戚茂林

山東省臨沂市郯城縣第一人民醫(yī)院，山東 臨沂 276100

0 引言

腰大池持續(xù)引流（lumbar cistern countinue drainage，LCFD），是通過(guò)將患者腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液進(jìn)行有效引流，以使患者的顱內(nèi)壓恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，從而起到治療效果[1]。雖然此方法已經(jīng)在許多大型醫(yī)院的神經(jīng)外科治療中有了廣泛的運(yùn)用，憑借其簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，也深獲更多患者認(rèn)可。但在部分基層醫(yī)院里，還處于發(fā)展和探索階段，為了分析腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科治療中有著怎樣的效果，本次研究深入43例患者的治療過(guò)程，并通過(guò)與傳統(tǒng)腰穿的方式進(jìn)行對(duì)比，將最終的結(jié)果進(jìn)行匯總分析，希望能為基層醫(yī)院的工作者們提供一份參考，總結(jié)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在基層醫(yī)院倫理委員會(huì)的準(zhǔn)許下，本次研究，選取了時(shí)間范圍在2019年5月-2020年5月間的患者，共計(jì)86例，將其進(jìn)行科學(xué)化分組，各組43例。觀(guān)察組中，男30例，女13例，年齡在20.5～66.5歲，平均（48.4±11.5）歲，采取了腰大池持續(xù)引流術(shù)治療，其中，中重度顱腦損傷27例，高血壓腦出血破入腦室13例，腦外傷術(shù)后感染2例，腦脊液漏1例。對(duì)照組中，男31例，女12例，年齡在21.5～67.3歲，平均（49.5±9.3）歲，對(duì)其采取了傳統(tǒng)腰穿的治療方法，其中，中重度顱腦損傷25例，高血壓腦出血破入腦室15例，腦外傷術(shù)后感染1例，以及腦脊液漏2例。用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析兩組受教育程度、年齡等多項(xiàng)一般資料，結(jié)果顯示P＞0.05，有可比性。本次研究符合《赫爾辛基宣言》，且患者家屬均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①?lài)?yán)重全身性疾??；②局部皮膚感染；③有腦疝傾向[2]。

1.2 方法

兩組患者入院后，分別采取差異性治療方案。對(duì)照組的43例患者開(kāi)始采取了傳統(tǒng)的腰椎穿刺治療，醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者實(shí)際情況，每天進(jìn)行1～2次穿刺，將患者的血性腦脊液放出，堅(jiān)持診治，直到患者的腦脊液變成淡黃色。

針對(duì)觀(guān)察組則實(shí)施了LCFD術(shù)治療，具體包括了以下步驟：①醫(yī)護(hù)人員提醒患者采取側(cè)臥的體位，并雙手將頭部抱住，彎曲雙膝，并做好消毒鋪巾等準(zhǔn)備工作；②醫(yī)護(hù)人員將硬膜外麻醉穿刺包置管，并使用利多卡因，將患者腰部3～4或是4～5的腰椎間隙處進(jìn)行浸潤(rùn)、麻醉，用硬膜外穿刺針穿刺，經(jīng)過(guò)兩次落空感后，可以明顯看出患者的腦脊液開(kāi)始流出，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員需對(duì)其壓力進(jìn)行測(cè)量，若壓力過(guò)大，已經(jīng)超過(guò)了270mmH2O，則要及時(shí)為患者靜脈注射適量的甘露醇，并將硬膜外管置入蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)8～10cm處,當(dāng)腦脊液流出后，可緩慢拔出[3]；③完成后上述步驟后，將相關(guān)流管用縫線(xiàn)固定在患者的皮膚上，并貼上膠布再次固定，將引流袋調(diào)至適當(dāng)?shù)母叨?，保持其速度?～10mL/h。除此之外，醫(yī)護(hù)人員要注意拔管的時(shí)機(jī)，通常置管時(shí)間不超過(guò)14d，通過(guò)對(duì)患者腦脊液情況的觀(guān)察，再結(jié)合CT檢查，綜合決定出拔管的時(shí)間。如果通過(guò)CT觀(guān)察，患者腦內(nèi)系統(tǒng)情況穩(wěn)定，且腦脊液的顏色轉(zhuǎn)變?yōu)橥该?，患者的各?xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，可關(guān)閉腰大池引流管，持續(xù)一天的觀(guān)察后，患者沒(méi)有出現(xiàn)不良情況，則可以將腰大池引流管拔除。以上過(guò)程有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)，需引起重視：①提前給患者做好顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)實(shí)際情況來(lái)對(duì)引流的高度、速度進(jìn)行控制，讓患者的腦脊液維持在緩慢、穩(wěn)定的情況下，避免出現(xiàn)波動(dòng)；②要注意觀(guān)察引流裝置的每一個(gè)細(xì)節(jié)，看整體是否通暢，有沒(méi)有出現(xiàn)引流管道的彎曲、破損、阻塞等；③每天都要做好對(duì)患者腦脊液顏色、量等數(shù)據(jù)記錄[4]；④重視對(duì)患者基本情況的觀(guān)察，包括其意識(shí)、體溫，以及切口；⑤每天定時(shí)將穿刺設(shè)備進(jìn)行消毒，避免出現(xiàn)感染；⑥確保患者的呼吸道維持順暢，安排專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員，做好管理工作；⑦及時(shí)為患者留置胃管，通過(guò)鼻飼的方法飲食，保障患者的營(yíng)養(yǎng)吸收；⑧有效結(jié)合CT檢查，并準(zhǔn)確判定出患者的康復(fù)情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組引流治療相關(guān)指標(biāo)。具體包括引流時(shí)間、穿刺次數(shù)等。

