黃柳娟，葉玉敏

肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526000

0 引言

重癥顱腦損傷患者病情嚴重且進展較快，治療難度較大，臨床通常展開手術治療，以提高救治效果。重癥顱腦損傷患者術后需長期臥床，下肢活動量減少，易引起多種并發(fā)癥，靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）是重癥顱腦損傷常見且嚴重的并發(fā)癥之一，包括肺血栓栓塞癥與下肢深靜脈血栓，多數患者是由下肢靜脈血栓形成引起的肺栓塞，具有較高的致殘率與危險性[1]。為了確保重癥顱腦損傷患者術后身體快速且安全的康復，需及時開展有序、全面及系統(tǒng)化的護理干預?；谧o理程序的全面護理干預作為一種新型護理方式，可客觀評估患者的具體情況，對各種住院期間的風險進行把控預防，為其實施系統(tǒng)化的全面護理。鑒于此，本次研究對重癥顱腦損傷患者術后VTE預防采用基于護理程序的全面護理干預展開相應分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2016年1月-2017年1月，2019年1月-2020年1月收治的80例重癥顱腦損傷患者隨機分組，分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男19例，女21例；年齡25～65歲，平均（42.57±2.46）歲；疾病類型：硬膜外血腫14例、顱內血腫16例、腦挫傷7例、腦干損傷3例；文化程度：初中及以下17例、高中14例、大學9例。對照組男18例，女22例；年齡26～67歲，平均（43.83±2.57）歲；疾病類型：硬膜外血腫13例、顱內血腫15例、腦挫傷8例、腦干損傷4例；文化程度：初中及以下18例、高中15例、大學7例。兩組患者各項一般資料比較無差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：①經臨床相關檢查確診為重癥顱腦損傷；②GCS評分3～8分；③患者及其家屬均對本次研究知情同意；④入組前無腦疝與消化道大出血情況。

排除標準：①存在血栓類疾病史；②合并肢體功能障礙；③嚴重精神病史及認知障礙；④其他器官功能嚴重不全者；⑤臨床資料缺失者。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護理干預：術后按顱腦術后常規(guī)護理，密切關注患者瞳孔，神志，生命體征等的變化情況，并為其提供清潔衛(wèi)生的住院環(huán)境，根據醫(yī)囑給予用藥及營養(yǎng)支持，維持管道通暢與固定，在執(zhí)行各項操作時保持無菌標準等。①體位護理：每間隔2小時協(xié)助患者更換體位，根據患者評估情況及舒適度，采用平臥位、側臥位等，將減壓貼敷于受壓部位，觀察皮膚顏色、溫度等變化情況；②口腔護理：使用無菌棉簽與專用漱口液清潔患者口腔，及時將嘔吐物與分泌物清除；③心理護理：并為患者講解病情積極進展，給予關心與心理鼓勵，舉例成功案例，增強患者康復自信心；④飲食護理：待患者能夠進食后，給予易消化、營養(yǎng)豐富類食物，指導患者多食用香蕉類潤腸食物，多飲水，確保排便通暢。

觀察組接受基于護理程序的全面護理干預：

（1）全面評估患者情況：收集患者病史、年齡、吸煙情況、靜脈曲張及血栓栓塞病史等臨床資料，在患者入院12h內采用《VTE風險評估護理、家屬告知單》評估患者發(fā)生VTE的危險因素。

（2）針對性實施護理：評分0為極低度危險，VTE發(fā)生率約在0.5%以下，指導患者早期活動；評分1～2分為中度危險，VTE發(fā)生率在1.5%左右，根據患者情況給予物理與藥物預防；評分3～4分為重度危險，VTE發(fā)生率在6%左右，延長藥物預防時間，定時對下肢周徑進行測量，并禁止下肢輸液與抬高下肢等活動，叮囑患者多喝水。

