何詩萍，陽昇，陳光勝

1.柳州愛爾眼科醫(yī)院 青白科，廣西 柳州 545000；2.柳州愛爾眼科醫(yī)院 眼底科，廣西 柳州 545000；3.柳州愛爾眼科醫(yī)院 屈光科，廣西 柳州 545000

0 引言

白內(nèi)障癥狀是由老化、代謝紊亂等原因引起的眼內(nèi)的晶狀體及囊膜蛋白質(zhì)變性而出現(xiàn)混濁，外界的光線無法經(jīng)晶狀體有效傳遞到眼內(nèi)的視網(wǎng)膜，進(jìn)而影響視力情況，使其出現(xiàn)模糊或下降[1]。據(jù)衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，2012年我國(guó)的白內(nèi)障患者約500萬，以50歲以上的中老群體居多，且患病率與年齡的逐漸增長(zhǎng)出現(xiàn)正比的上升關(guān)系[2]。尤其是隨著現(xiàn)代化電子設(shè)備的大量普及，人們對(duì)電子產(chǎn)品，如智能手機(jī)、電腦、平板等電子產(chǎn)品過度依賴，使白內(nèi)障患病率逐漸趨向年輕化。罹患白內(nèi)障不僅會(huì)影響視力導(dǎo)致下降，還會(huì)使晶狀體繼發(fā)膨脹而引發(fā)嚴(yán)重疾病，如青光眼。再者，晶狀體變性混濁使眼底觀察無法清晰，易出現(xiàn)眼底相關(guān)疾病的漏診情況，導(dǎo)致疾病不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，耽誤最佳的治療時(shí)機(jī)，不利于眼部健康。臨床對(duì)白內(nèi)障疾病的治療多是藥物治療或手術(shù)治療。藥物治療只能針對(duì)癥狀輕微者，且起效慢，治療期長(zhǎng)；手術(shù)是目前較有效的快速治療方法，具有治療時(shí)間短、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新進(jìn)步及人們對(duì)生活質(zhì)量的提高，白內(nèi)障手術(shù)也逐漸步入了屈光性時(shí)代，患者對(duì)術(shù)后的視物清晰度及丟掉眼鏡的美觀度均有較高的要求。因白內(nèi)障術(shù)前多存在角膜散光，且隨著年齡增大，角膜和鞏膜退行變化使散光增大。傳統(tǒng)散光治療有切開角膜術(shù)、松解角膜緣術(shù)、激光切削術(shù)，雖然這些手術(shù)操作較簡(jiǎn)單快捷，但易出現(xiàn)屈光回退或干眼不適癥，術(shù)后散光的矯正效果也不顯著，多需患者佩戴框架眼鏡進(jìn)行矯正，甚至需進(jìn)行二次手術(shù)[4]。所以，散光矯正的關(guān)注是重點(diǎn)，也逐漸應(yīng)用，并經(jīng)多焦點(diǎn)人工晶體，使白內(nèi)障手術(shù)打破了單焦人工晶體缺乏調(diào)節(jié)力、術(shù)后仍需戴眼鏡的限制，擁有了良好的全程視力。臨床研究顯示，白內(nèi)障患者中30%的伴有不同程度的散光，若無法有效矯正散光，會(huì)影響術(shù)后的視力、視程及視覺質(zhì)量[5]。目前大量研究證實(shí)了多焦點(diǎn)散光人工晶體植入能有效矯正散光。本文就對(duì)多焦點(diǎn)散光人工晶體植入在白內(nèi)障手術(shù)中的療效進(jìn)行了觀察，旨在為白內(nèi)障患者提供更優(yōu)的全程視力和視覺質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年3月-2020年12月60例行白內(nèi)障手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均需進(jìn)行散光矯正人工晶體植入手術(shù)；有脫鏡需求；角膜散光為1.00～2.50D；角膜高階差＜0.3μm；均自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼睛手術(shù)史；有嚴(yán)重眼角膜、視覺神經(jīng)病變者；視網(wǎng)膜脫落、青光眼、斜眼等眼疾病史。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（n=30）各組30只眼：對(duì)照組年齡40～72歲，平均（61.2±4.8）歲，男16例，女14例，植入單焦點(diǎn)散光晶體；研究組年齡41～72歲，平均（61.5±5.2）歲，男15例，女15例，植入多焦點(diǎn)散光晶體。兩組的基線資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組行術(shù)前檢查UDVA、CDVA、UIVA、CIVA、UNVA、CNVA，用Pent cam眼前節(jié)分析儀，檢查亮度85cd/m2，遠(yuǎn)視力用5m處國(guó)標(biāo)視力表，近視力和中間視力用40cm處近視力表，70cm真實(shí)中間視力經(jīng)實(shí)際檢查距離/標(biāo)準(zhǔn)檢查距離*測(cè)量視力轉(zhuǎn)換。矯正視力經(jīng)電腦、顯然驗(yàn)光聯(lián)合插片進(jìn)行。并經(jīng)裂隙顯微鏡、眼壓、眼底、角膜內(nèi)皮鏡、眼B超檢查。術(shù)前連續(xù)3d使用0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/d。術(shù)前經(jīng)專用標(biāo)記筆于裂隙燈下標(biāo)記出主切口及晶體放置的軸位。單焦點(diǎn)散光晶體采用愛爾康公司的軟性丙烯酸酯一片式，有濾過藍(lán)光、紫外線光的效果。多焦點(diǎn)散光晶體是Alcon公司疏水性丙烯酸酯可折疊一片式漸進(jìn)衍射型。

