高穎

濟南醫(yī)院，山東 濟南 250013

0 引言

老年人患病臥床或由于其他原因而長時間臥床，其墜積性肺炎發(fā)生風(fēng)險增高。其原因在于老年人的肺纖毛運動能力減退，咳嗽反射減弱，患病后長時間輸液、心電監(jiān)護等都造成患者的活動受到限制，患者的呼吸道分泌物增加，呼吸道分泌物難以排出呼吸道而在重力的影響下流向肺底部[1-2]。作為醫(yī)院獲得性肺炎的一種類型，墜積性肺炎主要是因為患者在保持長期臥床的過程中，導(dǎo)致其肺部下垂部位長期處于缺氧、水腫及淤血的狀態(tài)，長此以往肺泡當(dāng)中的含氣量明顯的下降，這會影響到肺組織的膨脹度，導(dǎo)致膨脹度降低，使得肺部發(fā)展成為細菌的培養(yǎng)基，這也就是我們所說的墜積效應(yīng)或者是墜積現(xiàn)象，隨著疾病的進一步發(fā)展，若是細菌在肺部定植且繁殖，就容易引發(fā)墜積性肺炎。當(dāng)前我國人口老齡化現(xiàn)象嚴重，且有著逐漸向高齡化發(fā)展的趨勢，隨著年齡的增長，老年患者的臟器儲備功能逐漸下降，導(dǎo)致其容易出現(xiàn)機體免疫功能降低，咳嗽、吞咽反射功能減退等問題，很容易因為癡呆、骨折、心腦血管疾病等導(dǎo)致被迫需要長期保持臥床休息，這是很容易導(dǎo)致出現(xiàn)墜積性肺炎的。那么積極采取有效的措施做好墜積性肺炎的預(yù)防工作是非常必要的。本次研究主要探討我院老年長期臥床患者并發(fā)墜積性肺炎64例的治療方法，從而為提高該病的診療水平，改善患者的轉(zhuǎn)歸提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年7月-2020年12月長期臥床并發(fā)墜積性肺炎患者64例的臨床資料。其中男33例，女31例，年齡60～92歲，平均（76.46±10.58）歲，臥床至墜積性肺炎發(fā)病的時間為8～347d，平均128d。因為心力衰竭21例、腦血管意外35例、下肢骨折5例、腰椎骨折3例?；颊叩牟l(fā)癥主要包括低蛋白血癥、糖尿病、甲狀腺功能減退癥等?；颊叩闹饕憩F(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、痰量增多、呼吸急促、肺啰音、痰鳴音等。

所選患者均滿足墜積性肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準，患者為長期臥床患者，且出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、發(fā)熱等臨床癥狀，或者是患者原本就有呼吸困難癥狀，出現(xiàn)了加重趨勢，肺部聽診發(fā)現(xiàn)存在啰音，肺部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示患者的單側(cè)或者是雙側(cè)肺下部存在不規(guī)則的下片狀密度增高影，且邊緣模糊、密度不均。本文所選患者均對本次研究知情，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準簽訂知情者同意書。能夠排除合并有嚴重心肝腎功能不全的患者；排除口腔癌、頭頸癌、鼻咽癌手術(shù)史及放療史患者；排除氣管插管及氣管切開患者；排除需要建立人工氣道患者以及中途拒絕完成隨訪的患者；排除合并有其他呼吸道疾病的患者。

