張敏

山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院 康復(fù)科，山東 聊城 252000

0 引言

小兒肌性斜頸，傳統(tǒng)稱為歪脖子，指頭歪向患側(cè)、向前傾斜，有的表現(xiàn)為顏面部形態(tài)異常，在兒科較為多見，發(fā)病率為0.2%～2.0%，在病側(cè)可觸及異常的乳突肌、腫塊或硬性結(jié)節(jié)[1]。肌性斜頸的發(fā)病確切病因不明確，有研究表明與遺傳因素、胎次產(chǎn)次有一定關(guān)系[2]，其發(fā)病的機(jī)制為胸鎖乳突肌變短縮小，病情發(fā)展到嚴(yán)重程度可致使脊柱變形扭曲、視力障礙、神經(jīng)性病變等，影響小兒的身心發(fā)展。因此該病需早干預(yù)、早治療，尤其是半歲以內(nèi)的患兒[3]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，臨床醫(yī)師對(duì)小兒斜頸的診斷率也逐步提升。治療方法多為推拿治療，因其無毒副作用，易于操作且手法簡(jiǎn)單，患兒和家屬都能欣然接受[4]。雖然康復(fù)推拿得到越來越多家長(zhǎng)的認(rèn)可，但在患兒治療過程中，家庭發(fā)揮的協(xié)助作用卻被忽略了[5]?；诖耍疚难芯啃杭⌒孕鳖i在推拿手法治療基礎(chǔ)上探尋家庭康復(fù)的協(xié)助作用，具體內(nèi)容見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年1月在本院治療的小兒肌性斜頸105例，隨機(jī)分成2組，對(duì)照組予常規(guī)推拿治療（52例），研究組予推拿聯(lián)合家庭康復(fù)治療（53例）。對(duì)照組男27例，女25例；月齡2～11個(gè)月，平均（6.15±0.22）個(gè)月。研究組男29例，女24例；月齡1～12個(gè)月，平均（6.23±0.25）個(gè)月。兩組一般資料對(duì)比無差異（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《實(shí)用小兒外科學(xué)》《小兒推拿學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，并輔助彩超確診者；②未采用其他方式治療；③家屬同意知情了解。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎疾病、頸椎先天病變、產(chǎn)傷致鎖骨受傷等所致斜頸；②頸部炎癥病變導(dǎo)致乳突肌攣縮；③遺傳病。

1.2 方法

（1）對(duì)照組予傳統(tǒng)推拿治療。①按揉乳突肌，手法主要是用食指、中指、無名指，來進(jìn)行患側(cè)胸鎖乳肌由起點(diǎn)開始到止點(diǎn)結(jié)束的放松揉動(dòng)，時(shí)間大概約為3～5min[6]；②針對(duì)胸鎖乳突肌攣縮的包塊重點(diǎn)治療，拿、捻包塊進(jìn)行放松。操作技師用拇、食指捏起乳突肌，自上而下捻7～8遍，然后對(duì)包塊進(jìn)行定點(diǎn)按壓，按壓攣縮的包塊增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)吸收，時(shí)長(zhǎng)5min；③使患側(cè)胸鎖乳突肌得到有效牽拉，家屬協(xié)助固定患兒肩部，操作技師左手托患兒下頜，右手托患兒枕部，牽拉胸鎖乳突肌、頸椎做被動(dòng)活動(dòng)，后慢慢使頸部旋轉(zhuǎn)，使患兒頭轉(zhuǎn)到健側(cè)、下頜轉(zhuǎn)到患側(cè)，直到極限位，保持十秒，后慢慢復(fù)位，重復(fù)3次，有助于包塊吸收和消散；④提、拿、揉，患側(cè)后頸部，因?yàn)閿伩s包塊導(dǎo)致這一側(cè)肌肉發(fā)育不良的地方，促進(jìn)局部血液循環(huán)來促進(jìn)生長(zhǎng)[7]；⑤牽拉頸后部發(fā)育不良的肌肉，來促進(jìn)局部血液循環(huán)，盡量促進(jìn)生長(zhǎng)，對(duì)小兒這一側(cè)斜頸糾正起到促進(jìn)作用。所有操作均應(yīng)在患兒可接受的范圍內(nèi)，避免損傷患兒。