手術(shù)流程：術(shù)前半小時(shí)用復(fù)方托吡卡胺散瞳、鹽酸奧布卡因表面麻醉?；颊呷∑脚P位，用美多麗把瞳孔散大，進(jìn)行常規(guī)術(shù)野消毒和鋪巾，做好包頭和貼無菌眼貼，開瞼器置入，用聚維酮碘稀釋液沖洗眼部結(jié)膜囊。術(shù)中儀器采用超聲乳化儀Centurion及手術(shù)顯微鏡Zeiss S88，于11點(diǎn)位置切3mm透明角膜，用黏彈劑對(duì)角膜內(nèi)皮進(jìn)行保護(hù)，進(jìn)行環(huán)形撕囊，直至直徑約5.5mm為止，取2點(diǎn)位置做角膜切口，水分離后超聲乳化吸除晶狀體核，前、后囊膜拋光，黏彈劑注入，將相應(yīng)的人工晶體植入囊袋內(nèi)，經(jīng)晶體調(diào)位鉤調(diào)至標(biāo)記的軸位，吸除囊袋內(nèi)黏彈劑，輕壓使之與后囊膜固定于囊袋，水密切口。術(shù)后遮蓋紗布，使用妥布霉素地塞米松眼膏及左氧氟沙星滴眼液連續(xù)14d，4次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后7d、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪。①對(duì)比術(shù)后3個(gè)月視力情況：UDVA、CDVA、UIVA、CIVA、UNVA、CNVA；②對(duì)比散光矯正和CS正情況，矯正情況包括角膜散光度、殘余散光度。CS用美國(guó)Optec6500視功能測(cè)試儀進(jìn)行，矯正狀態(tài)下85cd/m2亮環(huán)境，空間頻率為18cpd；③對(duì)比術(shù)后視覺干擾、脫鏡及并發(fā)癥情況。主觀視覺采用美國(guó)視功能和生存質(zhì)量調(diào)查問卷中的觀察指標(biāo)：視覺干擾程度、戴鏡時(shí)間進(jìn)行分級(jí)，分為無、輕微、中、重、加重5個(gè)級(jí)別；并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生總例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用（n）表示計(jì)數(shù)資料，做χ2檢驗(yàn)，用（）表示計(jì)量資料，做t檢驗(yàn)，若P＜0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3個(gè)月視力情況

術(shù)后3個(gè)月兩組的UDVA、CDVA、CIVA、CNVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組UIVA、UNVA顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后3個(gè)月視力情況比較（）

