凌娟

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000

0 引言

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AM）是常見心血管疾病，多發(fā)于中老年群體。急性心肌梗死通常是在冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上而形成，由于冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂而繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠脈血管閉塞，出現(xiàn)冠脈供血急劇減少，引起心功能下降[1-2]。急性心肌梗死患者伴有胸痛、胸悶、低血壓、心律失常等臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟破裂、心室壁瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。對(duì)于急性心肌梗死的臨床治療，主要目的在于恢復(fù)心肌供血，預(yù)防血栓形成，可采取藥物治療、手術(shù)治療[4]。本次研究為行冠脈介入治療的急性心肌梗死患者實(shí)施術(shù)后護(hù)理干預(yù)，并探究其應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會(huì)等部門批準(zhǔn)，選取2018年7月-2019年7月收治的70例急性心肌梗死患者進(jìn)行研究，男37例，女33例，年齡32～65歲，平均（49.32±2.97）歲；患病時(shí)間3～18個(gè)月，平均（10.12±3.56）個(gè)月；心功能Lillip分級(jí)結(jié)果：I級(jí)51例，II級(jí)19例；通過冠脈造影可得，三支病變21例，回旋支閉塞15例，分支閉塞10例，右冠閉塞24例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床相關(guān)診斷符合急性心肌梗死者；②均進(jìn)行冠脈介入治療；③所有患者均在知情同意書上簽字，并且知曉相關(guān)研究流程；④患者無凝血功能障礙或血液疾?。虎莼颊呔裾?，智力正常，可正常交流和遵醫(yī)；⑥研究獲得上級(jí)倫理委員會(huì)審批。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺、肝、腎等重要器官有嚴(yán)重疾病者；②有精神疾病或者配合度低的患者；③妊娠期及哺育期婦女；④本次手術(shù)禁忌者；⑤患者資料不全。

1.2 方法

在本次研究中，均對(duì)所有患者進(jìn)行冠脈介入治療，并給予術(shù)后護(hù)理，具體如下：

（1）治療方法：術(shù)前，給予患者氯吡格雷300mg、阿司匹林300mg，采用嚼服方式，指導(dǎo)患者服用，隨后行動(dòng)脈造影，進(jìn)行PCI術(shù)。術(shù)中，明確梗死部位，沿動(dòng)脈鞘置入指引導(dǎo)管，隨后置入導(dǎo)引鋼絲，將球囊送入至血管病變部位，而后擴(kuò)張，將支架置入。遵照患者的體重，給予10μg/kg鹽酸替羅非班進(jìn)行靜脈注射，并在3min以內(nèi)注射完畢，而后持續(xù)汞入。針對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的患者，術(shù)前應(yīng)泵入心臟臨時(shí)起搏器。

