李中輝

蘇州市相城區(qū)第三人民醫(yī)院 皮膚科，江蘇 蘇州 215134

0 引言

面部激素依賴性皮炎是皮膚科常見的一種慢性炎癥性皮膚疾病，多見于女性，因面部不恰當(dāng)?shù)剡^度使用糖皮質(zhì)激素制劑引起[1]。近年來，因使用激素含量不合格的化妝品導(dǎo)致的激素依賴性皮炎發(fā)病率也有升高趨勢[2]。面部激素依賴性皮炎的皮膚損傷癥狀主要表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹、皮膚潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚干燥脫屑、酒渣鼻樣皮炎，患者自覺局部皮膚瘙癢、灼熱疼痛、皮膚緊繃感強(qiáng)，停藥會(huì)造成皮膚的原有癥狀更加明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并因?qū)γ娌棵烙^的影響給患者帶來極大的身心壓力[3]。目前，面部激素依賴性皮炎常用的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法主要是逐漸減量或停用激素制劑，結(jié)合非甾體類抑制劑等抗炎藥物，但存在周期長、遠(yuǎn)期療效不明確等問題[4]。祖國醫(yī)學(xué)依據(jù)辨證論治的治療原則，已經(jīng)積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，以清熱除濕、涼血解毒、滋陰潤燥為主，療效較好[5]。本研究探討分析復(fù)方甘草酸苷膠囊聯(lián)合1%吡美莫司乳膏在面部激素依賴性皮炎治療中的應(yīng)用效果及對(duì)血清炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月在本院皮膚科門診就診的116例面部激素依賴性皮炎患者，通過隨機(jī)分組方法將研究對(duì)象分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組58例。試驗(yàn)組男15例，女43例，平均年齡（38.43±7.15）歲，平均病程（11.27±5.81）個(gè)月。對(duì)照組男17例，女41例，平均年齡（40.81±8.36）歲，平均病程（9.82±6.05）個(gè)月。兩組患者的性別分布、年齡及病程均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：年齡18～58歲；面部使用糖皮質(zhì)激素制劑時(shí)長超過1個(gè)月，停止使用2～10d后原有皮損反彈，并伴有皮膚灼熱感、瘙癢、緊繃感等主觀感受或毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、脫屑等臨床表征；同意并遵守此次治療方案；患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：使用1%吡美莫司乳膏過敏者；就診前曾使用激素類或其他抗炎藥物，且停藥時(shí)間小于1周；伴有心臟、肝、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；患者同時(shí)患有痤瘡或脂溢性皮炎等疾病影響療效觀察的疾??；妊娠及哺乳期婦女；患有精神病者；受試者要求撤回知情同意書或終止臨床試驗(yàn)；未遵守此次治療方案者；出現(xiàn)繼發(fā)病或病情加重者；未取得患者的知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者均立即停止使用糖皮質(zhì)激素制劑和可疑成分化妝品，并囑其在接受試用期注意休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、忌食辛辣食物、用冷水洗臉、避免熱與日曬刺激、保持輕松愉悅的心情。對(duì)照組：在清水洗凈面部皮膚后，取適量1%吡美莫司乳膏（商品名：愛寧達(dá)，MEDA Pharma GmbH &Co.KG）均勻外涂于面部，并按摩至充分吸收，早、晚各使用一次，持續(xù)使用4周。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予每餐后口服2粒復(fù)方甘草酸苷膠囊（規(guī)格：25mg甘草酸苷/粒，瑞陽制藥有限公司），一日3次，持續(xù)用藥4周。在治療期間，考慮到患者的依從性，所以增加一些輔助用藥，如瘙癢者加用鹽酸西替利嗪片，感染者外用莫匹羅星軟膏等對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效觀察：依據(jù)近年來的文獻(xiàn)報(bào)告，結(jié)合面部激素依賴性皮炎的常見臨床皮損癥狀，即瘙癢、皮膚灼熱感、疼痛、皮膚緊繃感4項(xiàng)自主感受和皮膚干燥有鱗屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑、丘疹、膿皰、皮膚色素沉著及皮膚萎縮7項(xiàng)客觀體征，分別按癥狀嚴(yán)重程度無、輕、中、重對(duì)應(yīng)量化計(jì)為0～3分，于患者治療前及治療4周后，統(tǒng)計(jì)各自的總積分值，分值越高說明癥狀越嚴(yán)重[7]。療效指數(shù)=（治療前總積分值-治療后總積分值）/治療前總積分值×100%。治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)分為4個(gè)級(jí)別[8]：臨床治愈：皮損基本全消退，可留少量皮膚色素沉著或萎縮，療效指數(shù)≥90%；顯效：皮損大面積消退，臨床癥狀顯著改善，90%＞療效指數(shù)≥70%；有效：皮損小部分消退，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，70%＞療效指數(shù)≥50%；無效：皮損基本無緩解，臨床癥狀未見明顯改變或更加嚴(yán)重，療效指數(shù)＜50%?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/每組總數(shù)×100%。