（3）落實全面護理干預：①體位護理：每間隔2h協(xié)助患者更換體位，根據患者評估情況及舒適度，采用平臥位、側臥位等，將減壓貼敷于受壓部位，觀察皮膚顏色、溫度等變化情況；②下肢按摩：每日按摩下肢3次，每次10min左右，具體方法：雙手交替由上自下按壓比目魚肌、腓腸肌，每按壓1次停留10s，并沿著靜脈血流方向形成壓力梯度按摩；③肢體被動活動護理：護理人員握住患者前足，并固定踝關節(jié)部位，展開踝關節(jié)屈伸活動，盡可能將腳尖朝向患者，并保持10s，之后對腳尖進行下壓，保持10s，每組練習15次，每日練習4組；④皮膚護理：每日更換患者的床單被褥、衣物，擦拭清潔身體，確保皮膚清潔干燥；⑤壓瘡護理：為患者選擇適宜的臀墊或減壓防護墊，鋪變溫毯，若患者下肢冰冷，適當調整變溫毯溫度；⑥口腔護理：使用無菌棉簽與專用漱口液清潔患者口腔，及時將嘔吐物與分泌物清除；⑦心理護理：積極主動和患者家屬溝通，及時了解患者心理狀況，并為患者講解病情積極進展，給予關心與心理鼓勵，舉例成功案例，增強患者康復自信心；⑥飲食護理：待患者能夠進食后，給予易消化、營養(yǎng)豐富類食物，根據患者代謝及健康狀態(tài)，制定規(guī)范的飲食計劃，保障患者攝入足夠的維生素、蛋白質等營養(yǎng)物質，并指導患者多食用香蕉類潤腸食物，多飲水，確保排便通暢。

1.3 觀察指標

（1）術后VTE預防情況：采用多功能血管診斷儀檢查患者下肢情況，使用MVO/SVC值對術后VTE發(fā)生情況進行評估，0.5～0.6為可疑血栓，在0.5以下為VTE形成。

（2）康復進展：統(tǒng)計并記錄兩組患者住院期間ICU入住時間及住院時間。

（3）下肢靜脈血流動力學指標：于干預前后采用彩色多普勒血流顯像儀對患者下肢平均血流速度、血流量及峰流速進行測定。

（4）生存質量：于后應用SF-36量表對患者生存質量進行評價，其中包括心理健康、社會功能、軀體角色、疼痛、生命活力等7項維度，每項維度總分介于0～100分之間，得分越高說明患者的生存質量越佳。

（5）護理滿意度：于患者出院前1d應用自制滿意度量表評定患者的護理滿意度，其中主要對護理操作、服務態(tài)度、應變能力等方面進行評價，百分制，根據得分劃分為特別滿意（得分＞75分）、基本滿意（得分55～75分）、不滿意（得分＜55分）?？倽M意度=（特別滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100.0%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術后VTE發(fā)生情況比較

觀察組術后可疑血栓發(fā)生率、VTE發(fā)生率、ICU入住時間及住院時間均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后VTE發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者下肢靜脈血流動力學指標比較

兩組患者干預前下肢平均血流速度、血流量及峰流速比較無顯著差異（P＞0.05），干預后均有上升，且觀察組較對照組明顯更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者下肢靜脈血流動力學指標比較（）

表2 兩組患者下肢靜脈血流動力學指標比較（）

2.3 兩組患者生存質量比較

觀察組生活質量各項評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生存質量比較（，分）

表3 兩組患者生存質量比較（，分）

2.4 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

重癥顱腦損傷通常是采用外科手術治療，由于患者病情危重、多變，常伴有出血性表現及多種合并癥，加上術后需長期制動、臥床休息，術后極易發(fā)生VTE并發(fā)癥[2]。相關研究顯示[3]，術后出現VTE主要與血管壁損傷、血流緩慢及血液呈高凝狀態(tài)有關，高凝狀態(tài)與腦部手術及血流有關，而重癥顱腦損傷患者術后需長期臥床，腓腸肌會擠壓到靜脈血管，使血小板沉積于血管內膜上，造成血流速度變慢，致使血栓形成。