（2）術(shù)后護(hù)理：①?？谱o(hù)理：患者術(shù)后，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，著重于心率、呼吸、血氧、脈搏的變化，并密切關(guān)注患者胸痛癥狀是否改善。進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺的患者，叮囑患者止血器需使用24h，禁止自行取下。手術(shù)側(cè)肢體應(yīng)制動(dòng)15h，可水平移動(dòng)，手腕部禁止屈曲，可活動(dòng)手指，緩解腫脹感。觀察手術(shù)切口是否出現(xiàn)滲血，并叮囑患者多飲水，并給予生理鹽水以水化，預(yù)防腎病。②出血及血腫護(hù)理：患者在圍術(shù)期需使用抗凝藥物，因此，易出現(xiàn)出血狀況。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者手術(shù)切口是否出現(xiàn)血腫狀況，牙齦是否出血，有無出現(xiàn)便秘或黑便癥狀。對(duì)于進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺的患者，在拔除鞘管后，需壓迫穿刺點(diǎn)20min，隨后用彈力繃帶以加壓、固定，必要時(shí)可采用鹽袋進(jìn)行加壓。③低血壓護(hù)理：做好低血壓預(yù)防護(hù)理，若患者術(shù)后出現(xiàn)血壓降低至正常值以下，應(yīng)密切關(guān)注血壓情況，同時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)給予多巴胺靜脈注射，將血壓維持在正常范圍內(nèi)。④尿潴留護(hù)理：患者出現(xiàn)尿潴留狀況時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)緩解患者心理壓力，并采取按摩腹部的方式，或是物理熱敷膀胱部位的方式，緩解尿潴留癥狀。若患者并未改善癥狀，必要時(shí)可進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)。待患者能下床活動(dòng)時(shí)，視情況拔除尿管，預(yù)防尿路感染；在拔除前，可指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，提高膀胱功能，待出現(xiàn)尿意時(shí)，再拔除尿管。⑤康復(fù)運(yùn)動(dòng)路徑護(hù)理：術(shù)后第一天：需指導(dǎo)患者保持4～6h的絕對(duì)臥床休息時(shí)間，同時(shí)指導(dǎo)患者以平臥姿勢(shì)休養(yǎng)，床頭抬升15°～30°，間隔1～2h，對(duì)腰部受壓處進(jìn)行一次按摩，同時(shí)注意更換體位，使患者有足夠的舒適感，同時(shí)也能預(yù)防壓瘡現(xiàn)象的出現(xiàn)。另外，無限制的關(guān)節(jié)功能處則應(yīng)開展被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，加速機(jī)體血液循環(huán)。術(shù)后6h則可對(duì)患者的穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行主關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后12h則可適當(dāng)將患肢平移，同時(shí)更換患者體位，盡量往健側(cè)側(cè)身靠近。術(shù)后12～24h，床頭抬升幅度則可上升至30°左右，同時(shí)注意交替變換患者體位，鼓勵(lì)患者嘗試健側(cè)伸直位，并對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免運(yùn)動(dòng)過度造成的不良影響。另外，還需知道患者有效呼吸，保持每日2次的呼吸指導(dǎo)次數(shù)。同時(shí)，術(shù)后還需鼓勵(lì)患者多飲水，加速造影劑的排出，針對(duì)患者的心理，還需進(jìn)行有效的心理康復(fù)指導(dǎo)，使患者的焦慮情緒得到消除，并有效配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的順利進(jìn)行。術(shù)后第2～3d：可鼓勵(lì)患者嘗試在床上自主飲食。初次自主飲食時(shí)，可在患者背部墊上枕頭或被子，確保背部有足夠的依托，或?qū)⒋差^略微抬升，使患者背靠床頭。同時(shí)還需指導(dǎo)患者主動(dòng)翻身，并保持半臥姿勢(shì)或坐立姿勢(shì)。另外，還可將呼吸訓(xùn)練法講解給患者，指導(dǎo)患者有效呼氣和吸氣，指導(dǎo)患者嘗試連續(xù)呼吸，但在開始練習(xí)時(shí)應(yīng)注意緩慢進(jìn)行，避免憋氣過度造成反作用。另外，還可指導(dǎo)患者在床上自主梳洗和進(jìn)食，提升患者的自理能力。術(shù)后第4～7d：手術(shù)第4d后，指導(dǎo)患者坐在床邊，并將雙腿懸空，保持5～15min，每次保持該動(dòng)作3～4次。同時(shí)還需指導(dǎo)患者嘗試自主進(jìn)行刷牙、洗臉、吃飯、穿衣等活動(dòng)，使四肢功能得到鍛煉。起立時(shí)需先叮囑患者靜坐1h后在嘗試站立，在站立和行走過程中，也應(yīng)全程指導(dǎo)和陪護(hù)患者，叮囑患者嘗試倚靠墻壁或攙扶患者，避免行走過程中因心悸、氣短、頭暈等現(xiàn)象而出現(xiàn)跌倒事件。術(shù)后7d-出院前：為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，并指導(dǎo)患者按照計(jì)劃有效活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過程中，家屬也應(yīng)全程監(jiān)護(hù)，避免運(yùn)動(dòng)過度，運(yùn)動(dòng)時(shí)間也不宜過長(zhǎng)，當(dāng)患者有疲憊感時(shí)，則需馬上停下休息，以免發(fā)生不良事件。在出院前，也應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性，叮囑患者居家也應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，多參加社區(qū)活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)各項(xiàng)功能的恢復(fù)，以便更快回歸社會(huì)。⑥心理護(hù)理：由于疾病不適影響，患者的內(nèi)心多伴有各種負(fù)面情緒，對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)和患者聊天，并保持語氣的溫柔，時(shí)刻以微笑服務(wù)，多贊美、鼓勵(lì)患者，同時(shí)，當(dāng)患者的“傾聽者”，鼓勵(lì)患者將內(nèi)心的不適感講出，實(shí)現(xiàn)情緒宣泄效果。在情緒宣泄后，護(hù)理人員也應(yīng)為患者提出有效的指導(dǎo)意見，使患者的負(fù)面情緒得到緩解，同時(shí)也能拉近護(hù)患關(guān)系。另外，在手術(shù)后也應(yīng)評(píng)估患者是否有緊張、恐懼、煩躁等心理，結(jié)合患者的個(gè)體特征，為患者進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，不斷講述介入手術(shù)治療成功的案例，使患者有足夠的康復(fù)信心，確保能夠有效配合醫(yī)護(hù)人員完成后續(xù)的治療和護(hù)理工作。在心理干預(yù)過程中，護(hù)理人員也應(yīng)始終站在患者角度思考問題，不斷通過深呼吸、注意力分散、放松訓(xùn)練、冥想、傾訴等方式，幫助患者的負(fù)面情緒得到緩解。另外，還應(yīng)和家屬緊密聯(lián)系，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，并給予患者足夠的照料，使患者有家的歸屬感，并以更積極、樂觀的心態(tài)面對(duì)康復(fù)期。