（2）研究組：推拿聯(lián)合家庭康復(fù)治療。推拿同對(duì)照組。家庭康復(fù)治療具體內(nèi)容有：①將小兒平臥使其頸部向后拉伸，一手固定小兒胸廓，另一只手放于頭頸部，將小兒臉部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，枕部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，要輕柔操作，盡可能牽拉伸展縮短的胸鎖乳突肌。每天可操作數(shù)次；②用玩具、聲音、視頻動(dòng)畫等逗引寶寶注意力，使其主動(dòng)向患側(cè)后方、上方看；③在患側(cè)同寶寶講話、喂食，引導(dǎo)患兒將頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)，根據(jù)情況必要時(shí)佩戴頸部護(hù)具，讓患兒慢慢適應(yīng)正確姿勢(shì)；④睡覺時(shí)將頭擺正，旁邊用小沙袋固定；枕骨不平時(shí)多取枕骨高側(cè)臥位；⑤抱患兒時(shí)，讓其身體向患側(cè)傾斜，通過反射使患兒頭部抬起、頸部轉(zhuǎn)至健側(cè)，可操作多次；⑥側(cè)臥位，將患兒健側(cè)用枕頭墊高，使患兒面部轉(zhuǎn)至患側(cè)，保持5～10min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)2003年上海中醫(yī)藥大學(xué)出版的《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[8]對(duì)小兒斜頸的標(biāo)準(zhǔn)判斷。痊愈：頸部位置正常，能自由轉(zhuǎn)動(dòng)，頸部未見、未觸及包塊、硬結(jié)，兩側(cè)胸鎖乳突肌彈性無差別；顯效：斜頸程度明顯改善，頸部不能自由轉(zhuǎn)動(dòng)，頸部包塊、硬結(jié)顯著縮小，胸鎖乳突肌彈性稍差于健側(cè)；無效：患兒頭頸向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)及頭部?jī)A斜未見改善，腫塊體積未縮小。

（2）治療6個(gè)月，觀察兩組患兒的頸部側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度及腫塊厚度。①頸部側(cè)屈程度評(píng)定：在自然位狀態(tài)下，測(cè)量患兒耳、肩距，傾斜程度與測(cè)量值成反比；②旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度評(píng)定：在自然位狀態(tài)下，測(cè)量患兒健側(cè)頜肩距，旋轉(zhuǎn)程度與測(cè)量值呈負(fù)相關(guān)；③應(yīng)用多普勒彩超測(cè)量治療前后患側(cè)胸鎖乳突肌長(zhǎng)度及腫塊厚度。雙側(cè)測(cè)量值差距越小恢復(fù)越好，或是腫塊越小（消失）恢復(fù)越好。

（3）治療結(jié)束后，以本院自制的家屬調(diào)查問卷對(duì)干預(yù)措施、取得的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用百分制，70分以下為不滿意，70～90分為滿意，90分以上為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)計(jì)算，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)計(jì)算，以例數(shù)和百分比（%）表示，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)用療效對(duì)比

推拿聯(lián)合家庭康復(fù)治療組療效總有效率為96.23%，明顯高于單純推拿組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組頸部活動(dòng)度對(duì)比

治療前兩組頸部側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較無差異（P＞0.05）；治療后推拿聯(lián)合家庭康復(fù)治療組頸部側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度高于單純推拿組，（P＜0.05），見表2。

表2 兩組頸部活動(dòng)度對(duì)比（）

表2 兩組頸部活動(dòng)度對(duì)比（）

2.3 兩組胸鎖乳突肌情況對(duì)比

治療前兩組頸部胸鎖乳突肌比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后推拿聯(lián)合家庭康復(fù)治療組頸部胸鎖乳突肌攣縮長(zhǎng)度及腫塊厚度優(yōu)于單純推拿組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組胸鎖乳突肌情況對(duì)比（）