任麗霞等[4]研究表明，腦組織中存在高濃度凝血酶原，顱腦損傷患者會釋放更多的凝血酶原，引起血液呈高凝狀態(tài)，尤其是在術后血小板黏度呈上升趨勢。同時血管壁損傷也會造成血管內皮細胞破損，重型顱腦損傷手術時間較長，存在強烈的應激反應，加上介入性操作與大量用藥等，均易引起血管內皮細胞損傷，術后更容易發(fā)生VTE[5-6]。如何準確評估與有效預防重癥顱腦損傷患者術后VTE發(fā)生也成為目前ICU護理的重大難題。本次研究結果顯示，觀察組應用基于護理程序的全面護理干預術后VTE發(fā)生率與可疑血栓發(fā)生率均比對照組低，并且干預后下肢平均血流速度、血流量及峰流速、康復進程均比對照組更佳，與朱兆仙等[7]研究結果類似，由此表明該護理方案可有效降低術后VTE發(fā)生率及危險性，有助于患者身體快速康復。分析原因為，基于護理程序的全面護理干預主要是將護理程序作為指導，針對患者所處環(huán)境、身心狀態(tài)及物理因子等影響身體康復的相關因素，實施護理干預，做到以患者為中心的護理服務理念，開展人性化護理，主動解決患者存在的問題，并減輕身心痛苦，使患者能夠保持良好心理及生理狀態(tài)面對康復。通過采用《VTE風險評估護理、家屬告知單》可有效評估患者發(fā)生VTE的危險程度，幫助盡早開展抗凝處理，具有個體化特征，及時發(fā)現異常情況進行處理，可有效減少VTE發(fā)生情況，進而確保患者快速康復[8]；同時進行下肢按摩，可使下肢靜脈血流形成壓力梯度，改善肢體血液微循環(huán)狀態(tài)，促進血液循環(huán)，預防發(fā)生下肢靜脈血栓現象，降低VTE發(fā)生率；并給予患者肢體、心理、口腔及飲食等指導，可有效增加下肢活動度，加快血液與淋巴流動，促使肢體功能恢復，消除焦慮、抑郁等情緒，增強治療自信心，并確保機體營養(yǎng)供給充足，提高機體免疫力及抵抗力，降低發(fā)生后遺癥現象，進而促進身體康復。本研究還發(fā)現，觀察組干預后生存質量優(yōu)于對照組，由此可見，基于護理程序的全面護理干預能夠有效提升患者的生存質量。主要是通過實施該護理方式，可有效避免患者住院期間的危險因素，如給予患者口腔、飲食、心理等護理，可有效提高身體狀況，增強機體免疫力，幫助心理狀態(tài)改善，使其建立良好的心理狀態(tài)，使其更主動配合護理服務，進一步提升護理效果，從而促進生存質量的提升。王瑩[9]等研究在糖尿病患者社區(qū)護理中融合了護理程序，其結果顯示，該護理可有效增強治療效果，促進患者康復，患者對此認可度較高。本研究結果顯示，觀察組護理滿意度較對照組明顯更高。由此說明，基于護理程序的全面護理干預能夠滿足患者護理期間的需求，患者及家屬對護理工作的滿意度較高。究其原因為，在整個護理期間，圍繞確保手術效果、防治并發(fā)癥及改善預后等目標展開護理，在護理程序方針指導下根據患者情況對其進行針對性護理，期間注重患者、家屬的健康知識了解及心理支持，可有效緩解內心不良情緒，并提升對疾病的認知程度，促使積極參與到護理服務中，有助于治療及護理工作的順利進行及完成。

綜上所述，基于護理程序全面護理干預不僅能有效預防重癥顱腦損傷患者術后發(fā)生VTE，促進身體康復，還能提升患者的生存質量和護理滿意度，值得臨床深入推廣及應用。