1.3 效果判定

（1）記錄兩組患者護(hù)理前后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）指標(biāo)。

（2）使用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)定患者的抑郁、焦慮情緒。SDS、SAS評(píng)分表囊括了20個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高，負(fù)面情緒嚴(yán)重，得分＞50分就表現(xiàn)為已經(jīng)存在負(fù)面情緒。

（3）使用《生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷》從四個(gè)維度（心理、社會(huì)、軀體功能和物質(zhì)生活）進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越高。

（4）分析統(tǒng)計(jì)護(hù)理后出現(xiàn)的并發(fā)癥，如常見的心律失常、心絞痛、穿刺部位血腫、心室顫動(dòng)、排尿困難等。

（5）統(tǒng)計(jì)患者護(hù)理前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。包括CO（心輸出量）、MAP（平均動(dòng)脈壓）、SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、HR（心率）。

（6）擬定滿意度問卷，了解患者的滿意度，分為滿意（80～100分）、一般（60～79分）、不滿意（60分以下），前兩項(xiàng)均納入滿意度計(jì)算中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對(duì)資料進(jìn)行分析處理，患者的計(jì)量資料（），應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)對(duì)比

護(hù)理后患者LVEF指標(biāo)明顯高于護(hù)理前，LVEDD指標(biāo)低于護(hù)理前（P＜0.05），詳情見表1。

表1 護(hù)理前后心功能指標(biāo)對(duì)比（）

表1 護(hù)理前后心功能指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后患者SDS、SAS評(píng)分均低于護(hù)理前（P＜0.05），詳見表2。

在理解詩歌內(nèi)容的基礎(chǔ)上，積極拓展古詩教學(xué)，啟發(fā)學(xué)生創(chuàng)作詩歌，開展佳詞絕句欣賞或讀書筆記等形式的教學(xué)活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)詩人的寫作方法和技巧，把所學(xué)的古詩真正運(yùn)用到寫作上，很有利于提升寫作素養(yǎng)和能力。

表2 護(hù)理前后心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 護(hù)理前后心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比（，分）

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（，分）

表3 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（，分）

2.4 患者的并發(fā)癥

在護(hù)理后，患者中僅有4例出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括1例（1.43%）心律失常、1例（1.43%）心絞痛、1例（1.43%）穿刺部位血腫、1例（1.43%）心室顫動(dòng)，總發(fā)生率為5.71%，發(fā)生率較低。證實(shí)護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死患者的并發(fā)癥有著預(yù)防效果。

2.5 護(hù)理前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

護(hù)理后，患者的CO、MAP、SBP、DBP、HR均與護(hù)理前無明顯差異（P＞0.05）。說明護(hù)理措施的增加可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低手術(shù)體征波動(dòng)影響，具體見表4。

表4 護(hù)理前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

表4 護(hù)理前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

2.6 患者的滿意度統(tǒng)計(jì)

在護(hù)理后，收集患者的滿意度，發(fā)現(xiàn)98.57%的患者均對(duì)早期康復(fù)護(hù)理表示了滿意，其中包含50例（71.43%）滿意，19例（27.14%）一般，1例（1.43%）不滿意，不滿意原因?yàn)闇贤ㄓ姓`。證明大多數(shù)患者均認(rèn)為早期康復(fù)護(hù)理是積極可行的。

