郭強

臨汾市堯都區(qū)人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000

0 引言

腰椎間盤突出癥（LDH）是較為常見的脊柱疾病，對于保守治療無效的，臨床常采用手術(shù)治療，以改善患者的臨床癥狀。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復時間長，還會存在潛在脊柱不穩(wěn)定性。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)成為一種新興的技術(shù)，具有出血少、微創(chuàng)、術(shù)后恢復快、不損傷神經(jīng)根和血管的優(yōu)勢，逐步應(yīng)用在LDH的治療中[1]。此術(shù)式需在局麻下進行，無需切除椎板和黃韌帶，易抵達椎間盤，盡管當今內(nèi)鏡設(shè)備的技術(shù)得到很大改進，但是部分專家認為椎間孔入路（PETD）并不能完全將突出的椎間盤切除，如椎間孔狹窄、髂嵴高等，而經(jīng)皮椎板間入路（PEID）則非常有益。本文就對比PETD、PEID經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)應(yīng)用在LDH患者中的治療效果進行研究，現(xiàn)匯報如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取本院收治的86例LDH患者，均于2016年1月-2020年12月收治，采用奇數(shù)偶數(shù)分組法其分成2組（觀察組、對照組），各43例。觀察組男20例，女23例；年齡21～69歲，平均（40.35±3.24）歲；單側(cè)下肢放射性疼痛病史1～25個月，平均（8.45±1.39）個月。對照組男19例，女24例；年齡22～70歲，平均（40.39±3.27）歲；單側(cè)下肢放射性疼痛病史1～24個月，平均（8.56±1.41）個月。兩組性別、年齡、下肢疼痛病史滿足可比性（P＞0.05）。

納入標準：①影像學檢查均為單節(jié)段LDH；②均為單側(cè)下肢神經(jīng)根性麻木、疼痛；③經(jīng)保守治療失敗者；④患側(cè)無既往手術(shù)史；⑤患者知情此研究，并簽署知情同意書。排除標準：①中轉(zhuǎn)開放術(shù)治療者；②先天性腰椎骶化者；③影像學顯示有明顯的腰椎管狹窄癥[2]。

1.2 方法

觀察組采用PEID術(shù)，局麻手術(shù)，屈髖屈膝俯臥位，C臂X線機透視定位并標記椎板間隙，常規(guī)消毒鋪巾。在皮膚標記點行縱向切口，置入軟組織擴張器，透視正確后，插入工作套管，對于椎間盤突出癥患者需部分椎板切除，于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)以及椎板下緣用微型魔鉆打磨或椎板咬鉗，置入工作通道，將內(nèi)窺鏡置入，灌注生理鹽水，遇出血點及時電凝止血，將游離脫出的椎間盤組織用髓核鉗摘除，緩慢松解硬膜囊外神經(jīng)根，減壓后，稍微縮回；移除突出髓核后，檢查神經(jīng)根活動度，確保充分減壓，無髓核殘留，退出工作套管，依次縫合[3]。對照組采用PTED術(shù)，C臂機定位，選取腰4/5或腰5-骶1間隙，于腰4棘突左側(cè)作1穿刺點，腰椎左側(cè)或右側(cè)旁開適當距離8～14cm以體型胖瘦術(shù)中酌情定位。采用2%利多卡因+羅哌卡因5mL局部麻醉，麻醉起效后，在C型臂機透視下于腰4/5或腰5-骶1椎間隙穿刺進入腰5患側(cè)或骶1患側(cè)上關(guān)節(jié)突尖部，將導絲置入，切開皮膚1cm逐步擴大組織，將上關(guān)節(jié)骨質(zhì)用環(huán)鋸成形切除，建立好工作通道，C臂下見通道尖部位于椎弓根內(nèi)側(cè)、棘突左側(cè)未過中線，充分暴露黃韌帶并咬除，顯露患側(cè)腰4/5、腰5-骶1，將腰4/5、腰5-骶1椎間盤脫出髓核用髓核鉗摘除；再次探查，若未見硬脊膜以及腰5及骶1神經(jīng)根受壓，椎管內(nèi)無活動性出血，則退出縫合，術(shù)畢[4]。

1.3 觀察指標

①手術(shù)優(yōu)良率；②JOA評分、ODI評分；③手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、住院時間；④椎間盤類型；⑤并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 評價標準