表3 兩組胸鎖乳突肌情況對(duì)比（）

2.4 兩組家屬滿意度比較

推拿聯(lián)合家庭康復(fù)治療組患兒家屬總滿意度比單純推拿組高（P＜0.05），見表4。

表4 家屬滿意度比較[n（%）]

3 討論

小兒肌性斜頸在兒科較為常見，近幾年發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。導(dǎo)致小兒斜頸的真正病因至今不清楚，除先天異常導(dǎo)致的畸形學(xué)說外，有研究者表明其發(fā)病機(jī)制與子宮內(nèi)外等多種因素相關(guān)，導(dǎo)致胎兒胸鎖乳突肌不均勻受到擠壓致一側(cè)有異常，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致缺血缺氧，使肌肉血供不足而引起鈣化、纖維化[9-10]。多方面原因、因素均可導(dǎo)致缺血缺氧，如胎兒頭部在宮內(nèi)長(zhǎng)期處于一種歪斜姿勢(shì)，或產(chǎn)程中肌肉血管斷裂、損傷導(dǎo)致其血供障礙，而后逐漸形成瘢痕組織或纖維條索[11-12]。隨患兒年齡增長(zhǎng)，病變組織會(huì)加重患兒頭部及面部不對(duì)稱，治療不及時(shí)對(duì)患兒造成嚴(yán)重不可逆影響。主要治療方式為患兒在醫(yī)院行推拿康復(fù)，既往忽視了家庭康復(fù)治療，因醫(yī)院治療時(shí)間短，現(xiàn)越來越多人意識(shí)到家庭輔助訓(xùn)練的重要性。

本文針對(duì)現(xiàn)階段的現(xiàn)狀對(duì)斜頸患兒進(jìn)行推拿聯(lián)合家庭康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明聯(lián)合治療的臨床療效好，聯(lián)合治療組頸部側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度高于對(duì)照組，研究組腫塊厚度低于對(duì)照組，聯(lián)合治療組得到了家屬的滿意。由此可以看出，在常規(guī)推拿基礎(chǔ)上聯(lián)合家庭康復(fù)治療能明顯改善肌性斜頸患兒的預(yù)后。岳遠(yuǎn)更等[13]研究表明手法治療越早，取得的效果愈好。現(xiàn)階段牽拉、推拿、改變姿勢(shì)、手術(shù)等治療都是治療肌性斜頸的方法。推拿安全、無痛、方便，費(fèi)用低，患兒不會(huì)恐懼，是目前治療小兒肌性斜頸首先考慮的治療方法[14-15]。但在干預(yù)的時(shí)候，卻易忽視家庭協(xié)助的作用。只有家庭和醫(yī)生相互配合、緊密協(xié)作，才能使治療效果達(dá)到最優(yōu)。陳遠(yuǎn)青等[16]的研究表明家庭護(hù)理對(duì)小兒斜頸的康復(fù)起到了不可替代的作用。有研究顯示[17]：家庭干預(yù)結(jié)合推拿治療有效率和療效優(yōu)于僅予推拿組患者。故在急性斜頸患兒治療過程中要充分調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)參與的積極性，康復(fù)治療師主動(dòng)、多次與患兒家屬溝通，向其講明其參與的重要性。明確目標(biāo)，注重實(shí)效。根據(jù)患兒需求，在每一次與患兒的互動(dòng)中能幫助患兒鍛煉，解決實(shí)際問題。換位思考，拓展思維，想盡一切辦法消除患兒顧慮、鼓勵(lì)患兒參與訓(xùn)練。建立微信群，把家長(zhǎng)與孩子互動(dòng)視頻發(fā)至群里，相互學(xué)習(xí)，相互激勵(lì)。

綜上所述，推拿聯(lián)合家庭康復(fù)治療可使小兒肌性斜頸患者的頸部側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度得到了明顯改善，使腫塊明顯縮小，得到了家屬的認(rèn)可，提高了臨床治療效果。