3 討論

急性心肌梗死簡(jiǎn)稱急性心梗，是臨床中十分常見的一種疾病，主要因冠脈的持續(xù)和急性缺氧缺血所致，心肌有明顯的壞死現(xiàn)象。研究顯示，大部分患者在臨床中均有明顯的胸骨后疼痛，健康方面面臨著嚴(yán)重威脅。在病情嚴(yán)重時(shí)，還會(huì)引發(fā)休克、心律失常、心力衰竭等后果，生命安全也將面臨嚴(yán)重威脅。該疾病的產(chǎn)生原因較為復(fù)雜，和勞動(dòng)過度、情緒過激、暴飲暴食、便秘、寒冷刺激性、酗酒、吸煙等均有著一定聯(lián)系。以當(dāng)勞累過度為例，在勞動(dòng)過度后，患者的心臟負(fù)擔(dān)便會(huì)加重，心肌需氧量短時(shí)間內(nèi)突然上升，而冠狀動(dòng)脈又有著明顯的狹窄和硬化現(xiàn)象，無法有效擴(kuò)張，過累的勞動(dòng)下，斑塊則會(huì)有破裂風(fēng)險(xiǎn)，因而則引發(fā)了急性心梗。大部分急性心肌梗死患者在發(fā)病的前一天或一周均有著一定前驅(qū)癥狀，以心絞痛程度加深最為典型，且疼痛時(shí)間會(huì)不斷延長(zhǎng)，使用硝酸甘油的效果也會(huì)逐漸降低。而針對(duì)無心絞痛的患者，前驅(qū)癥狀則為突然有持續(xù)的心絞痛感。該疾病在健康方面的影響極大，同時(shí)還會(huì)誘發(fā)各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，在心梗發(fā)生后的1～2周內(nèi)，則易發(fā)生心臟破裂現(xiàn)象，其原因?yàn)楣Ｋ涝畹膹椥詥适В感匀芙庾饔眉訌?qiáng)，因而則使得心壁破裂，心室中的血液則會(huì)流入心包之中，進(jìn)而引發(fā)猝死現(xiàn)象。此外，室間隔破裂后，左心室的血液又會(huì)流入后心室，可直接導(dǎo)致急性左心衰竭和心源性休克現(xiàn)象，對(duì)患者的生命安全有著嚴(yán)重威脅。另外，附壁血栓形成也是一種常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生在左心室。而在發(fā)病早期，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥還包括心律失常、心力衰竭、心源性休克，室性早搏則為心律失常中最常見的一種類型。而在急性心梗發(fā)生后的2～3周，還易出現(xiàn)心肌梗死后綜合征，如肺炎，心包炎，胸膜炎等，患者的胸痛感極為明顯，同時(shí)還會(huì)伴有發(fā)熱現(xiàn)象。

近年來，我國(guó)急性心肌梗死患病了不斷增長(zhǎng)，并且逐漸呈年輕化趨勢(shì)，進(jìn)而嚴(yán)重危害國(guó)民生命安全[5-6]。急性心肌梗死多發(fā)于患有基礎(chǔ)疾病者、飲食習(xí)慣不良者、生活習(xí)慣不佳者等群體，且疾病死亡率較高[7]。因此，患者一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。另外，急性心梗疾病對(duì)患者健康的影響極大，且病情一般為突然發(fā)生，因此必須及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，把握好臨床治療的時(shí)間窗，降低患者的生命威脅?，F(xiàn)階段，臨床在治療急性心梗時(shí)，一般會(huì)選擇手術(shù)治療方式，冠脈介入手術(shù)治療則為最常見的一種，且在臨床中也取得了顯著的治療效果，已經(jīng)成為急性心梗治療的首選。通過介入手術(shù)，能夠使急性心?；颊叩难髟俟嘧⒌玫接行Ц淖?，對(duì)血管再狹窄發(fā)生率也有著一定預(yù)防效果。同時(shí)，介入手術(shù)治療后，瀕死的心肌也能再次恢復(fù)血供，術(shù)后出現(xiàn)心血管事件的概率也會(huì)逐漸降低，具有重要的治療價(jià)值。

根據(jù)馬響玲[8]等的研究表明，冠脈介入手術(shù)是急性心肌梗死患者最佳的手術(shù)治療方式，但一旦術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，易引起多種并發(fā)癥，如心力衰竭、出血等，嚴(yán)重時(shí)可致死。因此，術(shù)后護(hù)理干預(yù)是尤為重要的，通過對(duì)患者實(shí)施全面化的術(shù)后護(hù)理措施，不僅能夠有效預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)能夠最大程度促進(jìn)患者康復(fù)效果的提高。

本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后患者LVEF指標(biāo)明顯高于護(hù)理前，LVEDD指標(biāo)低于護(hù)理前，SDS、SAS評(píng)分均低于護(hù)理前，生活質(zhì)量評(píng)分高于護(hù)理前（P＜0.05），而護(hù)理前后血流動(dòng)力學(xué)的差異較?。≒＞0.05），患者滿意度高，術(shù)后并發(fā)癥少。由此可得，在患者術(shù)后為其進(jìn)行護(hù)理，可有效促進(jìn)患者心功能的提高，同時(shí)能夠消除患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高其生存質(zhì)量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥，進(jìn)而提高對(duì)患者的護(hù)理效果。

綜上所述，通過為急性心肌梗死患者，在進(jìn)行冠脈介入治療后實(shí)施術(shù)后護(hù)理，護(hù)理效果顯著提升，能夠有效提高患者心功能，減輕負(fù)性心理，提高其生活質(zhì)量。因此，術(shù)后護(hù)理措施能夠進(jìn)一步提高臨床效果，值得在臨床上推廣。