根據(jù)髓核突出的位置來判斷髓核分型；包括中央型、外側(cè)型、旁中央型；依據(jù)神經(jīng)根與椎間盤的關(guān)系將突出髓核分為肩上型與腋下型；當椎間盤移位程度＞椎間盤后緣測量的高度，稱之為高度移位，反之，則稱為低度移位[2]。采用腰痛JOA評分評價兩組術(shù)前、術(shù)后3個月的腰痛程度，量表滿分29分；手術(shù)的優(yōu)良率根據(jù)JOA評分改善程度，改善率=（治療后評分-治療前評分）/（滿分-治療前評分）×100%。優(yōu)＞75%；良25%～49%；中、差0%～24%，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[3]。2組的腰腿功能障礙采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表（ODI）對術(shù)前、術(shù)后3個月腰椎功能進行評分，包括行走、站立、睡眠、坐疼痛、生活自理、性、社會活動、疼痛、旅行、提物等10方面進行評價，每方面0～5分，量表總分50分，分數(shù)越低，功能障礙越輕，反之則越重[4]。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)優(yōu)良率

兩組手術(shù)優(yōu)良率對比，對照組優(yōu)于觀察組，組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)優(yōu)良率對比[n（%）]

2.2 JOA評分、ODI評分

兩組治療前JOA評分、ODI評分比較（P＞0.05）；術(shù)后3個月，兩組的上述評分依然無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組JOA評分、ODI評分比較（，分）

表2 兩組JOA評分、ODI評分比較（，分）

2.3 手術(shù)相關(guān)指標

兩組手術(shù)時間、住院時間比較（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標（）

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標（）

2.4 椎間盤類型

2組腋下型、肩上型、中央型、旁中央型、外側(cè)型比較（P＜0.05），見表4。

表4 兩組椎間盤類型對比表[n（%）]

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比表[n（%）]

3 討論

LDH是骨科常見的疾病，其機制是椎間盤變性、髓核以及殘存的纖維環(huán)突出椎管內(nèi)或者突出椎間盤后外側(cè)，壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，引發(fā)的腰腿痛，發(fā)病原因為受損、負重，臨床表現(xiàn)為腰部僵硬疼痛，嚴重時，可限制患者的肢體活動。此病是青壯年常見的疾病。傳統(tǒng)的后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)有一定的療效，但遠期療效并不好，且創(chuàng)傷大，恢復時間較長，還會存在潛在的脊柱不穩(wěn)定性，因此，傳統(tǒng)的開放手術(shù)應(yīng)用受到一定的限制。隨著醫(yī)療技術(shù)的改進，外科治療也逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展，隨著孔鏡技術(shù)的應(yīng)用，為患者帶來了新的福音[5]。