表1 術(shù)后3個(gè)月視力情況比較（）

2.2 散光矯正情況及CS情況

兩組術(shù)后的角膜散光度、殘余散光度均有所降低，研究組優(yōu)于對(duì)照組，研究組術(shù)后較術(shù)前降低顯著；研究組CS顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 散光矯正、CS情況（）

表2 散光矯正、CS情況（）

注：*、#＜0.05。

2.3 視覺干擾、脫鏡及并發(fā)癥情況

研究組視覺干擾10.0%（3/30）低于對(duì)照組的20.0%（6/30），但差異不明顯（P＞0.05）；研究組的脫鏡76.7%（23/30）顯著高于對(duì)照組30.0（9/30），并發(fā)癥3.3%（1/30）顯著低于對(duì)照組20.0%（6/30）（P＜0.05）。

3 討論

白內(nèi)障是最為常見的致盲性眼疾病，會(huì)引起視力不佳，不利于患者的日常生活及工作。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新數(shù)據(jù)顯示，3900萬盲人中因白內(nèi)障所致超過半數(shù)，2.46億中度、重度視力損傷者中因白內(nèi)障所致達(dá)33%[6]。臨床的治療方法包括藥物和手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)及人工晶體設(shè)計(jì)的不斷進(jìn)步，超聲乳化+人工晶體植入白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、疼痛感、恢復(fù)速率、并發(fā)癥越來越具有優(yōu)勢(shì)。但隨著人們生活質(zhì)量的提高，復(fù)明已不能單純滿足人們對(duì)視力的需求，更高的視力及視覺質(zhì)量是眼科研究的方向。目前對(duì)矯正角膜散光的方式多樣，但均存在著不同程度的散光矯正預(yù)測(cè)性差的問題，且容易出現(xiàn)散光回退情形，導(dǎo)致矯正效果達(dá)不到最佳效果，所以，應(yīng)尋求能彌補(bǔ)其缺陷的治療方案。

白內(nèi)障手術(shù)歷經(jīng)了不斷的發(fā)展，英國(guó)Ridley在1949年首次進(jìn)行了人工晶體植入眼內(nèi)的嘗試，使眼光屈光狀態(tài)有一定程度的改善，但對(duì)后發(fā)性白內(nèi)障有限制[7]。Kelman于1967年使用超聲進(jìn)行白內(nèi)障摘除，為白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展指明了現(xiàn)代化方向。1980年，Nd-YAG激光代替了手術(shù)治療，推進(jìn)了囊外手術(shù)發(fā)展。隨后，可折疊人工晶體的使用讓白內(nèi)障手術(shù)越來越有優(yōu)越性。黏彈劑及連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)使白內(nèi)障手術(shù)切口變得更小，使患者的恢復(fù)速度更快，安全性更高。且隨著人工晶體設(shè)計(jì)的不斷更新，其偏移、像差等相應(yīng)地逐漸減少，使白內(nèi)障患者術(shù)后的視力及視覺質(zhì)量更具優(yōu)勢(shì)。提示多功能人工晶體設(shè)計(jì)能提供更好更優(yōu)越的成像質(zhì)量及視力效果。而為了進(jìn)一步滿足人們的高要求，白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)做好更進(jìn)一步的研究。散光人工晶體概念由Misawa于1992年首次提出，Schimizu于1994年設(shè)計(jì)了第一款多焦點(diǎn)散光人工晶體[8]。它是由聚甲基丙烯酸甲酯制成，材料屬于硬性，為三片式設(shè)計(jì)，5.5mm×6.5mm的光學(xué)區(qū)，后附加2.0～3.0D柱鏡，為散光軸向。因晶體材料偏硬，有較大的切口源性散光，術(shù)后對(duì)其散光矯正的效果不十分理想。魏佩佩等人工晶體軸位旋轉(zhuǎn)度數(shù)的研究顯示，軸位旋轉(zhuǎn)度數(shù)超過10°有50%，軸位旋轉(zhuǎn)超過30°有20%，人工晶體散光軸位偏移一旦大于了30°會(huì)增加術(shù)后的散光[9]。愛爾康公司于2006年研發(fā)出的單焦點(diǎn)散光人工晶體具有良好的精確性及穩(wěn)定性。次年又研發(fā)出了多焦點(diǎn)散光人工晶體，更好的滿足了白內(nèi)障患者的全程視力要求。超聲乳化聯(lián)合植入多焦點(diǎn)人工晶狀體手術(shù)治療。整個(gè)白內(nèi)障手術(shù)中，角膜散光對(duì)其治療效果存在決定性關(guān)系。所以，必須做好術(shù)前及術(shù)中的角膜散光矯正，確保其＜1.0D，以最大程度上保證白內(nèi)障患者全程視力質(zhì)量效果。