（2）對(duì)比兩組預(yù)后狀況差異。針對(duì)兩組均借助GOS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，將預(yù)后結(jié)果劃分成良好、殘疾、死亡等不同情況。

（3）對(duì)比兩組并發(fā)癥率。在兩組治療后的半年內(nèi)，安排醫(yī)護(hù)人員做好追蹤隨訪(fǎng)工作，統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組引流相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

將兩組患者穿刺的平均次數(shù)、平均引流時(shí)間等做好記錄，可明顯看出，觀(guān)察組不僅穿刺次數(shù)更少，且各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)耗費(fèi)時(shí)間更短，證實(shí)該組的恢復(fù)效率更高。組間比較（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組引流相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組引流相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.2 兩組預(yù)后情況對(duì)比

將預(yù)后狀況分為良好、中度殘疾、死亡等多個(gè)類(lèi)別，然后將其進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)如表2所示。

表2 兩組預(yù)后情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥對(duì)比

在患者中，出現(xiàn)了硬膜下積液、腦積液等并發(fā)癥，其中在觀(guān)察組內(nèi)，有1例，占比為2.33%，而在對(duì)照組中，有5例，占比為11.63%。組間比較，前者優(yōu)勢(shì)突出，P＜0.05，χ2＝4.650。

3 討論

伴隨科技的飛速發(fā)展，人們生活質(zhì)量不斷提高，對(duì)于臨床醫(yī)療服務(wù)工作的要求也越發(fā)嚴(yán)格。在各種新型醫(yī)用材料的出現(xiàn)背景下，“微創(chuàng)”的觀(guān)念開(kāi)始迅速得到發(fā)展。微創(chuàng)手術(shù)不僅是實(shí)現(xiàn)解剖上的微創(chuàng)，且要盡可能實(shí)現(xiàn)功能微創(chuàng)。通過(guò)最小的創(chuàng)傷來(lái)消除患者病變，并最大程度上保護(hù)患者的神經(jīng)功能。在此目標(biāo)下，神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅猛，各種新型手術(shù)材料、手術(shù)機(jī)械不斷出現(xiàn)，不僅能解決手術(shù)視野小的問(wèn)題，還加快了患者的功能恢復(fù)，保障了患者的健康。腰大池引流（LCFD）是項(xiàng)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治中相對(duì)于成熟的臨床技術(shù)，早期該技術(shù)主要用于臨床上的顱腦、脊髓手術(shù)后的“腦脊液漏”的預(yù)防和治療。針對(duì)手術(shù)后可能出現(xiàn)腦脊液漏的患者，也可實(shí)施預(yù)防性處理的操作，以提升患者硬膜修復(fù)的有效性。追溯到國(guó)外研究中，在20世紀(jì)80年代初，有臨床醫(yī)師開(kāi)始將LCFD技術(shù)用于顱腦外科疾病的治療中，如顱底神經(jīng)外科手術(shù)、腦動(dòng)脈瘤術(shù)等等。諸多研究顯示，術(shù)中通過(guò)此技術(shù)對(duì)患者的腦脊液進(jìn)行引流，能夠明顯降低患者顱內(nèi)壓，減少對(duì)其腦組織的牽拉和壓迫。與此同時(shí)，在引流后能夠更好地暴露出患者手術(shù)部位，為醫(yī)師的手術(shù)操作提供了便利。此技術(shù)的實(shí)施優(yōu)點(diǎn)諸多，除了上述內(nèi)容外，還能避免患者使用高滲脫水劑所造成的不良后果，有利于其手術(shù)后腦部早日恢復(fù)。有學(xué)者提出，在基層醫(yī)院神經(jīng)外科疾病的診治中采用LCFD治療，能達(dá)到較明顯的效果。回顧性分析此次研究結(jié)果：首先，在引流治療相關(guān)指標(biāo)上，觀(guān)察組的穿刺次數(shù)約（1.04±0.10）次，明顯少于對(duì)照組（7.62±1.60）次，且觀(guān)察組引流時(shí)間（9.30±1.50）d，明顯短于對(duì)照組（15.50±2.40）d，各指標(biāo)均證實(shí)觀(guān)察組治療的效果更明顯，能夠在減少患者痛苦同時(shí)，提升治療的效率，各數(shù)據(jù)比較（P＜0.05）。其次，從兩組預(yù)后情況分析，將最終結(jié)果劃分成良好、中度殘疾、重殘（或植物生存）、死亡等，統(tǒng)計(jì)分析后證實(shí)，觀(guān)察組患者整體的預(yù)后情況更好，死亡率、重殘率更低，且恢復(fù)良好的患者更多，各指標(biāo)比較（P＜0.05）。最后，則是從兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥上比較，觀(guān)察組發(fā)生率2.33%（1/43），而對(duì)照組對(duì)應(yīng)的指標(biāo)為11.63%（5/43），組間數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）。