1.2 方法

給予患者抗感染治療，給予頭孢唑肟等第三代頭孢類藥物聯(lián)合左氧氟沙星等喹諾酮類藥物，當(dāng)效果不理想時結(jié)合藥敏試驗結(jié)果選擇敏感性抗菌藥物。給予患者綜合治療，包括積極治療并發(fā)癥、原發(fā)病等，給予營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿失衡、對癥治療等。給予氨溴索溶液靜點，每日2次。給予叩擊背部排痰：患者側(cè)臥或者端坐，操作者手指并攏向內(nèi)屈曲，形成杯狀，通過腕部的力量對背部外側(cè)向內(nèi)側(cè)、從肺下葉向上進行叩擊，從而讓附著于肺部、支氣管、氣管的痰液流向中心呼吸道，每分鐘40～50次，結(jié)合患者的耐受、體格以及病情來對頻率進行調(diào)整。必要的情況下為患者進行吸痰處理，患者由于咳嗽無力，導(dǎo)致呼吸道分泌物很容易發(fā)生潴留，從而引發(fā)墜積性肺炎，那么及時幫助患者吸痰是非常關(guān)鍵的，吸痰過程中應(yīng)把握好順序，首先吸除氣管當(dāng)中的痰，之后再將患者口腔或者是鼻腔當(dāng)中的分泌物吸除，尤其是要注意不能顛倒順序。具體吸痰操作的過程中應(yīng)采用無菌的鑷子將吸痰管夾著來開展吸痰操作，根據(jù)患者實際情況，吸痰管應(yīng)盡可能地深入，以便于能夠?qū)⒒颊吆粑郎畈康奶狄撼晒ξ觯颊邭夤軆?nèi)側(cè)的痰液可以通過螺旋向外的方式抽出，但是需要注意操作過程中盡可能保持動作輕柔，防止因反復(fù)的操作造成患者氣道黏膜的損傷，并要控制好吸痰操作時間，操作時間不宜過長。氣道濕化，若是能夠明顯看到患者存在痰液黏稠不容易咯出的問題，可以應(yīng)用適量的抗生素加入生理鹽水當(dāng)中，結(jié)合患者實際情況還可以加入適量的抗支氣管痙攣、化痰藥物，為患者開展霧化治療，主要目的是能夠發(fā)揮良好的促進排痰、稀化痰液、減輕呼吸道黏膜水腫、濕化氣道黏膜、消炎及抗菌的作用，需要注意的是，應(yīng)控制好霧化量，對于年齡比較大、體質(zhì)比較弱的患者來說，霧量過大存在窒息風(fēng)險，應(yīng)控制好霧化量的同時，注意觀察患者面色、心率、呼吸等的變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止霧化治療。此外，還應(yīng)在患者霧化吸入治療之后及時幫助其開展拍背、排痰等操作，以便于痰液能夠及時排出。對影像學(xué)檢查提示感染區(qū)域的可以適當(dāng)延長叩擊時長、增加叩擊壓力[3-4]。對患者進行體位引流、氣道濕化等在內(nèi)的針對性護理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察墜積性肺炎的實驗室檢查結(jié)果。觀察患者的影像學(xué)征象。

觀察患者的治療效果，評估標(biāo)準：當(dāng)治療7d后排痰基本消失，咳嗽緩解，體溫恢復(fù)，胸部CT顯示陰影減少70%以上時判斷為顯效；當(dāng)排痰減少，咳嗽減輕，體溫恢復(fù)，CT陰影減少30%～70%時判斷有效；沒有達到上述標(biāo)準時無效?？傆行?（總數(shù)-無效）/總數(shù)×100%。

觀察治療前后患者的痰液性狀、痰液量以及咳嗽評分：①當(dāng)痰液黏稠，攪凍樣，上挑無絲時6分；當(dāng)存在黏痰，上挑無絲時4分；當(dāng)存在泡沫樣或漿液狀痰液為2分；當(dāng)沒有痰液時0分。②痰液量：根據(jù)每日排痰量評估，超過100mL時3分；51～100mL時2分；10～50mL時1分；低于10mL時0分。③晝夜頻繁咳嗽，影響睡眠時3分；晝夜時有咳嗽，未影響睡眠時2分；間斷性咳嗽時1分；無咳嗽0分[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查結(jié)果分析

64例患者的實驗室檢查主要表現(xiàn)為中性粒細胞升高、外周白細胞總數(shù)升高。痰培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陰性菌居多（P＜0.05），見表1。

表1 實驗室檢查結(jié)果分析

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)分析

X線胸片、CT檢查提示雙肺、單肺小片狀不規(guī)則高密度影。其中以雙肺構(gòu)成比為93.75%（60/64），單肺構(gòu)成比為6.67%（4/60）。病灶分布于肺中上葉13.33%（8/60），位于肺下葉93.33%（56/60）。

2.3 治療結(jié)果

對所有患者給予抗菌治療、綜合治療以及護理干預(yù)，經(jīng)治療后顯效44、有效20、無效0例，總有效率100.00%（64/64）?；颊叩陌l(fā)熱緩解時間為（1.86±0.63）d，肺啰音緩解時間為（3.46±0.85）d，咳嗽緩解時間為（2.77±0.86）d。治療后患者的痰液性狀、痰液量、咳嗽評分均低于治療前（P＜0.05），見表2。