椎間孔鏡技術(shù)是將一個配有燈光、成像和工作通道的孔鏡系統(tǒng)經(jīng)LDH患者身體側(cè)方或側(cè)后方經(jīng)椎間孔放置于病變位置，在內(nèi)窺鏡直視下，在安全工作三角區(qū)實施手術(shù)，這是在椎間盤纖維環(huán)之外行的手術(shù)，內(nèi)窺鏡下可清晰的看到神經(jīng)根、碎核、增生的骨組織和硬膜囊，對受壓神經(jīng)根、增生組織及硬膜囊得以清晰的顯示，經(jīng)過抓鉗經(jīng)孔鏡工作通道，將突出的髓核組織、增生的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)以及增厚的黃韌帶摘除，將神經(jīng)根管擴大，直接接觸神經(jīng)根壓迫，再對病變位置進行持續(xù)灌洗消炎，再經(jīng)射頻電極對神經(jīng)纖維環(huán)進行修補，消融技術(shù)可應(yīng)用在神經(jīng)致敏組織中，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，解除患者組織疼痛。手術(shù)方法是通過特殊設(shè)計的椎間孔鏡及相關(guān)配套器械、成像系統(tǒng)組成的脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，進行椎間孔鏡的優(yōu)勢眾多，不僅進入，也不經(jīng)過椎管，不會造成椎管內(nèi)瘢痕和粘連，不會破壞脊柱解剖結(jié)構(gòu)，不影響脊椎穩(wěn)定性，手術(shù)精準，可迅速緩解疼痛，術(shù)后3周，患者即可投入到正常生活中，患者舒適度極高。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的入路方法較多，各有優(yōu)缺點，該手術(shù)于20世紀末由Anthony Yeung應(yīng)用在臨床，具有較高的優(yōu)勢，使椎間盤突出癥治療技術(shù)邁開了很大一步，近些年，在國內(nèi)也發(fā)展迅速，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)用時短、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，越來越受到臨床青睞。經(jīng)皮椎間孔鏡可減少傳統(tǒng)脊柱后入路的手術(shù)方法，減輕創(chuàng)傷，減少甚至避免對神經(jīng)根和硬脊膜的損傷，較為安全可靠，治療LDH可取得不錯的療效。PETD、PEID經(jīng)皮椎間孔鏡是較為新型的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，在治療LDH中得到廣泛應(yīng)用。術(shù)者可根據(jù)患者癥狀、習慣、影像學來選擇適宜的手術(shù)方式[6]。PEID是由德國Ruetten醫(yī)生在21世紀初最先報告，對于L5橫突肥大的，經(jīng)椎間孔穿刺入路困難的，可選擇這種入路方式。PETD術(shù)需熟悉椎間孔安全三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，避免對神經(jīng)根造成損傷[7]。PEID穿刺非常容易，（但）需術(shù)者熟悉腰椎解剖結(jié)構(gòu)[8]。腋下入路可獲得更廣闊的操作范圍，手術(shù)更容易抵達突出的髓核，對神經(jīng)根的損傷非常小，但對于肩上型突出的髓核，硬膜囊與神經(jīng)根夾角小，容易損傷L5神經(jīng)根，且此入路方式需切開黃韌帶，對脊柱的穩(wěn)定性造成一定的影響，術(shù)中還會牽開硬膜囊和神經(jīng)根，容易造成牽拉損傷，術(shù)后依舊不可避免造成不同程度的椎管內(nèi)粘連[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)優(yōu)良率、JOA評分、ODI評分、手術(shù)時間、住院時間、均差異無統(tǒng)計學意義，PEID適合摘除腋下型脫垂突出的髓核，PETD適合摘除肩上型或中央突出的髓核。無論是PEID還是PETD都是在椎間盤纖維環(huán)外進行的手術(shù)，都能徹底清除突出或脫垂的髓核，也可以將增長的骨質(zhì)解除，來緩解神經(jīng)根的壓力，減輕對神經(jīng)根造成的疼痛。這兩種手術(shù)采用的都是局麻，術(shù)前也無需禁食禁飲，術(shù)中患者意識清楚，可與醫(yī)生交流。椎間孔鏡利用腰椎一旁進入，符合人體骨骼結(jié)構(gòu)的自然通道，無需切除更多的韌帶與骨骼，不會對腰椎的穩(wěn)定結(jié)果造成損傷和破壞?；颊咝g(shù)后2h就可以下次，切口非常小，出血極少，達到開刀手術(shù)的效果，避免開刀手術(shù)的損傷?？偟膩碇v，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)具有良好的修復功能，多角度在低溫下就可直接消融碎核，修復破裂的纖維化；安全綠色，避免傳統(tǒng)手術(shù)對神經(jīng)和椎管的干擾；鏡下追群摘除突出髓核；可處理幾乎所有類型的腰椎間盤突出，和部分椎管或椎間狹窄、鈣化等病變，適應(yīng)證廣；平均3～6周就可正?；謴凸ぷ骱瓦M行體育鍛煉；術(shù)中可以消除無菌性炎癥和水腫，預防術(shù)后感染，創(chuàng)傷小，感染和血栓的發(fā)病率極低，也不會在重要結(jié)構(gòu)處留下疤痕，但是，此手術(shù)畢竟是一種侵入性治療方式，雖然并發(fā)癥低，也會帶來一些損傷，而這些損傷也是可以避免的。本研究結(jié)果又顯示，兩組并發(fā)癥比較，無統(tǒng)計學差異，均有硬膜損傷、椎管內(nèi)靜脈叢損傷、馬尾神經(jīng)損傷。盡管PEID和PETD是將傳統(tǒng)開放椎間盤碎核摘除術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的微創(chuàng)手術(shù)，但是也有一定的并發(fā)癥風險，這就要求術(shù)者具備開放性手術(shù)的經(jīng)驗，還需要熟練上我顯微外科技術(shù)，由于微創(chuàng)和鏡下操作有一定的限制，術(shù)野受到一定的影響，器械開窗時反復多次操作，對鏡下硬膜囊、神經(jīng)根以及周圍組織解剖關(guān)系辨認不清楚，若不能做到手眼合一，很容易造成硬膜撕裂、出血、神經(jīng)根損傷以及馬尾神經(jīng)損傷，較難處理。因此，對單階節(jié)段，單純突出以及椎管神經(jīng)根管狹窄不嚴重的患者，操作熟悉后再進行合并纖維化鈣化、椎管狹窄的手術(shù)。術(shù)中，醫(yī)師應(yīng)靈活使用射頻刀，清除視野中的軟組織，控制神經(jīng)根周圍環(huán)境，避免神經(jīng)叢出血；造影劑注入也許慎重，避免滲漏，保證穿刺位置準確，充分利用影像學資料確定病變組織位置；為了確保術(shù)后神經(jīng)刺激征，需徹底清除椎間盤內(nèi)毒性代謝物，并用順利鹽水反復沖洗。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的手術(shù)指征并非一成不變，掌握適應(yīng)證，積累經(jīng)驗，提高操作技巧，就可拓寬適應(yīng)證，對于一些多間隙椎管狹窄的患者，再考慮實施手術(shù)椎管粘連時需要慎重。

綜上所述，PEID、PETD治療腰5-骶1的LDH患者短期療效相當，但對于中央型、腋下型的患者，PEID更具優(yōu)勢，而PETD更適合肩上型和外側(cè)型的患者。