（2）血清學(xué)指標(biāo)：分別于治療前及治療4周后，采集所有研究對(duì)象空腹外周血，并通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者血清中炎癥因子IFN-γ、TNF-α及IL-4的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較分析采用非配對(duì)t檢驗(yàn)；定性資料用率（%）表示，兩組間比較分析采用非配對(duì)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示兩組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后癥狀統(tǒng)計(jì)積分比較

如表1，試驗(yàn)組和對(duì)照組在治療前臨床癥狀統(tǒng)計(jì)積分均值分別為15.23和14.63，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值為0.159。經(jīng)治療4周后，試驗(yàn)組和對(duì)照組癥狀積分均明顯降低，均值分別為5.49和7.03，試驗(yàn)組的積分顯著低于對(duì)照組，P＜0.001。

表1 治療前、后癥狀積分情況（）

表1 治療前、后癥狀積分情況（）

2.2 兩組患者治療后療效情況比較

如表2所示，治療4周后，試驗(yàn)組臨床治愈21例，占36.20%；顯效19例，占32.76%；有效12例，占20.69%；無效6例，占10.34%；總有效率89.66%。對(duì)照組治愈18例，占31.03%；顯效13例，占22.41%；有效12例，占20.69%；無效15例，占25.86%；總有效率74.14%。試驗(yàn)組的總有效率比對(duì)照組高15.52%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2值為4.710，P值為0.030，試驗(yàn)組的臨床療效顯著高于對(duì)照組。

表2 治療療效情況分析（n，%）

2.3 兩組患者治療前、后血清炎癥因子水平比較

如表3，在治療之前，試驗(yàn)組的血清炎癥因子IFN-γ、TNF-α、IL-4的平均水平分別為21.46pg/mL、662.49pg/mL及53.42pg/mL，對(duì)照組的分別為22.05pg/mL、670.91pg/mL及51.68pg/mL，兩組間三種因子的水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。經(jīng)治療4周后，試驗(yàn)組和對(duì)照組的炎癥因子水平比治療前均顯著下降，且試驗(yàn)組的水平要低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 治療前、后血清炎癥因子水平比較（）

表3 治療前、后血清炎癥因子水平比較（）

注：*治療后的水平顯著低于治療前，P＜0.05。

3 討論

面部激素依賴性皮炎是皮膚科常見疾病，臨床上表現(xiàn)為紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮、有時(shí)伴有丘疹或膿丘皰疹，自覺患處皮膚瘙癢、灼熱、緊繃感，隨著激素或含激素化妝品的反復(fù)使用，皮損癥狀逐漸加重。其發(fā)病原因多由于長期不規(guī)范的使用或誤用糖皮質(zhì)類固醇激素外用制劑或含有的化妝品所致的局部皮膚炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，近的研究表明其發(fā)病機(jī)制主要與糖皮質(zhì)激素的藥學(xué)作用相關(guān)。糖皮質(zhì)激素因其具有較強(qiáng)的消炎、抗過敏作用，在炎癥早期可以減少炎性滲出與水腫，緩解局部的皮膚癥狀，但長期使用會(huì)影響毛細(xì)血管與皮膚成纖維細(xì)胞的正常增生，導(dǎo)致組織不能正常修復(fù)，降低正常防御功能，并且因其影響了生理性的免疫抑制功能，會(huì)造成突然停用后的免疫失調(diào)，出現(xiàn)臨床癥狀的反跳現(xiàn)象[9-10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療面部激素依賴性皮炎的主要方法是逐減或停用激素類制劑，配合使用其他非激素類抗菌消炎和抗過敏藥物治療。吡美莫司是一種具有類激素作用的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，與同類的他克莫司相比，其具有親脂性更好、不良反應(yīng)更少的特點(diǎn)[11]。目前1%吡美莫司乳膏被廣泛用于治療激素依賴性皮炎、特應(yīng)性皮炎、白癜風(fēng)等皮膚病，其作用機(jī)制主要是外用經(jīng)皮膚吸收后通過與macrophilin12（FKBP-12）結(jié)合，下調(diào)鈣調(diào)磷酸酶的活性，從而抑制炎癥反應(yīng)中的關(guān)鍵性步驟即T細(xì)胞活化，降低IL-2、IL-3、TNF-α等炎癥因子的合成與釋放[12-13]。有研究表明，吡美莫司還可通過促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的表達(dá)，改善皮膚屏障功能，緩解激素依賴性皮炎的癥狀。吡美莫司乳膏是一種皮膚科的外用藥膏，它具有抗炎殺菌、免疫抑制的功效，可以抑制炎癥細(xì)胞因子的繁殖，從而有效的改善皮膚病癥。因無依賴性，可長期間斷性的使用。但對(duì)于比較嚴(yán)重的激素依賴性皮炎患者，單獨(dú)使用吡美莫司乳膏存在一定的局限性，不能較快地改善皮膚炎癥及停藥后有部分患者會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)[14]。