表2 觀察咳嗽咳痰癥狀評分（，分）

表2 觀察咳嗽咳痰癥狀評分（，分）

3 討論

早期老年墜積性肺炎患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，患者的胸痛、咳嗽、高熱、畏寒等癥狀不夠明顯，少數(shù)患者初期無哮鳴音、干濕啰音等表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為肺部呼吸音低，待出現(xiàn)典型肺炎癥狀時肺部的炎癥已經(jīng)嚴重，因此必須重視。

咳嗽反射障礙與老年墜積性肺炎之間存在密切關(guān)聯(lián)性，具體表現(xiàn)為：①老年患者的咳嗽反射比較弱，導(dǎo)致難以及時排出呼吸道分泌物，正常情況下可以通過有效咳嗽將誤入呼吸道中的分泌物排出體外，這能夠有效避免因分泌物在氣道中的堵塞所導(dǎo)致的肺不張、肺感染等并發(fā)癥，但是隨著老年患者年齡的增加，肺纖毛運動功能逐漸衰退，再加上存在呼吸肌收縮無力、胸廓彈性減退等問題，長期的臥床休息進一步限制了患者的自主活動，導(dǎo)致其難以及時排出呼吸道的分泌物，分泌物在氣管、支氣管當(dāng)中墜積，再加上排痰困難、咳嗽無力等問題，使得呼吸道的分泌物隨著重力向肺底部流去，很容易導(dǎo)致出現(xiàn)細菌的生長繁殖；②異物進入到氣道當(dāng)中，正常情況下喉反射與吞咽功能是氣道的保護機制，但是老年患者若是沒有咳嗽反射，很容易出現(xiàn)隱匿性誤吸，異物進入到氣道當(dāng)中，患者喉反射敏感性降低，沒有出現(xiàn)咳嗽反射，導(dǎo)致異物容易到達喉部，因保護機制受到破壞，喉部難以識別異物產(chǎn)生咳嗽反射，導(dǎo)致胃內(nèi)容物或者是含有定植菌的口咽分泌物容易誤吸到氣管、支氣管以及肺部當(dāng)中，從而感染導(dǎo)致肺炎的出現(xiàn)。

本次研究發(fā)現(xiàn)患者的實驗室檢查主要表現(xiàn)為中性粒細胞升高、外周白細胞總數(shù)升高。痰培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陰性菌居多。X線胸片、CT檢查提示雙肺、單肺小片狀不規(guī)則高密度影。其中以雙肺最為常見。病灶位置主要在于肺下葉。

對該病進行治療時，治療的關(guān)鍵在于早期、足量給予抗生素治療，首選第三代頭孢類抗菌藥物，也可以聯(lián)合其他抗菌藥物，抗菌藥物的治療時間不短于2w。同時給予患者化痰藥物，相關(guān)研究證實鹽酸氨溴索的化痰效果良好[6]。當(dāng)墜積性肺炎患者伴有吞咽功能障礙時，要給予鼻飼以避免嗆咳、誤吸的發(fā)生，以免墜積性肺炎加重。通過鼻飼來保證患者熱量以及營養(yǎng)充足。給予患者糾正水電解質(zhì)紊亂、補液、給氧等治療[7-8]。通過背部叩擊排痰的方式來松弛、液化氣管黏膜表面的黏液，加快黏液排出。背部叩擊通過低頻力學(xué)作用可以松弛患者的肌肉，也對局部血液循環(huán)具有刺激作用，患者排痰更加舒適[9-11]。

本次研究結(jié)果顯示，該病患者實施綜合治療干預(yù)后，患者的總有效率達到100.00%，患者的發(fā)熱緩解時間為（1.86±0.63）d，肺啰音緩解時間為（3.46±0.85）d，咳嗽緩解時間為（2.77±0.86）d。治療后患者的痰液性狀、痰液量、咳嗽評分均低于治療前，提示綜合治療干預(yù)可以明顯提高老年墜積性肺炎的治療效果，迅速改善患者的臨床癥狀。

綜上所述，老年病科長期臥床患者并發(fā)墜積性肺炎缺乏典型臨床表現(xiàn)，其病灶主要分布于雙肺下葉，多見革蘭陰性菌感染。對患者進行治療時，治療的關(guān)鍵在于給予患者抗感染以及針對性護理在內(nèi)的綜合干預(yù)。