道和氣道感染[9]。呼吸道一旦感染之后，痰液積聚在支氣管之內(nèi)，黏稠的痰液附著于管壁，使氣管內(nèi)壁增厚，整個氣管管腔狹窄，大量痰液聚集，無法及時排出，此時炎癥會進(jìn)一步持續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致氣道進(jìn)行性狹窄或呼吸阻力加大，嚴(yán)重者還會產(chǎn)生痰液排出困難，或肺功能下降，最終危及生命。在整個集束化護(hù)理階段，必須重視對于患者的人文關(guān)懷，關(guān)注患者在護(hù)理階段的感受和體驗等。出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾患的患者生活質(zhì)量會明顯下降，特別是部分程度嚴(yán)重的患者會產(chǎn)生各類心理反應(yīng)，所以在護(hù)理階段還應(yīng)重視患者的心理護(hù)理，隨時了解患者的情緒改變。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注護(hù)理階段的語言溝通技巧，一方面幫助患者及時調(diào)整心態(tài)，另一方面減少患者在護(hù)理康復(fù)階段的應(yīng)激反應(yīng)，例如在護(hù)理人員引導(dǎo)下有序咳嗽，保持有序吸痰等。

多項研究已經(jīng)證實人工氣道濕化與人工氣道護(hù)理難度較大，護(hù)理人員不僅要正確評估人工氣道的類型和患者的實際治療需求，同時還要選擇合理的濕化設(shè)備，觀察最佳濕化效果。集束化護(hù)理基于詢證實踐方案，為護(hù)理工作提供指導(dǎo)和幫助，從而減少不當(dāng)?shù)娜斯獾雷o(hù)理對患者產(chǎn)生的潛在風(fēng)險，完善人工氣道規(guī)范護(hù)理內(nèi)容。氣道出現(xiàn)痰痂之后，就會引起肺部感染，而采用人工氣道內(nèi)吸引護(hù)理技術(shù)，很難完全吸出痰液，保持氣道通暢，一旦出現(xiàn)被迫拔管，會危及患者生命甚至產(chǎn)生窒息等，這表明濕化效果會影響到人工氣道的護(hù)理質(zhì)量。氣道濕化環(huán)節(jié)當(dāng)中，會將溶液或水分加熱之后分散成為極細(xì)的顆粒，增加吸入氣體當(dāng)中的溫度和濕度稀釋痰液，保持黏液纖毛的正常運動功能。在正常的生理狀態(tài)之下，吸入氣體經(jīng)過上呼吸道加溫加濕之后，會保持在相對濕度100%，相對溫度29～32℃，到達(dá)肺泡之前，氣體會被加溫到37℃。循證實踐已經(jīng)證實了醫(yī)護(hù)人員需要開展基于證據(jù)的人工氣道濕化護(hù)理或集束化護(hù)理，并且在實施階段對濕化設(shè)備作出監(jiān)測，對濕化方法進(jìn)行評價等。

本研究結(jié)果提示，實驗組形成痰痂、堵塞氣道發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，對照組形成痰痂、堵塞氣道百分比分別為62.00%、50.00%，實驗組形成痰痂、堵塞氣道百分比分別為28.00%、10.00%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組Ⅳ度、Ⅲ度比例顯著低于常規(guī)組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組在EICU時間上要短于對照組，氣道護(hù)理時間也短于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在急診建立人工氣道患者中實施集束化護(hù)理，對于保障患者呼吸道通暢具有重要價值，值得進(jìn)行廣泛推廣。