雖然糖皮質(zhì)類固醇激素外用僅僅有數(shù)十年的歷史，但從其發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)來看，它應(yīng)該歸類于祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所記載的“中藥毒”“面瘡”范疇。中醫(yī)學(xué)研究多表明面部激素依賴性皮炎的主要病機(jī)為長時(shí)間使用激素，藥毒蓄留，郁久化熱，毒熱蘊(yùn)結(jié)[15]。中醫(yī)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素藥物屬于辛燥甘溫之品，易于耗傷陰液，消耗分肉。長期外用激素類藥物，藥毒之邪日久滯留于皮膚，侵襲腠理，降低皮膚衛(wèi)外功能，導(dǎo)致易感外邪；化熱生風(fēng)，浸淫血脈，故面部出現(xiàn)紅斑、灼熱感、瘙癢、毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥；如復(fù)感熱毒外邪，或積食發(fā)風(fēng)之物，或情志內(nèi)傷，五志化火，使熱勢更甚則可出現(xiàn)紅斑腫脹、丘疹膿皰，心煩、口干、便秘之癥；熱邪日久傷陰，導(dǎo)致肌膚干燥、瘙癢，色素沉著。

甘草為豆科植物甘草、脹果甘草或光果甘草的根及根莖。其味甘、性平。甘草具有清熱解毒，調(diào)和諸藥的作用。而復(fù)方甘草酸苷膠囊是一種由甘草提取物制成的中成藥，其主要物質(zhì)成分甘草酸苷具有和類固醇類激素近似的化學(xué)機(jī)構(gòu)，具有清熱解毒、消炎抗過敏及調(diào)節(jié)免疫功能的作用，并且不會(huì)引起激素造成的顯著副作用[16]。在頓艷波等[17]研究中發(fā)現(xiàn)，甘草酸苷可通過對(duì)T細(xì)胞活化的調(diào)節(jié)來抑制IFN-γ等細(xì)胞因子的過度合成，起到抗炎作用，同時(shí)激活NK細(xì)胞，有效維持Th1和Th2的平衡，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的自身免疫功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純使用1%吡美莫司的對(duì)照組相比，聯(lián)合使用復(fù)方甘草酸苷的試驗(yàn)組的總有效率明顯增高，且試驗(yàn)組的臨床癥狀積分、血清炎癥因子IFN-γ、TNF-α和IL-4的水平均明顯低于對(duì)照組，提示復(fù)方甘草酸苷膠囊聯(lián)合吡美莫司乳膏治療面部激素依賴性皮炎具有更好的應(yīng)用效果。復(fù)方甘草酸苷膠囊聯(lián)合吡美莫司乳膏聯(lián)合應(yīng)用治療面部激素依賴性皮炎，即修復(fù)皮膚、減輕臨床癥狀，又從根本上減少皮損的復(fù)發(fā)率，值得臨床治療進(jìn)一步推廣研究。

此外，面部激素依賴性皮炎的患者，還要注意控制飲食，保持清淡、易消化的飲食，多食用新鮮的蔬菜和水果等，補(bǔ)充身體的維生素，以促進(jìn)皮膚的恢復(fù)，并且還要注意避免食用辛辣刺激、油膩等的食物，才可以避免身體的問題嚴(yán)重化。并且也要多注意適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，促進(jìn)身體的血液循環(huán)、增加身體的新陳代謝等，輔助治療身體問題。

因?yàn)槊娌考に匾蕾囆云ぱ锥嘤绊懟颊呷蓊伱烙^，且病程較長，所以會(huì)給患者造成較大的心理壓力，甚至?xí)鸾乖?、失眠、抑郁等不良情緒。因此，在藥物治療該病的同時(shí)，需耐心為患者講解該病的發(fā)生原因，加以心理疏導(dǎo)，取得患者的信任，提高治療依從性，樹立治愈信心。