伴隨人工材料的更新，人工晶狀體為白內(nèi)障患者的視力恢復(fù)提供了更加有利的條件。單焦點(diǎn)人工晶體對(duì)恢復(fù)白內(nèi)障患者屈光狀態(tài)有一定的作用，但也有局限性，因其無調(diào)節(jié)力，術(shù)后視力滿足性不高，僅能保證一定距離內(nèi)的視力，且需佩戴框架矯正眼鏡，給患者生活和工作帶來不便。因此，多焦點(diǎn)人工晶體順勢(shì)而生。據(jù)多個(gè)學(xué)術(shù)研究顯示，白內(nèi)障患者多有不同程度的術(shù)前散光情況，其平均角膜散光約1.16D，超半數(shù)大于1.0D，散光度數(shù)超過0.75D 即會(huì)影響視覺質(zhì)量[10]。所以，對(duì)散光的矯正是專業(yè)領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。散光是指眼球在各子午線上的屈光力，光線經(jīng)眼球屈光間質(zhì)而無法于一點(diǎn)上聚焦，形成兩條焦線狀態(tài)，影響視網(wǎng)膜的成像功能及質(zhì)量。若散光度數(shù)超過了0.75D，就會(huì)對(duì)視力產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其下降。還會(huì)引起視物障礙，如模糊、光圈、重影，甚至引起眼痛、頭痛、眩暈等不適感。有相關(guān)研究指出，每增加1.00D的散光度數(shù)，就會(huì)引起約0.3%的圖像扭曲[11]。散光的嚴(yán)重程度隨著年齡的增大而增長(zhǎng)。角膜或晶狀體混濁引起散光，經(jīng)手術(shù)去除混濁后，散光引起原因即是角膜。所以，對(duì)白內(nèi)障患者的散光矯正治療需考慮散光度數(shù)大小的同時(shí)還需考慮散光的軸位。框架眼鏡和角膜接觸鏡是常見的散光矯正方法，雖然有一定效果，但對(duì)患者的生活和工作極為不便。

多焦點(diǎn)散光人工晶體植入是目前全球具有全面屈光矯正技術(shù)的人工晶體，它整合了非球面、可折疊、多焦點(diǎn)、散光矯正技術(shù)，避免了陡子午線角膜松解切口術(shù)、弧形角膜切開術(shù)、角膜緣松解切口術(shù)等的缺點(diǎn)，矯正散光的可預(yù)測(cè)性和有效性均優(yōu)于前幾種方法。能同時(shí)對(duì)角膜散光進(jìn)行矯正、降低殘留散光度數(shù)及提高脫鏡率，可為角膜散光患者提供真正的全程視力。