結(jié)合臨床資料及實(shí)踐，此次總結(jié)出關(guān)于LCFD技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

（1）利用LCFD技術(shù)能將各種血性腦脊液引流出來(lái)，從而加快了蛛網(wǎng)膜下腔出血的清除效率，同時(shí)還能迅速地減少腦脊液中的蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等等，減少發(fā)生腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)言之，能避免患者治療后出現(xiàn)頭痛、昏迷，降低了發(fā)生腦梗死的概率。

（2）此技術(shù)引流能夠縮小患者顱內(nèi)容物的體積，繼而有效降低其顱內(nèi)壓。和其他引流方式相比，LCFD技術(shù)的引流速度更為均勻、緩慢，且能及時(shí)調(diào)節(jié)。如此，能夠維持患者的顱內(nèi)壓處于相對(duì)平衡的狀態(tài)。反之，若一次性穿刺后導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)患者的引流量較大，會(huì)導(dǎo)致其形成較為明顯的壓力梯度，甚至造成腦疝，并不利于患者健康，LCFD技術(shù)的運(yùn)用則能有效避免此風(fēng)險(xiǎn)。

（3）借助于LCFD技術(shù)引流，能夠有效減少患者蛛網(wǎng)膜阻塞、粘連等情況，從而減少“交通性腦積水”的概率。

（4）此技術(shù)方法對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，治療成功率較高。無(wú)論是進(jìn)行化驗(yàn)亦或是患者后期治療，均可經(jīng)鞘內(nèi)實(shí)施，避免反復(fù)進(jìn)行穿刺，減少了對(duì)患者局部的損傷，減少了生理上不必要的痛苦。

（5）和反復(fù)多次穿刺相比，利用LCFD技術(shù)能提升引流量的同時(shí)，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，因而更容易被患者所接受。

（6）利用此技術(shù)方法，能夠有效降低出現(xiàn)逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然LCFD技術(shù)的運(yùn)用效果好，優(yōu)勢(shì)多，但同樣需要關(guān)注此技術(shù)運(yùn)用下可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，并積極處理。以下列舉常見(jiàn)的幾種情況：①引流不暢：出現(xiàn)引流不暢，可能和引流管的受壓、折疊、管道阻塞等有關(guān)，此時(shí)需要及時(shí)進(jìn)行加壓沖洗，亦或是更換引流管。②繼發(fā)顱內(nèi)感染：由于治療過(guò)程中的操作出現(xiàn)失誤，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)逆行感染。為此，在整個(gè)操作過(guò)程中必須遵照無(wú)菌化原則，及時(shí)為患者更換敷料，且避免帶管的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，加大患者感染風(fēng)險(xiǎn)。每日要對(duì)所引流出的腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)調(diào)整抗生素的使用。③低顱壓綜合征：出現(xiàn)此并發(fā)癥可能是引流過(guò)多所致，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員可將患者引流袋適當(dāng)抬高，并調(diào)節(jié)引流速度來(lái)改善。④急性硬膜下血腫：此情況同樣和引流速度過(guò)快、顱內(nèi)壓降低等相關(guān)。⑤穿刺部位腦脊液外溢、穿刺點(diǎn)皮膚感染：若引流的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能導(dǎo)致上述情況。為此可在拔管后加縫合一針，以防止腦脊液溢出。也避免患者皮膚出現(xiàn)局部感染。為此，在患者治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)予以針對(duì)性干預(yù)，例如監(jiān)測(cè)病情變化、無(wú)菌操作、強(qiáng)化患者營(yíng)養(yǎng)攝入、做好基礎(chǔ)護(hù)理（置管部位干燥、清潔，觀(guān)察皮膚是否紅腫、穿刺點(diǎn)滲漏等）、并掌握拔管指征。

綜上所述，LCFD治療方法效率高、安全性高，可以通過(guò)對(duì)患者腦脊液的檢查做出簡(jiǎn)單判定，還能釋放出血性腦脊液，降低患者出現(xiàn)炎癥、腦組織損傷等概率，保障了患者的安全[6]。因此，此方法在治療神經(jīng)外科疾病上，有著突出的優(yōu)勢(shì)和效果，值得進(jìn)行推廣，隨著基層醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大和發(fā)展，相信LCFD技術(shù)的應(yīng)用也會(huì)越來(lái)越廣泛，為更多患者的健康保駕護(hù)航。LCFD技術(shù)雖然已經(jīng)逐步成熟，但如何規(guī)范其適應(yīng)證、禁忌證、留置時(shí)間的長(zhǎng)短、時(shí)機(jī)、堵管意外事件等等，都需要不斷深入探究。