本文通過對(duì)兩組患者分別進(jìn)行單焦點(diǎn)和多焦點(diǎn)散光晶體植入研究，結(jié)果顯示，多焦點(diǎn)組術(shù)后3個(gè)月UDVA、CDVA、UIVA、CIVA、UNVA、CNVA均優(yōu)于單焦點(diǎn)組，其中UIVA、UNVA較單焦點(diǎn)組顯著更優(yōu)。分析其原因，焦點(diǎn)組人工晶體的光線不僅能分配遠(yuǎn)處的焦點(diǎn)，還能進(jìn)行近處焦點(diǎn)的分配，可實(shí)現(xiàn)視遠(yuǎn)、視近。而單焦點(diǎn)的屈光度僅有一個(gè)，無調(diào)節(jié)能力，無法同時(shí)視遠(yuǎn)和視近。在人們現(xiàn)代的日常生活中，中距離視力越來越受到重視，因信息化技術(shù)的發(fā)展，手機(jī)、電腦等占據(jù)了人們?nèi)粘Ｉ钶^大的比重，還有繪畫、打牌等活動(dòng)也對(duì)眼部的中程視力有一定要求，良好的中程視力成了患者術(shù)后生活的保障。本次研究顯示多焦點(diǎn)UIVA顯著高于單焦點(diǎn)組，因多焦點(diǎn)組的人工晶體表面附加度數(shù)+3.0D，與眼鏡平面相當(dāng)，衍射環(huán)位于光學(xué)部中間，階梯高度逐漸向外周遞減，可起到調(diào)節(jié)焦點(diǎn)范圍的作用，進(jìn)而對(duì)中距離視力情況實(shí)現(xiàn)有效改善。

此次研究還顯示，兩組術(shù)后的角膜散光度、殘余散光度均有所降低，研究組優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后降低較術(shù)前顯著降低，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明單焦點(diǎn)和多焦點(diǎn)散光人工晶體都可有效矯正散光。

此外，多焦點(diǎn)組的CS、脫鏡情況顯著優(yōu)于單焦點(diǎn)組。多焦點(diǎn)組的視覺干擾和并發(fā)癥發(fā)生率低于單焦點(diǎn)。結(jié)果說明，白內(nèi)障患者進(jìn)行多焦點(diǎn)散光人工晶體植入能對(duì)角膜散光起到較好的視力矯正、降低殘留散光度數(shù)、增加脫鏡率。CS是心理物理學(xué)的檢查，能檢測(cè)人眼在不同明暗環(huán)境條件下對(duì)不同空間頻率的正弦光柵條紋圖形分辨的能力。有相關(guān)研究報(bào)告指出，術(shù)后早期多焦點(diǎn)散光植入CS低于單焦點(diǎn)[12]。因多焦點(diǎn)散光植入提供了全程視力的同時(shí)增加了焦深，可形成多個(gè)焦點(diǎn)使投射在視網(wǎng)膜上的光能出現(xiàn)損失，引起CS下降。也有研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，人體大腦中樞對(duì)視網(wǎng)膜上的多個(gè)焦點(diǎn)影像逐漸適應(yīng)，使多焦點(diǎn)散光植入術(shù)后的CS也逐漸提升，在術(shù)后半年可恢復(fù)到單焦點(diǎn)水平[13]。散光眼于視網(wǎng)膜上形成的是焦線，對(duì)原本在視網(wǎng)膜上形成多個(gè)焦點(diǎn)的多焦點(diǎn)散光植入來說，散光的影響必然較單焦點(diǎn)更明顯。本次研究?jī)山M間CS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），是因?yàn)槎嘟裹c(diǎn)散光植入前表面中央有9個(gè)衍射環(huán)，可減少周圍環(huán)境的視覺干擾。且非球面設(shè)計(jì)的加入，能改善多焦點(diǎn)帶來的光線損耗，使光線聚焦度提高，改善成像的質(zhì)量。白內(nèi)障手術(shù)過程中的機(jī)械性刺激及超聲能力不可避免會(huì)引發(fā)角膜內(nèi)皮出現(xiàn)水腫等不良反應(yīng)。在手術(shù)中，應(yīng)對(duì)超聲能量進(jìn)行控制，避免損失組織。

綜上所述，對(duì)白內(nèi)障患者實(shí)行多焦點(diǎn)散光人工晶體植入術(shù)，能有效保證術(shù)后遠(yuǎn)中近視力、屈光結(jié)果、脫鏡率，且穩(wěn)定性好，無嚴(yán)重視覺干擾，安全性高。